新生兒高膽紅素血癥300例臨床分析

陳伯琴等

摘 要 目的：探討新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)病因。方法：對(duì)300例高膽紅素血癥患者的發(fā)病相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：300例患者中，感染因素130例，圍產(chǎn)因素65例，母乳性黃疸40例，早產(chǎn)因素40例，溶血因素18例，代謝性疾病7例。治愈288例，未愈12例。結(jié)論：感染因素仍居首位，在非感染性黃疸中，母乳因素及早產(chǎn)因素均增加。但因患黃疸的早產(chǎn)兒死亡率下降。對(duì)具有高膽紅素血癥致病因素的新生兒及早尋找病因、早期干預(yù)尤為重要。

關(guān)鍵詞 新生兒 高膽紅素血癥 相關(guān)因素

新生兒黃疸是臨床上新生兒時(shí)期的一種常見(jiàn)病，多數(shù)是由于血清中游離的膽紅素異常增高導(dǎo)致，是由于膽紅素在體內(nèi)積聚而導(dǎo)致血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥。臨床分為生理性黃疸和病理性黃疸。病理性黃疸是指黃疸程度超過(guò)生理性黃疸的范圍，亦稱(chēng)為高膽紅素血癥，其發(fā)生率占住院新生兒的首位，30%～50%[1]。血清中未結(jié)合膽紅素過(guò)高，可通過(guò)血腦屏障使基底核等處的神經(jīng)細(xì)胞黃染，發(fā)生膽紅素腦病，故應(yīng)盡早明確病因，進(jìn)行早期干預(yù)及治療。2011年1月～2012年1月收治新生兒黃疸患兒300例，進(jìn)行治療，效果良好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2011年1月～2012年1月收治新生兒黃疸患兒300例，男182例，女118例，男女比例1.5：1，足月兒186例，早產(chǎn)兒106例，過(guò)期兒8例，年齡1～28天，平均12天。其中胎齡<35周2例，35～37周104例；順產(chǎn)162例，剖宮產(chǎn)135例，產(chǎn)鉗3例。其中268例符合高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（研究組）；32例符合生理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)（對(duì)照組）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒生理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生后2～3天出現(xiàn)黃疸，4～6天達(dá)到高峰，血膽紅素水平足月兒<220.6μmol/L（12.9mg/dL）、早產(chǎn)兒<256.5μmol/L（15mg/dL）。足月兒生后2周黃疸消退、早產(chǎn)兒3～4周黃疽消退。新生兒病理性黃疸（高膽紅素血癥）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸、血膽紅素>102μmol/L（6mg/dL），足月兒血膽紅素濃度>220.6μmol/L、早產(chǎn)兒>256.5μmol/L，血清直接膽紅素>26μmol/L，血膽紅素每天上升>85μmol/L，黃疸持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（足月兒>2周、早產(chǎn)兒>4周）或退而復(fù)現(xiàn)，具備以上五條中任何一條即可稱(chēng)之高膽紅素血癥。

方法：300例病例入院當(dāng)日從患兒股靜脈抽血（2～3ml）做膽紅素測(cè)定包括血總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，及肝功能（SGPT，Y-GT，A/G）和血常規(guī)檢查，并選擇做細(xì)菌學(xué)（有感染做血培養(yǎng)，臍炎者取分泌物培養(yǎng)），甲功，尿篩查，血Torch抗體、胸片等檢查。監(jiān)測(cè)膽紅素變化用JD-2型經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀檢測(cè)黃疸。

結(jié) 果

300例新生兒黃疸伴有感染130例（研究組122，對(duì)照組8例），（兩組之和占研究總數(shù)的比例43.3%，以下同），包括肺炎、新生兒敗血癥、新生兒臍炎、宮內(nèi)感染、尿路感染、新生兒膿皰瘡等。非感染因素，其中包括圍產(chǎn)因素65例（研究組60例，對(duì)照組5例；21.6%）如胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)窒息、難產(chǎn)、頭顱血腫及顱內(nèi)出血，剖宮產(chǎn)，藥物等；早產(chǎn)因素40例（研究組34例，對(duì)照組6例；13.3%）；母乳因素40例（研究組33例，對(duì)照組7例；13.3%）；溶血因素18例（研究組14例，其中ABO溶血10例，RH溶血3例，1例MN血型不合溶血1例，對(duì)照組4例，均為ABO溶血；6%）；遺傳代謝性疾病7例（研究組5例，3例為甲基丙二酸血癥，1例酪氨酸血癥，1例楓糖尿癥，對(duì)照組2例，均為甲基丙二酸血癥；2%）感染組與非感染組膽紅素值比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05）；以上6組膽紅素值下降至正常平均所需天數(shù)，感染組3.4天，非感染組3.5天。本文300例新生兒黃疸血清膽紅素濃度在204～272μmol/L（輕度）134例（44.6%），其中有感染因素74例（55.2%），非感染因素38例（44.8%）；血清膽紅素濃度在272～342μmol/L（中度）96例（32%），其中有感染因素46例（47.9%），非感染50例（52.1%）；血清膽紅素濃度>342μmol/L（重度）70例（23.3%），其中感染因素36例（51.4%），非感染因素44例（48.6%）。入院后經(jīng)過(guò)輸注白蛋白，（單面或雙面）光療，丙球等綜合治療，痊愈288例（96%），未愈自動(dòng)出院12例，無(wú)1例死亡，無(wú)1例發(fā)生膽紅素腦病。

討 論

新生兒黃疸是新生兒期常見(jiàn)的生理或病理現(xiàn)象。我國(guó)新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病率較高，本組數(shù)據(jù)顯示高膽發(fā)病率占同期住院新生兒的17%。引起新生兒高膽紅素血癥的原因很多，形成因素也較復(fù)雜，往往是多種因素綜合作用的結(jié)果，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率30%～50%[3，4]。早期的新生兒由于其血腦屏障發(fā)育不完善，如果黃疸指數(shù)過(guò)高就會(huì)給新生兒大腦帶來(lái)不利，若引起膽紅素腦病則可能對(duì)患兒大腦造成不可逆的損傷，從而影響患兒的健康成長(zhǎng)，所以我們對(duì)新生兒應(yīng)引起足夠的臨床治療重視[5]。新生兒在各種病理因素的影響下，如果干預(yù)不當(dāng)或干預(yù)過(guò)晚極易發(fā)展為高膽紅素血癥，其治療的中心環(huán)節(jié)是防治膽紅素腦病的發(fā)生。在進(jìn)行治療和干預(yù)前首先應(yīng)分析和評(píng)估發(fā)生高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素。本資料提示，感染因素是引起新生兒高膽紅素血癥的主要原因，尤其是新生兒肺炎、敗血癥，化膿性腦膜炎等，患兒常以黃疸為主要表現(xiàn)而就診。由于新生兒免疫功能低下，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除力較低，血液中缺少抗體，血漿補(bǔ)體系統(tǒng)C3及丙種球蛋白量等濃度較低，對(duì)病原體的抵抗力低下，容易感染。而感染的存在一方面引起體內(nèi)紅細(xì)胞的破壞，另一方面又抑制肝酶活力，致使肝臟結(jié)合膽紅素能力下降，引起高未結(jié)合膽紅素血癥。此外，應(yīng)用抗生素的影響，殺滅腸道正常菌群，可增加膽紅素在腸道的重吸收，使黃疸加重。非感染組中以圍產(chǎn)因素較多，母乳和早產(chǎn)因素并列，其次為其他（溶血，代謝性疾?。┒喾N因素，在缺氧情況下可降低葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，影響尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移和三磷酸尿嘧啶核苷葡萄糖脫氫酶的形成，使葡萄糖醛酸減少，影響肝臟對(duì)膽紅素的結(jié)合功能，黃疸加重。此外，新生兒缺氧時(shí)會(huì)發(fā)生血液的重新分配，引起腸道缺血，導(dǎo)致禁食或喂養(yǎng)延遲，可使膽紅素重吸收增加，而缺氧造成酸中毒又可影響間接膽紅素和白蛋白的結(jié)合。有些分娩所致的頭顱血腫和顱內(nèi)出血也可致紅細(xì)胞破壞增加，造成膽紅素生成增多，從而導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥。圍產(chǎn)因素所至高膽紅素血癥，絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，尤其對(duì)新生兒生后攝入不足者要及時(shí)處理，必要時(shí)補(bǔ)充配方乳。資料顯示，母乳性黃疸也逐年曾多，早在1860年Frerichs首先提出母乳喂養(yǎng)與黃疸相關(guān)，到1963年，Arias正式報(bào)到了母乳性黃疸（brest milk jaundice），并提出暫時(shí)停母乳喂養(yǎng)可減輕黃疸[6]。其病因及發(fā)病機(jī)制目前未完全明確，大概有共識(shí)的觀點(diǎn)是：新生兒肝腸循環(huán)增加學(xué)說(shuō)（母乳喂養(yǎng)可能由于腸道內(nèi)葡萄糖醛酸苷酶含量及活性增高，促使膽紅素腸肝循環(huán)加速，導(dǎo)致血膽紅素增加，但其預(yù)后良好）[7]、激素學(xué)說(shuō)、脂肪酸學(xué)說(shuō)、遺傳因素等。早產(chǎn)因素可能與胎兒、胎盤(pán)、子宮、母親、以及外傷、羊水過(guò)多、胎膜早破等有關(guān)。在發(fā)展中國(guó)家，約70%的低出生體重兒存在宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，嬰兒較適胎嬰兒具有更高的發(fā)病率和死亡率。但本資料顯示[8]，早產(chǎn)兒死亡率下降，可能與醫(yī)療技術(shù)的提高及適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，感染的預(yù)防等因素有關(guān)。感染是導(dǎo)致高膽紅素血癥的重要原因，然而代謝和解剖原因（如膽道閉鎖和膽總管囊腫）也必須被考慮。本資料還顯示，男性的高膽比例明顯高于女性，說(shuō)明男性為高膽發(fā)生率高的因素；近年來(lái)，國(guó)外對(duì)新生兒黃疸進(jìn)行光療與換血的血清總膽紅素值標(biāo)準(zhǔn)較過(guò)去提高，應(yīng)用換血療法較過(guò)去減少。這些治療措施的變化都與對(duì)新生兒黃疸認(rèn)識(shí)的變化有關(guān)。由于早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)，因而對(duì)早產(chǎn)兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與足月新生兒不同，處理時(shí)要考慮早產(chǎn)兒腦更易受膽紅素的損害。我國(guó)早產(chǎn)兒干預(yù)方案指出在選擇治療要從血清膽紅素值、出生體重、日齡、有無(wú)高危因素這幾個(gè)方面綜合考慮，與過(guò)去相比認(rèn)識(shí)更深入一步。

參考文獻(xiàn)

1 潘紅芬.行為測(cè)定在評(píng)價(jià)新生兒高膽紅素血癥腦損傷中的定義[J].中國(guó)兒童保健雜志，2004，12（1）：82-83.

2 楊錫強(qiáng)，易著文，主編[M].兒科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：134.

3 唐仕芳，朱洪春，李華強(qiáng)，等.新生兒高膽紅素血癥179例臨床病因分析及防治.中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6（12）：23-24.

4 王曉芳，李珊，包玲.480例新生兒病理性黃疸臨床病因分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（8）：1074.

5 黃海波.不同方式藍(lán)光照射治療新生兒黃疸的療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（12）：93-94.

6 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，主編.實(shí)用新生兒學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，（7）：277.

7 趙靜，陳麗，陳輝.30例母乳性黃疸患兒療效觀察及分析[M].中國(guó)婦幼保健，2003，18（4）：22.

8 沈曉明，朱建幸，孫錕，主譯.尼爾森兒科學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：680.