地佐辛—芬太尼在靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用

雍衛(wèi)民

[摘要] 目的 探討地佐辛-芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果和安全性。 方法 江陰市青陽醫(yī)院90例術(shù)后要求鎮(zhèn)痛者，ASA分級I～Ⅱ級。隨機(jī)均分成A組地佐辛0.8 mg/kg，B組芬太尼0.016 mg/kg，C組地佐辛0.4 mg/kg+芬太尼0.008 mg/kg 3組，每組30例。3組均于手術(shù)結(jié)束前15min 給首次量A組地佐辛0.1 mg/kg；B組芬太尼0.001 mg/kg；C組地佐辛0.05 mg/kg+芬太尼0.0005 mg/kg靜脈注入，手術(shù)結(jié)束再接止痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。背景劑量2 mL/h，自控給藥量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，而后按雙盲原則觀察與評估結(jié)果，觀察記錄術(shù)后 4、8、12、24、36 h患者VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)。 結(jié)果 3組方法用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果都能滿足臨床需要且組間差異不大；而地佐辛-芬太尼組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于其他2組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 地佐辛-芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛療效確切，不良反應(yīng)發(fā)生率也低。

[關(guān)鍵詞] 地佐辛；芬太尼；地佐辛-芬太尼；術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-112-03

術(shù)后切口疼痛是一種復(fù)雜的應(yīng)激反應(yīng)，?？蓪?dǎo)致與之相關(guān)的呼吸、心血管、神經(jīng)內(nèi)分泌、胃腸道、凝血機(jī)制等發(fā)生變化，引起圍術(shù)期免疫抑制[1]。術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越被重視。地佐辛是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥（商品名加羅寧）。主要具有κ受體激動作用和μ受體部分激動（主要是對抗）作用。本研究對地佐辛、芬太尼和地佐辛-芬太尼在術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)進(jìn)行比較，討論地佐辛-芬太尼在術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的有效性和可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江陰市青陽醫(yī)院2011年4月～2012年8月術(shù)后要求鎮(zhèn)痛者90例。年齡20～75歲，體重45～85 kg。其中剖宮產(chǎn)8例，子宮附件14例，下肢骨折內(nèi)固定術(shù)38例，痔瘡、肛周膿腫4例，大隱靜脈高位結(jié)扎6例，經(jīng)尿道前列腺擴(kuò)裂術(shù)20例。所有患者都無吸毒史或長期使用鎮(zhèn)靜藥史，ASA分級為I～Ⅱ級。將參與研究的患者隨機(jī)分為3組，每組30例。A組給予地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20080329）0.8 mg/kg；B組給予枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，H42022076）0.016 mg/kg；C組地佐辛0.4 mg/kg+芬太尼0.008 mg/kg。鎮(zhèn)痛液中均加胃復(fù)安50 mg。3組鎮(zhèn)痛泵均加生理鹽水至100 mL（瑞京科技電子輸注泵）。術(shù)前給患者講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法和注意事項(xiàng)，配合評價(jià)疼痛指標(biāo)。3組患者在ASA分級、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

麻醉前全部參與患者術(shù)前30 min 常規(guī)肌注阿托品0.5 mg+苯巴比妥鈉0.1 g。入室后即監(jiān)測ECG、Bp、P、SpO2，留置針穿刺上肢靜脈成功后快速輸注平衡液500 mL。本研究全部患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1 麻醉方法 所有患者均選取L2～3間隙，用阻力消失法施行硬膜外穿刺，至硬膜外間隙后，再以5號腰椎穿刺針穿透硬脊膜至蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出后，注入0.75%左

表1 3組VAS評分、Ramsay評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（，n=30）

布比卡因1.5～2.0 mL 加NS 1.0 mL共2.5～3.0 mL藥液，拔出腰椎穿刺針，在硬膜外向頭端置管3～4 cm后平臥位。根據(jù)所需麻醉平面在硬膜外注入2%利多卡因8～12 mL。3組患者均在手術(shù)結(jié)束時(shí)將硬膜外導(dǎo)管拔出。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束前15 min給首次量A組地佐辛0.1 mg/kg；B組芬太尼0.001 mg/kg；C組地佐辛0.05 mg/kg +0.0005 mg/kg靜脈注入，手術(shù)結(jié)束時(shí)接常生輸注泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。背景劑量2 mL/h。自控給藥量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。按雙盲原則觀察與評定。

1.3 臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

視覺模擬評分（VAS），0分為患者術(shù)后完全無痛，10分為患者術(shù)后難以忍受的劇烈疼痛，分值由患者根據(jù)自己主觀感受判定；Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1級焦慮、不安或煩躁；2級安靜合作、定向力良好；3級為清醒僅對指令有反應(yīng)；4級為睡眠狀態(tài)對強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5級對強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6級為深睡狀態(tài)呼喚不醒。1級為無鎮(zhèn)靜作用；2～4級為鎮(zhèn)靜滿意（最佳狀態(tài)）；5～6級為鎮(zhèn)靜過度，分級由臨床護(hù)士根據(jù)臨床觀察判定；記錄術(shù)后4、8、12、24、36 h三組患者的幾項(xiàng)指標(biāo)并同時(shí)記錄三組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)情況，包括皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本資料采用SPSS10.0多元方差分析，數(shù)據(jù)采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，行x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

3組患者在年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血壓、術(shù)中輸液量和出血量、脈搏上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 鎮(zhèn)痛效果分析

3組于術(shù)后4、8、12、24、36 h幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的幾項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果見表1。VAS評分C組略低于B組、A組。Ramsay評分B組略高于A組、C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組間按壓的次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

本研究3組病例中C組惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在3組病例中無一例呼吸抑制或心血管抑制發(fā)生，見表2。

3 討論

術(shù)后疼痛是機(jī)體對手術(shù)所致組織損傷產(chǎn)生的一種復(fù)雜

的生理心理反應(yīng)，不僅給患者精神上打擊，而且可引起呼吸、心血管、神經(jīng)內(nèi)分泌 、胃腸道、代謝功能失調(diào)。術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越被重視。長久以來，芬太尼在術(shù)后疼痛治療領(lǐng)域一直占據(jù)著主導(dǎo)地位。從理論上講，芬太尼無鎮(zhèn)痛作用的封頂效應(yīng)[2]，即增加芬太尼劑量能有效控制劇烈疼痛，與疼痛性質(zhì)和程度無關(guān)。但隨著劑量的增加，不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胸壁僵硬、呼吸抑制甚至可能危及患者生命的發(fā)生率也相應(yīng)增加。瘙癢和惡心的原因可能是刺激阿片類受體特別μ受體引起的。地佐辛為阿片受體的混合性激動拮抗藥，對μ受體具有部分激動（主要是對抗）作用，使得它有良好的鎮(zhèn)痛效果[3-4]，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，使得它的皮膚瘙癢、呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)少。可激動κ受體，具有鎮(zhèn)靜作用，但是這種鎮(zhèn)靜作用表現(xiàn)為封頂效應(yīng)[5-9]，因此對呼吸抑制影響很小。對δ受體幾乎無活性。地佐辛的鎮(zhèn)痛作用很強(qiáng)，約是嗎啡的5～8倍。逐漸在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域得到大量運(yùn)用。地佐辛出現(xiàn)最多鎮(zhèn)痛作用時(shí)間比血藥濃度達(dá)峰時(shí)間晚20～60 min，所以本研究在手術(shù)結(jié)束前15 min給首次量。但是地佐辛的輔料中有焦亞硫酸鈉，而焦亞硫酸鈉可以引起大鼠背根神經(jīng)元胞內(nèi)鈣超載，進(jìn)而可能導(dǎo)致一系列與鈣離子濃度有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[8-10]。對人體影響情況未知，在硬膜外鎮(zhèn)痛的使用有些顧慮。地佐辛在18歲以下安全性和有效性尚未確定。本研究病例均采用靜脈鎮(zhèn)痛且年齡均>20歲。聯(lián)合用藥可以減少每種藥的劑量，增加鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)。本研究地佐辛-芬太尼組劑量為地佐辛組、芬太尼組的一半。且結(jié)果證實(shí)3組術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛病例鎮(zhèn)痛效果滿意，所有病例都沒有使用其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。在VAS、Ramsay評分和PCA按壓次數(shù)這幾項(xiàng)指標(biāo)上，3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但地佐辛-芬太尼組在皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率上低于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，本研究所有病例均未發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制，可能與持續(xù)吸氧有關(guān)。

由此可見，地佐辛-芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛療效確切，不良反應(yīng)低。值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-09-10）