圍手術(shù)期血液保護(hù)

吳艷梅

[摘要] 分析圍手術(shù)期患者需要輸血原因，采取綜合措施予以糾正。如術(shù)前積極治療原發(fā)疾病，最佳麻醉狀態(tài)；術(shù)中徹底止血；開展無(wú)輸血手術(shù)；術(shù)前藥物替代輸血；自體輸血；免輸血醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)合理輸注各種血液制品；避免或減少異體輸血降低輸血風(fēng)險(xiǎn)；科學(xué)合理用血，促進(jìn)整體醫(yī)療水平的提高，同時(shí)緩解目前的血液供應(yīng)緊張，保障醫(yī)療安全。

[關(guān)鍵詞] 圍手術(shù)期；輸血；血液保護(hù)

[中圖分類號(hào)] R457 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）05-175-03

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，根據(jù)時(shí)間的不同分為：手術(shù)前期、手術(shù)中期和手術(shù)后期，術(shù)中出血、滲血是手術(shù)常見的并發(fā)癥。術(shù)前疾病引起貧血或手術(shù)操作引起失血常常導(dǎo)致缺氧、有效循環(huán)血容量下降、血液狀態(tài)改變等，臨床輸血對(duì)搶救失血疾病至關(guān)重要，及時(shí)合理、充足、有效的血液輸注既能搶救生命又利于患者恢復(fù)。圍手術(shù)期輸血特別是大量輸血后凝血功能障礙、酸中毒、低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，致使接受大量輸血后患者的死亡率較高。圍術(shù)期輸血是所有的臨床醫(yī)生，特別是麻醉醫(yī)生都會(huì)面臨的問題。

1 采取有效措施，積極治療術(shù)前合并疾病

1.1 貧血

找出貧血的原因，及時(shí)診斷、治療和預(yù)防，不輕意輸血。

1.2 凝血功能障礙

詳細(xì)詢問病史，如血小板減少癥、肝病、抗血小板聚集藥物治療等病史，及時(shí)完成出凝血相關(guān)檢查。擇期手術(shù)前停用抗凝劑和抗血小板藥物，必要時(shí)請(qǐng)血液病專家或輸血專家會(huì)診。

1.3 術(shù)中凝血功能障礙

原因較復(fù)雜，病情本身因素、肝功能異常、術(shù)中低溫、免疫抑制劑應(yīng)用、血管破裂出血等。

1.4 創(chuàng)傷性凝血病

在嚴(yán)重創(chuàng)傷的打擊下，主要表現(xiàn)為機(jī)體出現(xiàn)凝血功能障礙。近年臨床研究顯示[1]，隨著創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分的升高，創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率增加，死亡率顯著升高。

1.5 止血藥物使用不當(dāng)

臨床應(yīng)用止血藥物應(yīng)該根據(jù)出血的不同機(jī)理，合理有效使用。

2 輸入正確的血液成分

成人患者，術(shù)中失血在1000～1200 mL，應(yīng)避免先輸注紅細(xì)胞，可使用晶體液、膠體液；健康成人患者，則可耐受急性等容性血液稀釋至血紅蛋白濃度為50 g/L[2]。一旦確定患者的出血被控制，就應(yīng)該限制其血液制品的輸注[3]。

2.1 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血

紅細(xì)胞：提高血液攜氧能力。（1）Hb>100 g/L，可以不輸。（2）Hb<70 g/L，應(yīng)考慮輸。（3）Hb 70～100 g/L，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增加以及年齡等因素決定輸注品種和數(shù)量。

血小板（PLT）：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。（1）PLT>100×109/L，可以不輸。（2）PLT<50×109/L，應(yīng)考慮輸。（3）PLT 50～100×109/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。（4）如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。

2.2 內(nèi)科輸血

紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血伴缺氧癥狀。Hb<60 g/L或HCT<0.2可考慮輸注。血小板（PLT）：（1）PLT>50×109/L，一般不需輸注。（2）PLT 10～50×109/L，根據(jù)臨床出血情況決定，可以考慮輸注。（3）PLT<5×109/L，應(yīng)立即輸血小板防止出血。預(yù)防性輸注不可濫用，以防產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無(wú)效。

2.3 新鮮冰凍血漿（FFP）

FFP包含全部凝血因子。適用于維生素K缺乏、嚴(yán)重肝功能不全（不能合成除FⅧ外的大多數(shù)的凝血因子）、DIC時(shí)消耗了大量凝血因子等。新鮮冰凍血漿的輸注劑量取決于適應(yīng)證和每個(gè)受血者具體情況。通常首次劑量為10～15 mL/kg體重，維持劑量為5～10 mL/kg體重，大多數(shù)受血者凝血因子被提高到正常水平的25%以上，就能夠止血。濃縮血小板對(duì)血小板計(jì)數(shù)雖較低而無(wú)嚴(yán)重出血的患者，圍手術(shù)期一般不主張輸注血小板，血小板數(shù)與出血之間尚無(wú)公認(rèn)的臨界值。預(yù)防性輸注血小板的閾值值定為20×109/L或10×109/L[4]。

2.4 冷沉淀主要成分

因子Ⅷ（Ⅷ）、纖維蛋白原（Fg）、血管性血友病因子（vWF）、纖維粘連蛋白（Fn）和因子XⅢ（XⅢ）等。作用是補(bǔ)充凝血因子Ⅷ、vWF、Fg、因子XⅢ等。適用于：先天性或獲得性纖維蛋白缺乏癥，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、白血病和肝功能衰竭等所致纖維蛋白原缺乏；先天性或獲得性凝血因子Ⅷ缺乏癥；血管性血友病（vWF），兒童及成年人甲型血友?。恍g(shù)后輸注纖維粘連蛋白（Fn）可使傷口愈合快且很嚴(yán)整；用冷沉淀，F(xiàn)FP和血小板配合輸注，可提高循環(huán)中Fg、FⅧ等凝血因子含量，糾正凝血功能異常。臨床輸血工作者應(yīng)該重視對(duì)患者出血的檢測(cè)，利用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的結(jié)果，準(zhǔn)確選擇血液制劑的種類[5]。急性大出血的患者輸用冷沉淀聯(lián)合血小板后凝血指標(biāo)顯著改善。DIC患者實(shí)施其他搶救措施時(shí)，輸注冷沉淀可有效阻止DIC的發(fā)展進(jìn)程，重建凝血機(jī)制，提高搶救成功率[6]。

3 血液保護(hù)

3.1 血液保護(hù)藥物的應(yīng)用

主要有：術(shù)前使用紅細(xì)胞生成素或維生素K；預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥（6-氨基己酸、抑肽酶）；應(yīng)用重組因子Ⅶ激活物對(duì)大型手術(shù)的困難止血具有顯著療效。

3.2 藥物替代輸血

3.2.1 紅細(xì)胞的藥物替代輸血 人工氧載體無(wú)細(xì)胞血紅蛋白溶液和全氟碳乳劑，但目前臨床還沒有普遍應(yīng)用

3.2.2 白細(xì)胞的藥物替代輸血 粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）和粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF），主要用于治療各種原因引起的粒細(xì)胞減少癥。

3.2.3 血小板的藥物替代輸血 重組人血小板生成素（rHuTPO）主要用于實(shí)體瘤放療或化療引起的血小板減少有一定療

3.2.4 血漿代用品（人工膠體液）的應(yīng)用 在急性失血、血容量不足時(shí)，合理應(yīng)用血漿代用品，減少不必要的輸血。

3.3 減少失血的麻醉技術(shù)和手術(shù)

3.3.1 麻醉技術(shù) 適宜的麻醉深度可防止交感神經(jīng)興奮過度，引起的高血壓發(fā)作和心動(dòng)過速，減少出血。

3.3.2 手術(shù) 外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)細(xì)心操作，是減少手術(shù)出血的最關(guān)鍵因素。先進(jìn)的外科設(shè)備的引入（如腹腔鏡、超聲刀、電切刀、氬氦刀等）和先進(jìn)技術(shù)的開展（如微創(chuàng)手術(shù)），使得手術(shù)過程中的出血明顯減少。

3.4 抗纖溶藥物

如6-氨基己酸和氨甲環(huán)酸，可抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)，加強(qiáng)血凝塊的穩(wěn)定性，減少體外循環(huán)術(shù)后的出血和輸血量。

3.5 術(shù)中控制性低血壓

在全身麻醉下手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)，人為地將平均動(dòng)脈壓降低至65 mm Hg左右。手術(shù)視野出血減少，避免輸血或使輸血量降低。適宜血供豐富的區(qū)域手術(shù)，血管手術(shù)，創(chuàng)面大且出血難以控制的手術(shù)等

3.6 減少醫(yī)源性失血

避免頻繁采血，要盡量減少不必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。

3.7 自體輸血

由于血液資源的緊張和對(duì)異體輸血風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的提高，人們一直在不斷探索血液保護(hù)新技術(shù)[7]。自體輸血可以避免或減少異體輸血。它對(duì)稀有血型患者或是短期內(nèi)一時(shí)無(wú)法獲得同型血的患者也是唯一血源[8]。自體輸血有3種方式：儲(chǔ)存式自體輸血、稀釋式自體輸血和回收式自體輸血。目前自體輸血已有拓展，如自體纖維蛋白膠、自體血小板膠和自體富含血小板血漿、自體富含血小板生長(zhǎng)因子等，已在發(fā)達(dá)國(guó)家臨床上應(yīng)用。

3.7.1 術(shù)前自體血儲(chǔ)備 具有良好地發(fā)展前景，隨著操作技術(shù)的規(guī)范，基層醫(yī)院也可開展。

3.7.2 急性等容血液稀釋 在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自身血液，保存?zhèn)溆?，同時(shí)輸入膠體液或等滲晶體液補(bǔ)充血容量，使血液適度稀釋，Hct降低，手術(shù)出血時(shí)血液的有形成分丟失減少。

3.7.3 血液回收 用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回輸給患者。

4 免輸血醫(yī)學(xué)

免輸血醫(yī)學(xué)是新醫(yī)學(xué)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)，其的目的是減少失血，并用最好、最合適的方法替代異體輸血[9]。目前世界上的許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已把免輸血醫(yī)學(xué)列入臨床開展的范疇，并對(duì)其今后的發(fā)展充滿信心。但是其安全性還需要大量的臨床驗(yàn)證，免輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，應(yīng)與輸血醫(yī)學(xué)緊密相連，從而實(shí)現(xiàn)血液資源的合理配置。為普遍存在的血荒起到緩解作用[10-11]。

5 小結(jié)

血液保護(hù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，對(duì)于圍手術(shù)期患者盡可能采取，綜合措施進(jìn)行血液保護(hù)，減少圍術(shù)期患者的用血量，科學(xué)合理用血，有效節(jié)約用血，避免或減少異體輸血降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)緩解目前的血液供應(yīng)緊張具有重要的意義[12-14]。

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（收稿日期：2012-12-14）