模擬教學(xué)在中醫(yī)骨傷科專業(yè)臨床技能訓(xùn)練中應(yīng)用的探討

曾平　秦剛　廖小波　劉明偉　黃碧秋

[摘 要]隨著時代與社會的發(fā)展，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求。通過中醫(yī)骨傷科臨床技能教學(xué)存在的問題、臨床技能模擬教學(xué)體系理念構(gòu)建及優(yōu)勢、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的各種形式和模擬教學(xué)在中醫(yī)骨傷科教學(xué)發(fā)展的趨勢等幾個方面，探討模擬教學(xué)提高中醫(yī)骨傷科學(xué)生臨床技能在教學(xué)改革的應(yīng)用，以期促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)進(jìn)一步發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]模擬教學(xué) 中醫(yī)骨傷科專業(yè) 臨床技能 應(yīng)用

[中圖分類號] G420 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-3437（2013）07-0060-02

傳統(tǒng)的中醫(yī)骨傷科專業(yè)臨床教學(xué)模式，是學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下，對病人進(jìn)行四診資料的采集后，進(jìn)行臨床診治的醫(yī)療實踐過程，中醫(yī)骨傷科的操作訓(xùn)練在過去幾十年中主要依賴在教學(xué)醫(yī)院的實際操作訓(xùn)練。然而，隨著患者的自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)以及《職業(yè)醫(yī)師法》的頒布，使沒有獲得醫(yī)師資格的實習(xí)醫(yī)生的臨床技能訓(xùn)練機(jī)會明顯減少，難以達(dá)到醫(yī)療教學(xué)的目的。因此必須探討臨床教學(xué)改革，運用模擬教學(xué)的高度擬真性和可重復(fù)性，提高中醫(yī)骨傷科學(xué)生的臨床技能。[1]

一、傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科臨床技能教學(xué)存在的問題

（一）以理論教學(xué)為核心，臨床技能課時數(shù)與內(nèi)容相對不足

傳統(tǒng)的中醫(yī)骨傷科教學(xué)體系都是以理論教學(xué)為主導(dǎo)，而以臨床技能操作訓(xùn)練課程為輔，課時數(shù)與內(nèi)容相對不足。如某些院校的個別科目課程總數(shù)為76課時，而臨床技能操作課時占該科總課時數(shù)的2.6%。[2]此外，中醫(yī)骨傷科臨床技能教學(xué)內(nèi)容相對單一。如在有限的臨床技能操作課上將大部分時間用于講授操作規(guī)范，只進(jìn)行短時操作練習(xí)；或者在理論課上僅對操作技能、基本器械進(jìn)行簡單的描述和使用示范，甚至出現(xiàn)直接取消臨床技能操作課程的現(xiàn)象。這些都導(dǎo)致學(xué)生在臨床技能操作訓(xùn)練時間與機(jī)會的不足，造成學(xué)生現(xiàn)有的臨床技能操作水平較低的局面。

（二）臨床技能教學(xué)手段單一

臨床技能教學(xué)是以實踐操作訓(xùn)練為基礎(chǔ)的專門學(xué)科，注重學(xué)生臨床實踐操作能力的培養(yǎng)與提高。傳統(tǒng)的教學(xué)手段一般都是以理論操作為主，忽略學(xué)生對器械的練習(xí)操作與使用。在如此單一技能教學(xué)方式的教學(xué)過程中，學(xué)生難于對既有知識產(chǎn)生從理論到實踐的質(zhì)變飛躍。隨著醫(yī)學(xué)生人數(shù)的增加，臨床技能實踐操作資源匱乏問題日益突出。而單一的教學(xué)手段，無疑讓這一問題雪上加霜。

（三）傳統(tǒng)考核模式的單一性和局限性

在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，教師常采取灌輸式教育，忽視臨床技能教學(xué)與考核；而學(xué)生僅以機(jī)械記憶的方法，承接灌輸?shù)闹R。學(xué)生以考試為核心，進(jìn)行所謂的關(guān)鍵性記憶，從而造成“背多分”和“高分低能”現(xiàn)象的普遍存在。在這樣的情況下，就可能造成醫(yī)學(xué)生僅以醫(yī)學(xué)理論為學(xué)習(xí)重點，不重視臨床技能訓(xùn)練的尷尬局面。因此，為適應(yīng)社會、醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，建立健全相對獨立完整、系統(tǒng)的臨床技能教學(xué)考核體系，已是客觀發(fā)展的必然。

二、中醫(yī)骨傷科臨床技能模擬教學(xué)體系理念構(gòu)建及優(yōu)勢

（一）臨床技能模擬教學(xué)體系理念構(gòu)建

隨著社會的進(jìn)步和人們自我保健意識的提高，以往在病人身上直接進(jìn)行操作示范教學(xué)的方式越來越不被接受。針對臨床技能教學(xué)資源的日漸匱乏和日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，急需構(gòu)建起以“貼近臨床，高度仿真”為核心的中醫(yī)骨傷科臨床技能教學(xué)體系。要重點培養(yǎng)提高中醫(yī)骨傷科臨床專業(yè)類學(xué)生的溝通技能、操作技能、臨床思維等綜合素質(zhì)及能力，打破傳統(tǒng)理論教學(xué)與臨床技能教學(xué)各自為政，獨統(tǒng)不一的窘迫局面，建立教學(xué)與實踐相結(jié)合的中醫(yī)骨傷科臨床技能教學(xué)體系。[3]

（二）模擬教學(xué)是解決中醫(yī)骨傷科臨床教學(xué)中理論與實踐脫節(jié)的一種有效替代方法

隨著中醫(yī)骨傷科臨床實習(xí)學(xué)生數(shù)量的增多，臨床檢查及治療的有創(chuàng)性操作給病人造成的痛苦導(dǎo)致愿意配合實習(xí)生臨床操作的病人數(shù)量減少，加之中醫(yī)骨傷科疾病隱秘部位的體格檢查以及對危重病人的搶救等實踐難以重復(fù)，是中醫(yī)骨傷科臨床技能教學(xué)資源相對不足的原因。要想在中醫(yī)骨傷科臨床教學(xué)實踐中讓每一個學(xué)生獲得在臨床醫(yī)療環(huán)境中需要的臨床重復(fù)實踐的體驗，利用模擬器械和模擬人進(jìn)行教學(xué)，是一種有效的替代方法。[4]

（三）提高中醫(yī)骨傷科臨床技能的培養(yǎng)水平

最早使用的心肺復(fù)蘇等示教模型，為臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)模式的探索做出了開拓性的貢獻(xiàn)。以現(xiàn)代高端模擬人（如ECS）等多樣化的臨床模擬設(shè)備為基礎(chǔ)，通過營造逼真的臨床場景（如全身各部位的骨折、脫位，創(chuàng)傷性、失血性休克，多發(fā)部位聯(lián)合損傷等），將理論授課、操作示范、學(xué)生練習(xí)、臨床考核合為一體的臨床技能培訓(xùn)，既可提高學(xué)生的臨床思維能力和興趣，又能增加學(xué)生應(yīng)急處理能力，舉一反三、反復(fù)實踐能使學(xué)生準(zhǔn)確地掌握臨床技能并增加自信心。因此，模擬教學(xué)方法為醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革提供了一個嘗試的方向。[5]

（四）臨床醫(yī)學(xué)教材改革

醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)為學(xué)生提供了臨床實踐所必需的理論依據(jù)，而臨床實習(xí)使理論知識得以在實踐中強(qiáng)化。因此，在新的教學(xué)改革模式下，應(yīng)不斷豐富臨床醫(yī)學(xué)教材內(nèi)容，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，促使其知識鞏固、積累經(jīng)驗。

三、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的各種形式

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指運用各種醫(yī)學(xué)教學(xué)模型等模擬教學(xué)方式對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)基本技能訓(xùn)練的教學(xué)方法。[6]它常應(yīng)用于全身體格檢查和各種技能操作中，使學(xué)生能在仿真病人系統(tǒng)中鍛煉各種臨床操作，克服了傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)內(nèi)容的局限性，使教學(xué)內(nèi)容更加豐富。

骨折、脫位的手法整復(fù)、各種牽引及固定方法、傷口換藥等診療技術(shù)是中醫(yī)骨傷科臨床醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能，是教學(xué)內(nèi)容的重中之重。過去的教學(xué)方法常局限于文字、聲像、圖片及視頻等方式，學(xué)生只能在理論上學(xué)習(xí)這些重要的有創(chuàng)操作，而不能真正得以掌握。采用各種操作模型，讓醫(yī)學(xué)生在高度仿真模型上直接、反復(fù)操作，可以避免對病人造成傷害，使醫(yī)學(xué)生在接觸真實病人之前較好地得到鍛煉并增強(qiáng)為患者治愈疾病的自信心和熟練程度。

臨床教師在臨床教學(xué)過程中，可以通過計算機(jī)對模型人進(jìn)行設(shè)置，將模擬人設(shè)計成預(yù)訂的具體病例，[7]為學(xué)生提供診療的癥狀及體征，學(xué)生則通過臨床培訓(xùn)所學(xué)的理論知識，對現(xiàn)有的病情做出分析，對模擬人進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查，并作出診斷，然后采取治療措施，觀察病情的轉(zhuǎn)歸。在治療的過程中，病人的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及CO2分壓等各項生命體征都可通過模擬監(jiān)護(hù)儀屏幕反映出來，病人還能發(fā)出各種聲音。整個模擬治療完全按照真實場景進(jìn)行，內(nèi)容真實、生動，逼真。通過這樣的模擬治療，學(xué)生能夠更快、更好地掌握所學(xué)的臨床知識及技能，使得臨床教學(xué)達(dá)到事半功倍的效果。美國醫(yī)學(xué)界在20世紀(jì)70年代最早提出了標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念。[8]標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱為模擬病人，是指那些沒有醫(yī)學(xué)知識，但經(jīng)過一定的系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)后，能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)出病人的臨床癥狀的正常人。模擬病人在整個模擬治療的過程中，既能夠充當(dāng)病人角色，且根據(jù)治療后的實際感受反映出醫(yī)生的診療及操作水平，對醫(yī)生的診治效果作出評價，具有評估者、教學(xué)指導(dǎo)者和患者三位一體的作用。

四、模擬教學(xué)在中醫(yī)骨傷科教學(xué)發(fā)展的趨勢

在中國，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)通過采用各種先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備和方法，為培養(yǎng)高素質(zhì)實用型醫(yī)學(xué)人才提供了一種新的途徑。目前醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)尚處于起步階段，但恰恰符合了中醫(yī)骨傷科臨床實踐教育的需求，是未來中醫(yī)骨傷科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢。它不僅促進(jìn)了教學(xué)和考核方法的改進(jìn)，而且加強(qiáng)了師資隊伍建設(shè)。然而，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)還面臨很多問題，仍亟待廣大醫(yī)學(xué)教育工作者進(jìn)行積極探索，進(jìn)一步推動我國醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)進(jìn)程，努力與世界醫(yī)學(xué)教育接軌。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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[3] 陳莉，許濤.發(fā)展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，提高臨床實踐能力[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（10）：112-113.

[3] 董靖竹，張東華.現(xiàn)代模擬教學(xué)技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（6）：109-110.

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[8] Zubin A，Carol OB，John P，et a1.Development and validation or ocesses for an objective structured clinical examination（OSCE）for entry-to-practice certification in pharmacy：the Canadian experience[J].Am J Pharm Educ，2003，67（3）：76-83.

[責(zé)任編輯：劉鳳華]