公立醫(yī)院財務(wù)管理若干問題探討

黃玉芹

摘要：醫(yī)院行業(yè)被喻為永遠(yuǎn)的朝陽行業(yè)之一。自2006年以來，國家出臺了一系列政策對整個醫(yī)藥行業(yè)進(jìn)行了改革，醫(yī)藥行業(yè)迎來了一次大規(guī)模擴(kuò)容的機(jī)遇。公立醫(yī)院是我國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主力軍，但目前其在資金運(yùn)營效率、財務(wù)風(fēng)險、投融資領(lǐng)域等方面仍存在不少問題，制約著公立醫(yī)院的發(fā)展。本文就公立醫(yī)院財務(wù)管理中的幾個主要問題——資金運(yùn)營問題、融資問題、財務(wù)風(fēng)險防控問題展開探討，提出相應(yīng)解決對策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 資金運(yùn)營 融資 財務(wù)風(fēng)險 解決對策

改革開放以后，中國經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)勢崛起讓世人矚目，但看病難、看病貴卻仍是目前的主要社會問題之一，因此迫切需要實(shí)施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。2012年是我國完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制重點(diǎn)改革之年。公立醫(yī)院目前在我國醫(yī)療服務(wù)提供體系中占據(jù)主力地位，今年國家將繼續(xù)加大公立醫(yī)院（含國有企業(yè)醫(yī)院）改革試點(diǎn)力度，在政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利和非營利分開等重點(diǎn)難點(diǎn)問題上大膽探索，力爭形成公立醫(yī)院綜合改革的基本路子。與其他行業(yè)相比，醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)行具有行業(yè)生命周期不明顯、品牌建立較難、價格彈性較弱、進(jìn)入壁壘較高等特點(diǎn)。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，公立醫(yī)院作為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體面臨著巨大的生存及發(fā)展壓力。加強(qiáng)醫(yī)院的財務(wù)管理，對于發(fā)揮醫(yī)院的公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療服務(wù)職能、提高醫(yī)院社會經(jīng)濟(jì)效益具有重要作用。本文就公立醫(yī)院財務(wù)管理中的幾個重要問題展開探討，并提出相應(yīng)對策。

一、公立醫(yī)院資金運(yùn)營問題

（一）公立醫(yī)院資金運(yùn)營現(xiàn)狀

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院是一個從事醫(yī)療服務(wù)的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)實(shí)體，經(jīng)營是醫(yī)院一切經(jīng)濟(jì)活動的中心，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層決策的重點(diǎn)所在，具有戰(zhàn)略性和長期性。為了滿足社會需求和獲得經(jīng)營效益，醫(yī)院必須按照市場需求的變化，有計(jì)劃地安排投入資金，形成人才、設(shè)備等資源的最佳組合，提高資金運(yùn)營效率，保障醫(yī)院的生存與發(fā)展。據(jù)有關(guān)調(diào)查資料，公立醫(yī)院目前的資金運(yùn)營情況可以總結(jié)如下：

1、資產(chǎn)負(fù)債率偏低，平均負(fù)債率僅為29.1%，遠(yuǎn)低于其他行業(yè)水平。

2、負(fù)債結(jié)構(gòu)主要是應(yīng)付款，其比例高達(dá)60%，而其中有90%為占用藥商的資金。用于引進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療設(shè)備、病房門診樓改造等方面的負(fù)債資金，比例不高。應(yīng)付賬款周轉(zhuǎn)率呈明顯的上升態(tài)勢。其中藥品的平均付款周期由當(dāng)初的3個月，發(fā)展至5個月以上。

3、醫(yī)院的應(yīng)收賬款逐年增多，周轉(zhuǎn)率呈下降態(tài)勢。

4、固定資產(chǎn)規(guī)模增加較大，一般占總資產(chǎn)的70%左右，而且增量明顯，過去幾年中，其累計(jì)增加額達(dá)到醫(yī)院年收入的20%。

5、利潤的增長低于收入的增長，利潤率的逐年下降。專科醫(yī)院收益率高于綜合性醫(yī)院。目前專科醫(yī)院的診療收入及利潤率與綜合性醫(yī)院相比較高。

6、政府對醫(yī)院的財政投入增幅甚微，醫(yī)院將面臨嚴(yán)峻的資金瓶頸問題。尋找更豐富的融資渠道，將是醫(yī)院的必經(jīng)之道。

醫(yī)院行業(yè)既有一定的壟斷性，又有穩(wěn)定的收益。雖進(jìn)入壁壘較高，品牌建立較難，但一旦進(jìn)入該行業(yè)，建立了一定品牌，便可享受較高的投資回報。

（二）公立醫(yī)院資金運(yùn)營情況分析評價

醫(yī)院的資金運(yùn)營情況可以通過償債能力、資金運(yùn)轉(zhuǎn)效率和運(yùn)營能力、發(fā)展能力等來反映。下面根據(jù)公立醫(yī)院相關(guān)的調(diào)查資料，分析醫(yī)院的資金運(yùn)營總體情況：

1、醫(yī)院償債能力分析

（1）醫(yī)院資產(chǎn)結(jié)構(gòu)。從被調(diào)查醫(yī)院2008-2010年的總資產(chǎn)規(guī)模絕對數(shù)來看，三級醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模遠(yuǎn)大于二級醫(yī)院。從資產(chǎn)比例來看，二級醫(yī)院固定資產(chǎn)所占比例逐年降低，而三級醫(yī)院固定資產(chǎn)所占比例則逐年增大，說明三級醫(yī)院處于快速擴(kuò)張期，而二級醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張受限。

（2）醫(yī)院負(fù)債結(jié)構(gòu)。從被調(diào)查醫(yī)院2008—2010年的負(fù)債規(guī)模來看，三級醫(yī)院負(fù)債總額明顯高于二級醫(yī)院，且近三年來快速增加，而二級醫(yī)院負(fù)債增加不明顯。從負(fù)債結(jié)構(gòu)來看，二級醫(yī)院負(fù)債中主要以流動負(fù)債為主，占75%以上，而三級醫(yī)院的負(fù)債結(jié)構(gòu)中，流動負(fù)債與長期負(fù)債幾乎各占一半。

（3）醫(yī)院償債能力。從被調(diào)查醫(yī)院2008-2010年的情況看，二級醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率處于較低水平；而三級醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率高于二級醫(yī)院，但基本也屬于安全范圍。三年間二級醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率顯示下降趨勢，而三級醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率則處于上升狀態(tài)。2008-2009年二級醫(yī)院流動比率和速動比率低于三級醫(yī)院，但2010年二級醫(yī)院流動比率和速動比率均高于三級醫(yī)院。這說明二級醫(yī)院資金變現(xiàn)能力較三級醫(yī)院差，資金運(yùn)營能力較弱，這可能也是其選擇較低資產(chǎn)負(fù)債率的原因之一。

2、醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)效率和運(yùn)營能力分析

（1）從被調(diào)查醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)效率的角度看，2008-2010年二級醫(yī)院總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率波動較大，三級醫(yī)院總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率較穩(wěn)定；二級醫(yī)院應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率高于三級醫(yī)院，說明相對于二級醫(yī)院較低的業(yè)務(wù)收入而言，其應(yīng)收賬款能夠獲得較快的回收，對醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)比較有利，而三級醫(yī)院應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)情況要相對差些。三級醫(yī)院存貨周轉(zhuǎn)率略低于二級醫(yī)院，說明三級醫(yī)院的庫存儲備率相對較低，資金能夠較快得到周轉(zhuǎn)。

（2）從被調(diào)查醫(yī)院資金運(yùn)營能力的角度看，二級醫(yī)院2008-2009年資產(chǎn)收益率為正值，2010年持續(xù)下降為負(fù)值，說明資產(chǎn)收益能力逐年降低；三級醫(yī)院資產(chǎn)收益率始終為負(fù)值，且逐年增大。二級醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余也呈逐年下降趨勢，且下降幅度較明顯；三級醫(yī)院業(yè)務(wù)收支始終處于虧損狀態(tài)。二級、三級醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)余率的變化趨勢與業(yè)務(wù)收支結(jié)余率保持一致，但三級醫(yī)院醫(yī)療收支虧損嚴(yán)重，虧損率在20%左右；藥品收支屬于盈余狀態(tài)，但近年來結(jié)余率逐漸下降，二級醫(yī)院甚至出現(xiàn)虧損。

3、醫(yī)院發(fā)展能力分析

公立醫(yī)院發(fā)展能力可以用總資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)增長率、業(yè)務(wù)自給率等指標(biāo)反映。2008-2010年，三級醫(yī)院總資產(chǎn)增長率遠(yuǎn)高于二級醫(yī)院水平，但二年中增長速度有下降趨勢；三級醫(yī)院固定資產(chǎn)的增長率超過總資產(chǎn)增長率，近年來也呈下降趨勢；二級醫(yī)院固定資產(chǎn)增長率低于三級醫(yī)院水平，說明三級醫(yī)院規(guī)模增長速度快于二級醫(yī)院，但近年來速度有所放緩。2008-2009年二級醫(yī)院的業(yè)務(wù)自給率大于100%，說明其業(yè)務(wù)收入處于盈余狀態(tài)，但這一盈余率逐年降低，20010年已達(dá)虧損狀態(tài)；三級醫(yī)院業(yè)務(wù)資金率始終不足100%，說明其主營業(yè)務(wù)處于虧損狀況，且虧損率逐年增加。

通過上述分析可以得出如下結(jié)論：一方面，從公立醫(yī)院總體情況來看，醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率基本處于安全范圍內(nèi)，財務(wù)風(fēng)險仍在可控范圍之內(nèi)，但財務(wù)杠桿作用發(fā)揮不明顯。另一方面，從不同級別公立醫(yī)院分組情況來看，三級醫(yī)院近年來處于快速擴(kuò)張階段，但醫(yī)療收支虧損嚴(yán)重，主要通過藥品盈余彌補(bǔ)醫(yī)療虧損，業(yè)務(wù)收支略有虧損。三級醫(yī)療服務(wù)收支結(jié)余率逐步提高，藥品收支結(jié)余逐步下降，但醫(yī)院整體資產(chǎn)收益率仍呈下降趨勢。二級醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模增長緩慢，經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)效率較低，資產(chǎn)收益率和收支結(jié)余率波動較大，表明二級醫(yī)院經(jīng)營狀況不穩(wěn)定，財務(wù)風(fēng)險較大。

二、公立醫(yī)院融資問題

近幾年來，政府對公立醫(yī)院的投入萎縮，因此醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成成為醫(yī)院的主要資金來源。雖然醫(yī)院可以通過銀行貸款、政府貼息貸款、融資租賃、商業(yè)信用、發(fā)行債券等方式融資，但造成了醫(yī)院的負(fù)債經(jīng)營。負(fù)債經(jīng)營是把雙刃劍。所以，如何從醫(yī)院經(jīng)營財務(wù)的具體狀況出發(fā)抓好融資和投資工作就變得非常重要。

（一）公立醫(yī)院常見的融資方式

目前，政府對公立醫(yī)院的財政投入比例過低，醫(yī)院融資的主要渠道仍為內(nèi)源性融資。受公益事業(yè)單位國有資產(chǎn)不能抵押的限制，醫(yī)院多采取授信貸款形式，不同級別醫(yī)院授信等級不同，銀行貸款有向大醫(yī)院集中的趨勢。與藥品、設(shè)備供應(yīng)商的延期付款是緩解醫(yī)院資金壓力的主要途徑之一，但這種利益捆綁的方式對醫(yī)院發(fā)展不利。在東部地區(qū)民營資本較發(fā)達(dá)的城市，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)多元化的模式比較多見，合資經(jīng)營、合作經(jīng)營等形式多有出現(xiàn)，但政府與民營資本混合持股會帶來一系列后續(xù)問題。由于我國公益捐贈事業(yè)不發(fā)達(dá)，慈善捐款用于公立醫(yī)院融資比較少見，而融資租賃方式易與項(xiàng)目合作相混淆，相關(guān)政策規(guī)定需明確。

（二）對公立醫(yī)院融資模式改革的建議

1、開拓融資渠道。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的具體情況選擇不同的融資策略。政府辦的公立醫(yī)院應(yīng)以政府投入補(bǔ)償基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療保險補(bǔ)償日常運(yùn)營成本為主，輔以適當(dāng)規(guī)模的負(fù)債。應(yīng)通過設(shè)立公立基金會的形式，在社會資本與公立醫(yī)院間形成緩沖帶，引導(dǎo)社會資本參與政府辦和企事業(yè)單位辦的公立醫(yī)院投資。應(yīng)積極倡導(dǎo)慈善捐贈，并嘗試債券發(fā)行、衛(wèi)生福利彩票等多種融資形式。

2、構(gòu)建融資支持體系。政府應(yīng)重點(diǎn)解決公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸屬、補(bǔ)償機(jī)制、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及醫(yī)院適度規(guī)模等問題，并通過堅(jiān)持政事分開的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方向、確保公立醫(yī)院的政府支持、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的關(guān)系、通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃合理配置為衛(wèi)生資源、通過稅收優(yōu)惠等政策促進(jìn)慈善捐贈事業(yè)發(fā)展等措施，為公立醫(yī)院融資創(chuàng)造和諧的外部環(huán)境。

三、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的防控問題

（一）公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的成因

財務(wù)風(fēng)險是企事業(yè)單位全部資本中債務(wù)資本比率的變化帶來的風(fēng)險。債務(wù)資本比率較高時，財務(wù)風(fēng)險較大。企事業(yè)單位負(fù)債經(jīng)營時，由于債務(wù)利息固定不變，其經(jīng)營利潤的變動會造成投資者凈收益更大幅度的變動。

導(dǎo)致公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的主要原因一般是這樣幾個方面：（1）醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)不合理，負(fù)債過度，致使無法償還到期債務(wù)或無法獲得新的融資；（2）內(nèi)部控制和財務(wù)報告系統(tǒng)存在嚴(yán)重弊端，缺乏內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制；（3）醫(yī)院規(guī)模異常擴(kuò)大，業(yè)務(wù)迅速擴(kuò)張，而收入和投資報酬率遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期效果；（4）管理不善，無法控制經(jīng)營成本。

（二）公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的防范與控制對策

1、做好公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險預(yù)警工作

財務(wù)風(fēng)險從萌發(fā)到產(chǎn)生再到惡化，都將在某些財務(wù)指標(biāo)的數(shù)值變化上體現(xiàn)出來。公立醫(yī)院可以根據(jù)本地區(qū)、本單位實(shí)際情況，通過設(shè)置并觀察一些跟財務(wù)風(fēng)險緊密相關(guān)的敏感性財務(wù)指標(biāo)的變化狀況，建立起醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，能對醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)和財務(wù)風(fēng)險的合理化程度起到很大的預(yù)警作用。這些財務(wù)指標(biāo)有：

（1）流動比率：即醫(yī)院的流動資產(chǎn)與流動負(fù)債的比率，反映短期償付能力。

（2）速動比率：即醫(yī)院的速動資產(chǎn)（即可以快速動用的資產(chǎn)，其數(shù)值是流動資產(chǎn)扣除存貨等資產(chǎn)后的差額）與流動負(fù)債的比率，反映短期快速、較準(zhǔn)確的償付能力。

（3）資產(chǎn)負(fù)債率：即醫(yī)院負(fù)債總額與資產(chǎn)總額的比率，反映總資產(chǎn)中有多大比例是通過借債來籌資的。

（4）現(xiàn)金流量比率：即現(xiàn)金流入量與現(xiàn)金流出量的比率，用于分析和預(yù)測醫(yī)院現(xiàn)金流入對現(xiàn)金流出的總體保障能力。比率大于1表明整體上現(xiàn)金支付的需要是有保障的。

2、要建立包括工作數(shù)量、業(yè)務(wù)質(zhì)量、成本水平、藥品庫存、收支結(jié)余等指標(biāo)在內(nèi)的經(jīng)營預(yù)警系統(tǒng)。財務(wù)人員要注意發(fā)現(xiàn)理財中的異常情況（如庫存藥品或材料激增、各類資金比例關(guān)系失衡、業(yè)務(wù)量下降、成本上升等）并及時反映以便領(lǐng)導(dǎo)采取措施，保證資金調(diào)動靈活、供應(yīng)及時、流向合理，使財務(wù)工作規(guī)范運(yùn)行。

3、健全內(nèi)部財務(wù)控制，強(qiáng)化預(yù)算管理。要建立健全日?，F(xiàn)金管理、成本費(fèi)用控制、倉庫物品保管、固定資產(chǎn)和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理、信貸和往來賬管理等制度，形成完善的內(nèi)部控制機(jī)制和科學(xué)的理財方法，強(qiáng)化預(yù)算管理，減少理財漏洞和資金浪費(fèi)。

4、堅(jiān)持彈性管理。在財務(wù)管理中，必須在追求資金收支準(zhǔn)確和節(jié)約的同時，留有合理的伸縮余地，可以降低財務(wù)風(fēng)險。

5、要采用適當(dāng)?shù)呢攧?wù)風(fēng)險控制方法，對財務(wù)風(fēng)險實(shí)施防護(hù)性控制、前饋性控制和反饋控制。

總之，公立醫(yī)院要結(jié)合自身的實(shí)際情況，建立好財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，對財務(wù)狀況和財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)跟蹤和評價，科學(xué)確定負(fù)債經(jīng)營警戒線，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，采取有效的風(fēng)險控制措施，為醫(yī)院管理層做出正確財務(wù)決策奠定基礎(chǔ)。

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