腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)患者300例的臨床分析

盧智略

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下行膽囊切除的臨床療效。 方法 回顧性分析普寧市人民醫(yī)院2011年1月～2012年6月治療的300例行膽囊切除術(shù)患者的臨床資料。采取隨機(jī)抽樣的方法將其平均分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對(duì)照組采取傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療，比較兩組患者術(shù)后臨床療效及恢復(fù)情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及腸功能恢復(fù)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)技術(shù)在腹部外科的應(yīng)用中有著傳統(tǒng)手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢(shì)，如損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等，是臨床腹部外科非常適用的一種手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)手術(shù)；腹部外科；膽囊切除

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）05-62-02

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊息肉和單純膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，并在治療其他類(lèi)型的良性膽囊疾病上也占有舉足輕重的地位。隨著微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備不斷改進(jìn)，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不斷積累，微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腹部外科及其他相關(guān)學(xué)科，并取得了較好的臨床效果。本研究回顧性分析了普寧市人民醫(yī)院2011年1月～ 2012年6月治療的300例腹部微創(chuàng)手術(shù)病例，以對(duì)微創(chuàng)手術(shù)在腹部外科的臨床應(yīng)用價(jià)值和手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行探討，從而為微創(chuàng)手術(shù)在腹部外科的臨床應(yīng)用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取普寧市人民醫(yī)院2011年1月～2012年6月治療的300例腹部微創(chuàng)手術(shù)患者作為研究對(duì)象。其中男128例，女172例，年齡19～76歲，平均（42.7±5.4）歲。合并膽囊結(jié)石者243例，其中膽囊頸結(jié)石嵌頓36例，膽總管結(jié)石48例，其他部位結(jié)石159例；合并膽囊息肉54例，膽囊癌11例。采取隨機(jī)抽樣方法將其平均分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療組（實(shí)驗(yàn)組）和傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療組（對(duì)照組），每組各150例，兩組患者性別、年齡、病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組：患者取仰臥位，采用全身麻醉，手術(shù)常規(guī)使用四孔技術(shù)，于臍周1 cm處作觀察孔，置入腹腔鏡，其余孔的位置視病灶的位置決定。置入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力控制在12～15 mm Hg[2]。先用腹腔鏡探查膽囊周?chē)袩o(wú)粘連、炎癥程度及膽囊三角的位置，將膽囊三角充分暴露后，術(shù)者使用超聲刀仔細(xì)的解剖膽囊三角，確認(rèn)肝管、膽總管和膽囊管的位置關(guān)系后，方可于接近膽囊處施夾并切斷膽總管和膽囊動(dòng)脈，并小心游離膽囊，游離時(shí)需采取鈍性分離法，盡量貼膽囊壁游離[3]。游離出膽囊后仔細(xì)檢查膽囊床沒(méi)有發(fā)生膽漏或出血的情況時(shí)，可充分沖洗腹腔后吸凈腹腔里殘留的液體，解除氣腹后立即關(guān)閉切口。

對(duì)照組：將患者取仰臥位，行硬膜外麻醉并留置胃管，經(jīng)右肋緣下或右上腹直肌切口打開(kāi)腹腔暴露膽囊底，鈍性分離膽囊三角，并對(duì)膽囊管及膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，以順逆結(jié)合法切除膽囊。切口長(zhǎng)度一般取10 cm左右[4]。術(shù)后密切觀察兩組患者各項(xiàng)生命體征的變化，定期測(cè)量患者血壓、脈搏、體溫及呼吸頻率等指標(biāo)，并常規(guī)應(yīng)用抗生素控制感染。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及腸功能恢復(fù)時(shí)間，比較兩組患者手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白（CRP）的變化，并計(jì)算其均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)不同術(shù)式治療后，兩組患者癥狀均得以改善，對(duì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及腸功能恢復(fù)時(shí)間等結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)前CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)前后CRP變化情況比較見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，主要為膽管損傷1例，發(fā)熱2例，切口感染1例。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12例，主要包括膽汁漏2例，切口感染4例，膽管損傷3例，發(fā)熱8例。

3 討論

我國(guó)自1991年荀組武醫(yī)師完成了中國(guó)的首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腹部外科微創(chuàng)技術(shù)在我國(guó)開(kāi)始了迅猛發(fā)展，目前已成為治療膽結(jié)石的首選治療方法。較傳統(tǒng)開(kāi)腹行膽囊切除，腹腔鏡治療療效更為顯著，其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）創(chuàng)口較小，對(duì)機(jī)體損傷??；（2）術(shù)后疼痛較輕；（3）術(shù)后創(chuàng)口和胃腸功能均恢復(fù)較快；（4）住院時(shí)間較短；（5）術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)的時(shí)間較短；（6）術(shù)后的并發(fā)癥較少；（7）手術(shù)安全可靠等[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，且手術(shù)、住院及腸功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組亦顯著縮短，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)療效更確切。

本研究對(duì)兩組患者手術(shù)前后CRP值進(jìn)行了檢測(cè)及比較，CRP是一種急性時(shí)相蛋白，其值升高可提示患者炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)[6]，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組患者CRP無(wú)明顯差異，而術(shù)后對(duì)照組CRP較實(shí)驗(yàn)組明顯升高，表明實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后無(wú)明顯炎癥反應(yīng)，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境損傷較輕，術(shù)后恢復(fù)較快。

通過(guò)研究總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：（1）不能盲目追求手術(shù)成功率，應(yīng)選擇具有恰當(dāng)適應(yīng)證的患者，不可不顧及適應(yīng)證任何腹部疾病的患者都進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)；（2）術(shù)前應(yīng)詳細(xì)地了解患者病史，并行腹部超聲檢查，以初步了解疾病部位、程度及周?chē)闆r，以明確套管可以穿刺的部位；（3）術(shù)中需仔細(xì)地分離腹腔的粘連處，以暴露可操作的空間；游離膽囊三角時(shí)，應(yīng)采取鈍性分離，盡量貼緊膽囊壁，必要時(shí)可沿著膽囊漿膜進(jìn)行分離，若遇到緊密粘連、難以分離者不應(yīng)強(qiáng)行分離，應(yīng)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)；（4）操作時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，術(shù)者要有耐心，術(shù)畢縫合前一定要仔細(xì)檢查腹腔內(nèi)有無(wú)滲漏、出血[7]。

總之，腹部微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)是損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，是臨床腹部外科非常適用的一種手術(shù)方法。隨著手術(shù)設(shè)備的不斷成熟，經(jīng)驗(yàn)不斷積累，應(yīng)逐漸增加微創(chuàng)技術(shù)在腹部外科中的應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張枚.腹腔鏡與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的對(duì)比分析[J].當(dāng)代醫(yī)生，2012，18（3）：67.

[2] Balibrea JL.Invited connentarty[J]. Workld Surg，2007，20（9）：48.

[3] 吳志棉.正確選擇膽囊切除的術(shù)式[J].新醫(yī)學(xué)，2008，29（11）：572-575.

[4] Cai XJ，Yu H，Liang X，et al.Laparoscopic hepatectomy by curettage and aspiration：54 cases reported[J].Natl Med J China，2005，8（5）：161-163.

[5] 秦勝利.腹腔鏡與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)臨床療效對(duì)比觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18（6）：772-773.

[6] 喬培宇.膽囊結(jié)石和急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)及方式探討[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，19（8）：632-633.

[7] 賴(lài)添武，陳國(guó)鋒，莫志和，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)300例的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（14）：130-131.

（收稿日期：2013-01-05）