顱咽管瘤圍手術(shù)期的觀察與護理

柴玉珍 柴玉青

[摘要] 目的 探討顱咽管瘤患者圍手術(shù)期的觀察與護理。 方法 對本組23例顱咽管瘤患者進行充分的術(shù)前準備和完善術(shù)后護理，特別是針對術(shù)后較易出現(xiàn)的并發(fā)癥采取行之有效的護理措施，確?；颊咴缛湛祻?fù)。 結(jié)果 本組23例患者術(shù)后并發(fā)腦出血1例、尿崩7例，垂體功能低下6例、電解質(zhì)紊亂12例，體溫失調(diào)6例。經(jīng)過處理，電解質(zhì)紊亂和體溫失調(diào)完全糾正，5例尿崩癥痊愈，2例緩解，1例出血患者經(jīng)積極開顱手術(shù)止血后痊愈，6例垂體功能低下者經(jīng)激素替代治療后癥狀減輕或消失。2例發(fā)生癲癇，經(jīng)用抗癲癇治療后好轉(zhuǎn)。 結(jié)論 此腫瘤全切術(shù)的難度較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，因此及早采取有效的預(yù)防和護理治療措施是提高手術(shù)成功率，促進患者早日康復(fù)的重要保障。

[關(guān)鍵詞] 顱咽管瘤；圍手術(shù)期；觀察；護理

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-149-03

顱咽管瘤是較常見的顱內(nèi)先天性良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的5%。多見于兒童及青少年，男性多于女性[1]。腫瘤大多位于鞍區(qū)，其生長對毗鄰的垂體、垂體柄和下丘腦造成壓迫，引起這些功能障礙，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、視力減退、視野缺損、口渴、多飲、多尿，水電解質(zhì)紊亂、厭食、體質(zhì)孱弱、皮膚干白少汗、精神淡漠、兒童還表現(xiàn)為生長延遲、身材矮小、肥胖、第二性征發(fā)育遲緩。成年男性有性功能障礙，女性有月經(jīng)不調(diào)。部分患者出現(xiàn)癲癇及嗅覺障礙[2]。晚期可有顱內(nèi)壓增高。治療以手術(shù)為主。此腫瘤全切術(shù)的難度較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，因此針對術(shù)后較易出現(xiàn)的并發(fā)癥及早采取行之有效的護理措施是治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)結(jié)合神經(jīng)外科近2年來施行顱咽管瘤切除術(shù)取得的良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者23例，其中男14例，女9例。年齡10～41歲，平均（31.3±2.3）歲。顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、惡心嘔吐、耳鳴、眩暈17例；神經(jīng)內(nèi)分潑代謝紊亂癥狀：肥胖、嗜睡、精神淡漠、生長發(fā)育遲緩13例，性功能障礙2例，體溫失調(diào)及尿崩各2例；視神經(jīng)受壓癥狀：視力減退、視野缺損19例；鄰近受壓癥狀：癲癇及嗅覺障礙各2例。

1.2 術(shù)前準備

1.2.1 心理護理 顱咽管瘤多發(fā)于兒童及青少年，確診會給患者和家屬帶來極大的震撼和恐懼。另外，開顱術(shù)具有一定的危險性，患者往往害怕、感到不安和煩躁，影響睡眠和休息，甚至拒絕手術(shù)治療。如果這些情緒過于強烈，不僅會給患者造成痛苦，還會干擾手術(shù)與麻醉等醫(yī)療活動的順利進行，消極地影響患者的身心健康與治療效果。為此給予患者及家屬心理支持，鼓勵患者或家屬講出心里的焦慮、恐懼及各種疑問，耐心解答，解除顧慮，并介紹成功病例，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好積極心態(tài)配合手術(shù)，保證手術(shù)的順利進行。

1.2.2 視力視野的測試 顱咽管瘤因壓迫視神經(jīng)、視交叉及視束，使70%～80%的患者表現(xiàn)為視力減退、視野缺損[3]。通過粗略測試，大體了解患者的視力、視野情況，具體方法：讓患者平視前方，用手指在上、下、左、右4個方位等距離移動，了解視野情況。在前方的不同距離用手指數(shù)測試視力，記錄后與術(shù)后視力、視野進行對比。

1.2.3 下丘腦功能障礙的觀察 顱咽管瘤壓迫下丘腦引起下丘腦功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)為尿崩癥、煩渴多飲或口渴感喪失、發(fā)熱或畏寒、肥胖、嗜睡等癥狀，觀察以尿崩癥為主，準確記錄24 h總尿量，作為術(shù)后觀察尿崩癥的參考依據(jù)。

1.2.4 注意安全，防止意外 患者多有頭痛頭暈、視力減退或視野缺損，應(yīng)加強生活護理，防止跌倒及撞傷，保證患者住院期間的安全。

1.2.5 完善術(shù)前檢查 術(shù)前檢查除做好常規(guī)檢查，如心電圖、胸透、生化、凝血四項、血常規(guī)檢查等外，還應(yīng)做好內(nèi)分泌學(xué)檢查，包括促腎上腺皮質(zhì)激素、催乳素、生長激素、及血糖等的測定。并做好視力、視野、眼底等檢查。

1.2.6 充分術(shù)前準備 術(shù)前1 d洗澡、剃頭、配血、抗生素及普魯卡因皮試，并做好記錄。通知患者術(shù)前12 h禁食，6～8 h禁水。對激素水平低下者給予激素治療。術(shù)前晚應(yīng)保證充足睡眠，如有心理緊張難以入睡者，可依據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并予以心理疏導(dǎo)。術(shù)晨取下貴重物品、假牙及隱形眼睛交患者家屬保管，更換手術(shù)衣，給予留置導(dǎo)尿，術(shù)前30 min根據(jù)醫(yī)囑給予術(shù)前基礎(chǔ)麻醉藥物，通常為苯巴比妥鈉和阿托品，目的在于緩解患者的緊張情緒并減少唾液腺分泌，防止支氣管痙攣等因麻醉引起的副交感神經(jīng)過度興奮。女患者觀察是否有月經(jīng)來潮，有月經(jīng)來潮者及時匯報醫(yī)生，準備好CT、RMI片及病歷等，協(xié)助手術(shù)室護士護送患者入手術(shù)室。

1.3 術(shù)后護理

1.3.1 保持呼吸道通暢 患者均在全麻下行開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)畢送回科室ICU病房，搬動過程中動作要輕、穩(wěn)，穩(wěn)住患者頭部，防止頭頸過度扭屈或震動，妥善安放好各種管道，清醒前給予全麻術(shù)后常規(guī)護理，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止口腔呼吸道分泌物及嘔吐物誤吸發(fā)生肺部感染?；颊呷榍逍眩獕浩椒€(wěn)，抬高頭部15°～30°斜坡臥位，以利頭面部靜脈血液回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓[4]。吸氧，心電監(jiān)護，嚴密觀察病情變化。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物不盡可以預(yù)防肺部感染，還能減輕腦缺氧和腦水腫，在護理全過程中必須充分重視。有舌根后墜者托起下頜或安放口咽通氣道。痰液黏稠不易咳出者給予霧化吸入。

1.3.2 做好引流管護理 術(shù)后10例患者行腦室引流，13例患者行手術(shù)野創(chuàng)面引流和腦室引流，按手術(shù)野創(chuàng)面引流和腦室引流常規(guī)護理。（1）手術(shù)野創(chuàng)面引流的引流袋放置高度因與頭位在同一水平或低于頭顱位置，利于殘留積血不斷流出，防止返流，48 h拔除手術(shù)野創(chuàng)面引流管；（2）腦室引流，一般引流管最高到測腦室額角的距離為10～15 cm，以維持正常腦脊液的壓力；（3）妥善固定引流管和引流袋，防止患者變換體位時壓迫引流管或牽拉而脫出；（4）保持引流管通暢，如發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安等顱內(nèi)壓增高的癥狀時，應(yīng)及時檢查管腔有無阻塞或脫落。如有血凝塊阻塞可用尿激酶2.5萬U加生理鹽水5 mL留管2～4 h后放開引流；（5）觀察引流液的量、顏色及性狀，準確記錄24 h引流總量，并注意引流液量和質(zhì)的逐日變化，以了解病情發(fā)展的趨勢。如引流管內(nèi)有新鮮血引出，應(yīng)考慮有無再出血，及時報告醫(yī)生；（6）搬運時應(yīng)夾閉引流管，避免引流袋內(nèi)引流液倒流入顱內(nèi)；（7）每日在無菌操作下更換引流袋和手術(shù)部位敷料，引流管遠端接引流袋時先消毒引流管口再接。保持引流口處紗布的清潔干燥，減少污染，注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、破損，引流液是否外漏或滲出。腦室引流管3～5 d拔除。

1.3.3 密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化 術(shù)后顱內(nèi)出腫、電解質(zhì)紊亂、體內(nèi)激素水平低下是顱咽管瘤術(shù)后意識改變的主要原因。顱內(nèi)出血是腦手術(shù)后最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24～48 h內(nèi)?；颊咄幸庾R，瞳孔及生命體征的改變。表現(xiàn)為全麻清醒后又逐漸嗜睡、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷；瞳孔不對稱，對光反應(yīng)遲鈍或消失；血壓升高，脈壓增大，脈搏慢而有力，呼吸深而慢。術(shù)后出血的主要原因是術(shù)中止血不徹底或電凝止血痂脫落，其他，如患者呼吸道不暢、CO2蓄積、躁動不安、用力掙扎等引起顱內(nèi)壓驟然增高。故術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者病情變化，24 h心電監(jiān)護，并準確記錄，避免增加顱內(nèi)壓的因素；一旦發(fā)現(xiàn)患者有顱內(nèi)出血征象，應(yīng)及時報告醫(yī)生行CT檢查，并做好再次手術(shù)止血的準備。同時立即抽取血生化標本，送檢驗科化驗，及時取回化驗報告。掌握檢驗結(jié)果的正常值，發(fā)現(xiàn)異常及時配合醫(yī)生進行處理。若血生化正?？赡苁羌に匮a充不足或激素減量過快，造成激素水平低下?？傊?，當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙時，護士應(yīng)根據(jù)多方面的原因來評估，并及時報告醫(yī)生，積極配合搶救。

1.3.4 建立通暢的靜脈通道 及時輸入脫水、止血、抗炎、激素類等藥物，加強巡視，防止甘露醇輸入皮下引起皮膚組織壞死，必要時行鎖骨下靜脈穿刺置管并監(jiān)測中心靜脈壓。

1.3.5 注意尿崩癥的發(fā)生 顱咽管瘤術(shù)后尿崩癥為最常見的并發(fā)癥之一。由于手術(shù)累及下丘腦和垂體柄，使抗利尿激素分泌減少，導(dǎo)致腎水分重吸收減少，尿液不能濃縮，尿量異常增多，尿相對密度降低。多在術(shù)后幾小時內(nèi)發(fā)生，持續(xù)數(shù)天，個別持續(xù)數(shù)月以上。一般認為尿量大于200 mL/h或大于5000 mL/24 h，相對密度在1.005以下，尿滲透壓小于200 mmol/L，尿色變淡，患者出現(xiàn)多尿、口渴狂飲。提示有尿崩癥的出現(xiàn)，因此術(shù)后應(yīng)準確記錄24 h出入量以及每小時尿量，尤其術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)密切觀察尿液的色、量、比重，并注意患者有無口渴、多飲、多尿現(xiàn)象，以便及時通知醫(yī)生根據(jù)尿量的多少調(diào)整液體的入量，鼓勵患者多飲水，必要時根據(jù)尿量的多少給予不同的藥物治療，如雙氫克尿噻、氨苯蝶啶片、垂體后葉素、彌凝等藥物，以控制尿量、根據(jù)尿量及時調(diào)整藥物用量，直到尿量恢復(fù)正常，同時要觀察藥物的副作用如有無尿量突然減少而發(fā)生水中毒及血壓升高等[5]。

1.3.6 維持水電解質(zhì)平衡 術(shù)后由于抗利尿激素分泌不足多數(shù)患者出現(xiàn)尿崩，引起嚴重水電解質(zhì)紊亂，對患者的健康造成極大影響。因此術(shù)后密切觀察病情，準確記錄24 h出入液量，同時還要準確記錄24 h及每小時尿量，測量尿比重，定時監(jiān)測血清鈉、鉀、氯。根據(jù)尿量的增加和血清電解質(zhì)含量調(diào)整輸液的種類和輸液的數(shù)量，使水電解質(zhì)紊亂得到及時糾正。

1.3.7 垂體功能低下觀察與護理 顱咽管瘤切除術(shù)后對垂體不同程度的侵擾，從而引起垂體功能低下?；颊咧饕憩F(xiàn)為疲乏、畏寒、體力虛弱、食欲不振、精神抑郁、表情淡漠、行動遲緩。男性患者還表現(xiàn)為性功能減退、陽痿、胡須減少等；女性還表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、不育等。根據(jù)垂體激素的水平，常需要激素替代治療，囑咐患者堅持按時按量服藥，觀察療效及不良反應(yīng)，保證患者有足夠的休息和睡眠時間，提供高熱量、高維生素、高蛋白及高纖維素飲食，預(yù)防便秘。三餐定時，避免低血糖發(fā)生，同時注意保暖[6]。

1.3.8 體溫失調(diào) 因手術(shù)侵犯下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使6例出現(xiàn)不同程度的高熱，1例體溫不升，對高熱者，術(shù)后給予亞冬眠降溫治療，持續(xù)肛溫監(jiān)測，使體溫控制在38.5℃以下[7]。對1例體溫不升者采取保暖措施后體溫恢復(fù)正常。

1.3.9 預(yù)防泌尿系感染 本病常因觀察1 h尿量而留置尿管，留置尿管是引起泌尿系感染的主要原因，因此要做好留置尿管的護理，留置尿管過程中，加強會陰部的護理，每日更換引流袋，用碘伏擦洗尿道口1～2次。停留置導(dǎo)尿時，應(yīng)先加閉尿管，訓(xùn)練膀胱貯尿功能，患者自述有尿意，放尿后，拔出尿管，囑患者多飲水。

1.3.10 癲癇發(fā)作 多發(fā)生在術(shù)后2～4 d腦水腫高峰期，系因術(shù)后腦組織缺氧及皮質(zhì)運動區(qū)激惹所致。當(dāng)腦水腫消退、腦循環(huán)改善后，癲癇?？勺杂?。術(shù)前術(shù)后常規(guī)給予抗癲癇藥物以預(yù)防。癲癇發(fā)作時，應(yīng)及時給予抗癲癇藥物控制，防治舌咬傷，注意休息，避免情緒激動，吸氧，保持呼吸道通暢，防止腦組織缺氧。保護患者，避免意外受傷，并做好詳細記錄。該組患者中有2例發(fā)生癲癇，經(jīng)用魯米那鈉治療后好轉(zhuǎn)。

1.3.11 消化道出血 因丘腦下部受損及激素的應(yīng)用常引起應(yīng)激性胃黏膜糜爛、潰瘍致上消化道出血?；颊邍I吐大量血性或咖啡色胃內(nèi)容物，并伴有呃逆、腹脹及黑便等癥狀，出血量多時可發(fā)生休克，術(shù)后應(yīng)用甲氰咪呱等藥物預(yù)防。一旦發(fā)現(xiàn)胃出血，應(yīng)立即停用激素類藥物，放置胃管，抽凈胃內(nèi)容后用冰鹽水洗胃，同時胃內(nèi)注入1000 IU凝血酶，1/4 h，夾閉胃管30 min，待藥液充分吸收后持續(xù)胃腸減壓，并應(yīng)用洛賽克、甲氰咪胍等，使出血得到及時控制。嚴密觀察血壓、脈搏、大便及胃液顏色。

1.3.12 視力、視野障礙 術(shù)后一定要觀察患者的視力、視野情況，一般腫瘤切除術(shù)后對視神經(jīng)的壓迫解除，視力會逐漸恢復(fù)，但少數(shù)患者會出現(xiàn)視力下降，常為血管痙攣、視神經(jīng)直接損傷、瘤腔出血等所致。如果患者突然視力下降、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安、意識不清時，考慮是否顱內(nèi)出血，及時告知醫(yī)生、做出處理。

2 結(jié)果

經(jīng)過精心的護理后，本組23例患者術(shù)后并發(fā)腦出血1例、尿崩7例，垂體功能低下6例、電解質(zhì)紊亂12例，體溫失調(diào)6例。經(jīng)過處理，電解質(zhì)紊亂和體溫失調(diào)完全糾正，5例尿崩癥痊愈，2例緩解，1例出血患者經(jīng)積極開顱手術(shù)止血后痊愈，6例垂體功能低下者經(jīng)激素替代治療后癥狀減輕或消失。2例發(fā)生癲癇，經(jīng)用抗癲癇治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

通過對顱咽管瘤圍手術(shù)期的觀察與護理使我深深的體會到，對于此類患者除應(yīng)及時開顱手術(shù)切除腫瘤外，其術(shù)后護理起著不可忽視的重要作用，術(shù)后加強基礎(chǔ)護理，密切觀察病情變化，積極預(yù)防治療各種并發(fā)癥是手術(shù)取得成功的基礎(chǔ)和保證，才能有效地降低死亡率，提高治愈率，縮短療程，減少、減輕后遺癥，是提高患者生活質(zhì)量重要保障。

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（收稿日期：2013-01-17）