單純型急性硬膜下血腫的影像學(xué)表現(xiàn)及治療

孔成 黃禮明 吳旭 盧剛

[摘要]目的 分析單純型急性硬膜下血腫的影像學(xué)特征及其相應(yīng)的手術(shù)療效。 方法 回顧性分析2010年1月～2011年12月收治的23例單純型急性硬膜下血腫的臨床和影像學(xué)資料。 結(jié)果 患者入院時GCS評分5～12分。急診頭顱CT掃描檢查9例為硬膜下新月形高密占位影，混雜高低密度影12例，間隔狀或高低分層密度影2例；中線結(jié)構(gòu)偏移0.5～2.0 cm，血腫量平均55 mL。均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除減壓手術(shù)治療，術(shù)中證實急性硬膜下出血源于單純皮層動脈破裂2例，橋靜脈和側(cè)裂靜脈損傷9例，上矢狀竇損傷6例，巖上竇損傷3例，橫竇損傷2例，橫竇及乙狀竇交界處損傷1例。出院按GOS評分，死亡1例，重殘6例，中殘11例，恢復(fù)良好5例。 結(jié)論 根據(jù)患者的影像學(xué)表現(xiàn)、意識狀況和病情進(jìn)展準(zhǔn)確把握手術(shù)時機是決定單純型急性硬膜下血腫預(yù)后的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 急性硬膜下血腫；單純型；手術(shù)療效；影像學(xué)表現(xiàn)

[中圖分類號] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-128-03

急性硬膜下血腫通常根據(jù)是否伴有腦挫裂傷分為復(fù)合型和單純型血腫。復(fù)合型急性硬膜下血腫的出血原因主要為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由于外傷性腦內(nèi)血腫發(fā)展突破大腦皮層流至硬腦膜下腔所致。單純型急性硬膜下血腫臨床上較少見，大多為橋靜脈和靜脈竇損傷所致，除顱腦外傷外，動靜脈畸形、凝血功能障礙、大腦鐮旁腦膜瘤、外側(cè)裂附近的皮質(zhì)動脈和動脈瘤破裂也可形成所謂的自發(fā)性單純性急性硬膜下血腫[1-4]。這類血腫一般不伴有腦挫裂傷，或僅有局灶性輕度腦挫裂傷，出血形成的血腫范圍較廣。盡管此類血腫因無腦挫裂傷而手術(shù)清除血腫的效果相對較好，但由于出血量較大且血腫主要覆蓋在大腦半球表面難以直接探及其出血的來源，因此手術(shù)處理的難度相對較大。本研究對2010年1月～2011年12月收治的23例單純

型急性硬膜下血腫的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行了回顧性分析，重點探討單純型急性硬膜下血腫的影像學(xué)特征及其相應(yīng)的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例患者中男21例，女2例；年齡29～64歲，中位年齡51歲。其中，車禍外傷12例，高處墜落傷4例，頭部碰擊或擊打損傷3例，摔倒或跌倒損傷3例，不明原因1例。入院時患者的GCS評分為5～12分，其中GCS 5～8分17例，GCS 9～12分6例。

1.2 影像學(xué)檢查

患者均行系列頭顱CT掃描檢查明確血腫的部位、出血量的變化、腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)受壓移位程度以及血腫密度的CT值。23例患者中，17例系由外院急診轉(zhuǎn)送，其中6例外傷后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查示顱底骨折伴薄層急性硬膜下血腫或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。23例患者入院后經(jīng)系列CT掃描檢查明確血腫量37～116 mL，均有明顯的側(cè)腦室受壓移位，中線結(jié)構(gòu)受壓移位0.5～2 cm，硬膜下血腫呈新月型，多位于額顳頂或顳頂枕部，其中血腫呈均勻高密度影9例，混雜高低密度影12例，間隔狀或高低分層密度影2例（圖1）。

1.3 治療

根據(jù)血腫的體表投影定位分別采用擴大翼點或額顳頂枕馬蹄形頭皮切口行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除去骨瓣減壓手術(shù)。根據(jù)患者外傷后意識狀況和GCS評分以及系列頭顱CT掃描檢查血腫形成的進(jìn)展情況，急診開顱手術(shù)17例，適當(dāng)延遲開顱手術(shù)6例。術(shù)后常規(guī)止血、甘露醇等脫水降顱壓等治療，系列頭顱CT掃描復(fù)查評估手術(shù)療效和繼發(fā)性顱腦損害情況，根據(jù)患者既往病史和意識狀況必要時盡早予以氣管切開，保持呼吸道通暢，預(yù)防和控制相應(yīng)的肺部并發(fā)癥；患者生命體征穩(wěn)定后盡早予以神經(jīng)營養(yǎng)治療和高壓氧輔助治療及功能康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

開顱手術(shù)證實，23例單純型急性硬膜下血腫中出血源于單純皮層動脈破裂2例，橋靜脈和側(cè)裂靜脈損傷9例，上矢狀竇損傷6例，巖上竇損傷3例，橫竇損傷2例，橫竇及乙狀竇交界處損傷1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮層動脈破裂和橋靜脈損傷通常即予以雙極電凝止血，靜脈竇和側(cè)裂靜脈損傷大多采用止血紗布、凝血酶制劑和生物蛋白膠包裹壓迫和填塞等方法止血。術(shù)后系列頭顱CT掃描復(fù)查顯示23例患者的血腫基本清除（圖2）。患者出院按GOS評分，其中死亡1例，重殘6例，中殘11例，恢復(fù)良好5例。

3 討論

急性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害，約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%，大多為復(fù)合型，其臨床表現(xiàn)酷似腦挫裂傷，出血大多來源于腦挫裂傷破裂的皮質(zhì)動靜脈，所不同的是復(fù)合型急性硬膜下血腫患者顱內(nèi)壓的增高呈持續(xù)進(jìn)行性，超過了一般顱腦損傷腦水腫的程度和速度，因此病情發(fā)展急重，死亡率可高達(dá)20%～50%。單純型急性硬膜下血腫較少見，多為橋靜脈或靜脈竇損傷所致，一般不伴有腦挫裂傷，即便出血量較大，但由于出血較為緩慢，且顱腦原發(fā)性損傷較輕，預(yù)后相對較好[5]。但也有學(xué)者認(rèn)為，單純型急性硬膜下血腫盡管無原發(fā)性腦損傷或原發(fā)性腦損傷不重，進(jìn)入硬膜下腔的血液因缺乏腦血管或腦實質(zhì)損傷后釋放的凝血物質(zhì)啟動凝血系統(tǒng)，加上腦脊液本身的纖溶作用，使得橋靜脈或靜脈竇損傷所致的出血量持續(xù)加大，及至最終形成形成硬膜下血腫時，其范圍甚至可累及整個大腦半球表面，腦實質(zhì)及腦干實際受壓的嚴(yán)重程度可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過復(fù)合型急性硬膜下血腫，死亡率甚至可達(dá)67%，預(yù)后不良[3]。

一般認(rèn)為，急性硬膜下血腫患者的預(yù)后取決于患者的意識障礙、顱內(nèi)高壓、腦干受壓以及繼發(fā)性顱腦損傷的嚴(yán)重程度等眾多方面的因素。唐瑞文等的研究發(fā)現(xiàn)，橋靜脈破裂出血所致的急性硬膜下血腫患者的預(yù)后與術(shù)前的意識狀況并

無直接的關(guān)系，術(shù)前GCS評分同樣是5～8分，部分患者術(shù)后康復(fù)迅速，預(yù)后良好，而另一部分患者則長期昏迷，甚至死亡，其主要原因是手術(shù)的時間不同[6]。由于橋靜脈破裂出血所致的急性硬膜下血腫原發(fā)性腦損傷多數(shù)并不嚴(yán)重，及時手術(shù)清除血腫對腦實質(zhì)和腦干的壓迫，盡可能縮短腦疝的時間則預(yù)后較滿意，一旦腦疝持續(xù)時間較長，導(dǎo)致嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損傷，則預(yù)后不良[4，6]。齊一龍等[3]的研究也證實，盡管靜脈竇損傷所致的急性硬膜下血腫病情重、進(jìn)展快，但由于其原發(fā)性腦損傷相對較輕，因此，只要處理得當(dāng)，多數(shù)患者仍能獲得滿意的生存質(zhì)量。施陽等[7]應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法對137例急性硬膜下血腫患者的臨床指標(biāo)和預(yù)后資料進(jìn)行了分析研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在患者的一般資料、癥狀體征、并發(fā)癥、實驗室和影像學(xué)檢查等將近20項臨床指標(biāo)中，患者入院時GCS昏迷指數(shù)和瞳孔大小、對光反應(yīng)是評估患者預(yù)后的重要因素。本組23例患者中，根據(jù)患者外傷后意識狀況和GCS評分以及系列頭顱CT掃描檢查血腫形成的進(jìn)展情況，急診開顱手術(shù)17例，適當(dāng)延遲開顱手術(shù)6例，患者死亡僅為4.3%，21.7%的患者恢復(fù)良好。因此，我們認(rèn)為，除顱腦創(chuàng)傷本身的因素外，把握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機也是決定單純型急性硬膜下血腫患者預(yù)后的一個極為重要的因素[8]。

急性硬膜下血腫的影像學(xué)診斷一般并不困難。復(fù)合型急性硬膜下血腫常見的頭顱CT掃描檢查多呈硬膜下長條狀或新月狀高密度影，累及的范圍一般不超過二個腦葉，相比之下，單純型急性硬膜下血腫的累及范圍則較廣，根據(jù)出血部位的不同，甚至可同時波及整個大腦半球的表面，尤其是上矢狀竇和橫竇等處靜脈竇的出血，血腫邊緣可一直延伸至大腦鐮中線及天幕等處。由于頭顱CT檢查一般僅行軸位掃描，通常不能顯示頂部中線旁以及天幕附近的血腫，因此也有學(xué)者提出，在病情允許的情況下，必要時應(yīng)行頭顱CT掃描圖像的三維重建[3]。此外，單純型急性硬膜下血腫較少伴有腦挫裂傷且以橋靜脈或靜脈竇損傷多見，進(jìn)入硬膜下腔的血液因缺乏腦血管或腦實質(zhì)損傷后釋放的凝血物質(zhì)，血腫的形成過程相對較為緩慢，再加上腦葉及其表面溝回形態(tài)的不平整，使得硬膜下血腫在形成和延伸過程中出現(xiàn)同一部位或不同部位血凝塊和不凝血同時存在的現(xiàn)象，在頭顱CT掃描圖像上即表現(xiàn)為混雜高低密度影、高低密度影分層或呈間隔狀[9-10]。本組23例患者中，約50%的病例出現(xiàn)這類特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。

綜上所述，根據(jù)患者的影像學(xué)表現(xiàn)、意識狀況和病情進(jìn)展準(zhǔn)確把握手術(shù)時機是決定單純型急性硬膜下血腫預(yù)后的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 林俊杰，劉澤洪，孫建中，等. Labbe's靜脈受損相關(guān)的急性硬膜下血腫的處理[J].浙江創(chuàng)傷外科，2008，13（5）： 449-450.

[2] 熊海洋，殷俊杰，喬俊，等.單純皮質(zhì)動脈破裂導(dǎo)致急性硬膜下血腫15例分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（7）：88-89.

[3] 齊一龍，白詠，王禮俊，等.靜脈竇損傷致急性硬膜下血腫臨床特點[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（12）：113-114.

[4] 樸松鶴，齊字，孫志博.無腦挫裂傷的急性硬膜下血腫臨床治療[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2010，33（2）：88.

[5] 吳在得，吳肇漢，鄭樹，等.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：249.

[6] 唐瑞文，牟曉洋.橋靜脈破裂出血致急性硬膜下血腫7例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，5（25）：737.

[7] 施陽，陳浩.急性硬膜下血腫預(yù)后的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，9（35）：56-57.

[8] 白海昕，翟秀偉，邢立舉，等.損傷控制理論治療急性硬膜下血腫伴腦疝的臨床研究[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（2）： 39-40.

[9] Hohenstein A，Ether R，Schilling L，et al.Increased mRNA expression of VEGF within the hematoma and imbalance of angiopoietin-1 and-2 mRNA within the neomembranes of chronic subdural Hematoma[J].J Neurotrauma，2005，22（5）：518-528.

[10] 陶志強.慢性硬膜下血腫的病因和發(fā)病機制[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8（2）：190-192.

（收稿日期：2013-01-21）