肺心病合并冠心病臨床診斷的探討

肖輝軍 許高山 張秋玉

【摘 要】目的：判斷肺心病患者是否合并冠心病。方法：通過對(duì)肺心病合并冠心病的臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和分析。結(jié)果：找出肺心病合并冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便于盡早、更準(zhǔn)確地診斷本病。結(jié)論：根據(jù)冠心病的臨床特殊表現(xiàn)（如心絞痛、血壓變化），心電圖特征、病理變化等對(duì)肺心病是否合并冠心病的判斷有積極的意義。

【關(guān)鍵詞】肺心病；合并；冠心?。辉\斷

肺心病與冠心病均為我國(guó)北方中老年人的常見病與多發(fā)病。雖然二者病因發(fā)病機(jī)制各異，但是表現(xiàn)均為心臟受累，故二病并存時(shí)癥狀相互掩蓋，病情復(fù)雜，極易造成漏診和誤診，加上某些基層醫(yī)生對(duì)二病并存認(rèn)識(shí)不足，意識(shí)不強(qiáng)，使此類患者貽誤治療出現(xiàn)較多較重并發(fā)癥，死亡率高。因此如何準(zhǔn)確診斷二病并存對(duì)指導(dǎo)此類患者的治療，降低死亡率顯得尤為重要。下面我們根據(jù)平時(shí)臨床所見就二病并存的特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和探討，以供同行借鑒。

1 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

1.1 心絞痛癥狀不明顯。由于長(zhǎng)期缺氧，心肌對(duì)缺氧的敏感性降低，痛閾增高，所以當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)癥狀不明顯或缺失，而仍以呼吸困難和胸悶為主要表現(xiàn)。若心前區(qū)疼痛或胸悶癥狀在服用硝酸甘油后迅速緩解，則可能合并冠心病。肺心病合并心肌梗死時(shí)，常缺乏典型梗死前驅(qū)癥狀，無痛性心肌梗死發(fā)生率高。高齡肺心病患者突然出現(xiàn)胸悶、休克、心律失常等癥狀則高度提示合并冠心病。

1.2 血壓不低或升高。單純肺心病患者血壓一般偏低高壓一般在90～120mmHg之間，低壓一般在50～70mmHg之間。當(dāng)合并冠心病后高壓可升高至120mmHg以上，低壓可升高至70～100mmHg甚至更高，出現(xiàn)高血壓的表現(xiàn)。

1.3 心律失常較難控制。肺心病出現(xiàn)的心律失常一般是急性期出現(xiàn)，穩(wěn)定期消失，肺心病合并冠心病患者則容易出現(xiàn)持續(xù)性房顫和反復(fù)發(fā)作的室速。即使感染得到很好控制，呼吸衰竭得到明顯改善，電解質(zhì)紊亂也得到糾正，但是還會(huì)有心律失常存在。

1.4 雙下肢浮腫程度與胸悶程度不相符。肺心病合并冠心病患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)雙下肢浮腫不明顯，但是胸悶和呼吸困難癥狀卻很明顯。

1.5 體征：?jiǎn)渭冃苑涡牟』颊叨啾憩F(xiàn)為劍下可見心臟搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)以上收縮期雜音，P2>A2。合并冠心病時(shí)心界向左下擴(kuò)大，A2>P2脈壓差增大，主動(dòng)脈區(qū)及心尖區(qū)出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上收縮期雜音。

2 輔助檢查特點(diǎn)

2.1 血脂測(cè)定 肺心病患者由于長(zhǎng)期缺氧營(yíng)養(yǎng)不良，血脂往往偏低。若出現(xiàn)血膽固醇明顯增高，則合并冠心病的可能性較大。

2.2 X線檢查 單純肺心病患者表現(xiàn)為右心室增大，肺動(dòng)脈段凸出，右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張。合并冠心病患者則表現(xiàn)為左右心室均增大，主動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)鈣化，外形呈現(xiàn)二尖瓣型、主動(dòng)脈型及左室大為主的普大型。

2.3 心電圖檢查 肺心病患者出現(xiàn)下列之一心電圖表現(xiàn)的應(yīng)考慮合并冠心?。海?） 軸重度左偏（<-30°）。（2）左胸導(dǎo)聯(lián)廣泛出現(xiàn)ST-T改變或TV1>TV5及TV6或冠狀T持續(xù)存在。（3）完全性左束支阻滯或左前半支與雙束支傳導(dǎo)阻滯。（4）病態(tài)竇房結(jié)綜合征。（5）V1-V4呈QS型V3RV4R呈QS型則提示合并前壁心梗[1]。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺心病患者出現(xiàn)下列主要條件中的一種或是次要條件中的兩種和以上的均可診斷為肺心病合并冠心病。

主要條件：⑴出現(xiàn)典型心絞痛癥狀，含化硝酸甘油可迅速緩解（3～5min）。（2）心電圖呈急性或陳舊性心肌梗塞表現(xiàn)的。（3）心電圖示完全性左束支、左前半分支或雙束支阻滯。（4）X線示左室增大為主的普大型心臟合并主動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)鈣化。

次要條件：（1）肺部感染控制后房顫仍持續(xù)存在。（2）頑固性心衰不能用其他原因解釋的。（3）左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)廣泛缺血改變或TV1>TV5及TV6。（4）電軸左偏<-30°伴A2>P2。（5）心衰較重血壓不低甚至升高（≥120/80mmHg）伴血膽固醇明顯增高。

4 治療

肺心病與冠心病病因和發(fā)病機(jī)制都不同，治療上存在很大差異，所以我們要二者兼顧綜合考慮，突出特點(diǎn)，有的放矢。除按肺心病給予抗感染、改善通氣功能、糾正缺氧及水電解質(zhì)紊亂等綜合治療措施外，還應(yīng)給予抗凝、改善心肌缺血、強(qiáng)心、利尿等治療[2]。

4.1 一般治療 注意休息低鹽低脂飲食。

4.2 持續(xù)低流量吸氧（1～1.5l/min）。

4.3 慎用鎮(zhèn)靜劑及洋地黃類藥物 鎮(zhèn)靜劑可以導(dǎo)致呼吸麻痹，導(dǎo)致患者呼吸困難加重，肺心病患者對(duì)洋地黃類藥物更加敏感更容易出現(xiàn)洋地黃中毒，所以此兩類藥物要慎用。

4.4 復(fù)方丹參注射液的應(yīng)用 復(fù)方丹參注射液既有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，可以改善心肌供血供氧，又可以降低血液粘稠度從而改善心功能。

4.5 血管擴(kuò)劑的應(yīng)用 宜選擇血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣離子拮抗劑，既可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，又可以擴(kuò)張肺動(dòng)脈。

5 討論

肺心病合并冠心病是老年人的常見病多發(fā)病，有資料顯示，年齡越大，肺心病合并冠心病比例越高，60歲以上占46.2%；肺心病的病程越長(zhǎng)，易存冠心病，病程10年以上占69%[3]。診斷較難，且常常容易被漏診，國(guó)外報(bào)告肺心病合并冠心病誤診率達(dá)8%～38%，漏診率達(dá)12%～26%。因兩者合并存在時(shí)患者的臨床表現(xiàn)及體征互相掩蓋，故不能單獨(dú)套用肺心病或冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)該結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及體征進(jìn)行綜合分析。肺心臟病患者均有多年的慢性呼吸系統(tǒng)病變，臨床反復(fù)發(fā)作和感染而出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘、心悸、肺部羅音、端坐呼吸不能平臥，這些表現(xiàn)不會(huì)因合并冠心病而減少或消失。更何況癥狀、體征上還有輕重之分、還有動(dòng)態(tài)的變化，還有醫(yī)患主觀上的誤差，所以用胸悶、氣喘、咳嗽、心悸、肺部羅音、被動(dòng)體位等不能作為肺冠心與肺心病的區(qū)別比較點(diǎn)。根據(jù)冠心病的特殊表現(xiàn)（如心絞痛、血壓變化），心電圖特征、病理變化對(duì)肺心病是否合并冠心病的判斷有積極的意義。

肺心病與冠心病的及時(shí)準(zhǔn)確診斷有利于引導(dǎo)基層醫(yī)生關(guān)注此類患者并給予準(zhǔn)確有效的治療。

參考文獻(xiàn)

[1]蔣平.肺心病合并冠心病的心電圖表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，（10）6，20.

[2]閔曉梅.慢性肺心病合并冠心病36例臨床分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)， 2008，12（20）15.

[3]孫波.肺心病合并冠心病臨床診斷的探討[J].中華醫(yī)藥雜志，2005，4（5）4.