國外醫(yī)療保險制度

徐燕

醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。

西方發(fā)達(dá)國家的社會醫(yī)療保障制度最有代表性的有三種形式：一種是英國、瑞典等國實施的國民衛(wèi)生服務(wù)（NHS）制度；一種是德國、法國等國家實施的社會保險制度；還有一種就是美國實施多元的非組織化的醫(yī)療保險管理制度。上述三種醫(yī)療保障制度方式其目的雖然都旨在保障國民健康，免于傷病威脅，但是存在的問題也不少，都莫不殫精竭慮而籌謀相應(yīng)對策。

英國醫(yī)療保險制度

二戰(zhàn)后英國工黨上臺執(zhí)政，開始推行“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠麌艺?。在醫(yī)療保健領(lǐng)域，英國設(shè)立了三級管理體系：社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)為社區(qū)居民提供廣覆蓋的醫(yī)療保健；城市內(nèi)按區(qū)域設(shè)立全科診所，為區(qū)內(nèi)居民提供診療服務(wù)和私人保健醫(yī)生；城市綜合性全科醫(yī)院，規(guī)模大、水平高、服務(wù)好。

上世紀(jì)80年代撒切爾夫人執(zhí)政，實行恢復(fù)社會自由消解公有體制的政策，醫(yī)療領(lǐng)域也進(jìn)行了相應(yīng)的改革，逐步導(dǎo)入市場機制，推行“管”與“辦”分離的政策。政府通過招標(biāo)方式，逐步將各類醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理權(quán)移交給專門的醫(yī)院管理公司和基金組織，然后由政府出錢購買服務(wù)，通過各醫(yī)院間的競爭，達(dá)到降低醫(yī)療費用和壓縮管理成本的目的。

當(dāng)前，英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度主要存在的問題是：①醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，醫(yī)療服務(wù)效率也不高，這是醫(yī)院由國家辦，醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)國家固定工資，領(lǐng)取報酬多少與付出勞動量多少無關(guān)之故；②醫(yī)療供需矛盾較大，一般說，醫(yī)院對急性病的服務(wù)是較好的，不僅免繳醫(yī)藥費還免費供應(yīng)伙食，但對慢性病以及疝修補術(shù)、白內(nèi)障摘除術(shù)、扁桃體切除術(shù)等住院就要等很長時間；③私人醫(yī)療機構(gòu)和私立醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展對國家衛(wèi)生服務(wù)制度的沖擊越來越大，充分反映病人對醫(yī)療市場的需求。

美國醫(yī)療保險制度

美國醫(yī)療保險于1966年開始實行，保障對象從65歲以上的老年人擴大到任何年齡的殘疾金領(lǐng)取者，屬于強制性保險。美國醫(yī)療保險的形式有兩大類：社會醫(yī)療保障和私人醫(yī)療保險。其存在的主要問題是對醫(yī)療市場實行非組織化的管理體制，即實行的是“非管理保健”，在全國缺乏統(tǒng)一有效的管理措施。

按規(guī)定，凡參加老殘、遺屬社會保險的企業(yè)和個人，都必須參加醫(yī)療保險。保險費由雇主和雇員按一定的比率平均負(fù)擔(dān)（1985年為1.35%），包含在社會保險稅中。這一保險又可分為兩部分：一是轉(zhuǎn)院保險，投保者因疾病短期住院，可報銷大部分醫(yī)療費用，一般轉(zhuǎn)院一次不得超過90天；二是補充性醫(yī)療保險，屬自愿性醫(yī)療保險，其實施范圍要比轉(zhuǎn)院保險寬，投保者可向保險機構(gòu)報銷一般就診、治療費用和藥費等。

日本醫(yī)療保險制度

日本的醫(yī)療保險組織有三種形式：社會醫(yī)療保險組織、醫(yī)療救助組織和公共醫(yī)療保健組織。這三種醫(yī)療保險組織中，社會醫(yī)療保險組織是核心；醫(yī)療救助組織主要對貧民提供醫(yī)療保健、產(chǎn)婦、職業(yè)和死亡的救助，還提供生活、教育、住房的救助；公共醫(yī)療保健組織是為了某些病種或殘疾人提供的醫(yī)療保險。

健康醫(yī)療保險的經(jīng)費來源：受雇者一般要交納工資總額的8.4%，由雇主和雇員各負(fù)擔(dān)50%；公務(wù)員和教師一般要交納工資的0.5%～12.86%，單位和個人各出50%。政府負(fù)擔(dān)保險費的16.4%，及管理費。交納保險費與享受補助的收入限額：最高為一月71萬元，最低為一月6.8萬日元。

職工患傷病時可持保險證去醫(yī)院治療。初診時固定工交400日元，臨時工交50日元；住院時固定1個月每天交300日元，除此之外一切費用由保險機構(gòu)負(fù)擔(dān)。從1984年開始，受保者的醫(yī)療費由本人交10%，其家屬看病時，門診個人交30%，住院醫(yī)療個人交20%。

病傷休息時，私營企業(yè)職工健康保險、船員保險和雇傭勞動者保險付給相當(dāng)于本人60%工資的病傷補助金，支付期限從半年到3年不等。而國家公務(wù)員、地方公務(wù)員、公共企業(yè)職員、私立學(xué)校職員的病傷補助金，為本人月工資的80%，支付一年半。日本醫(yī)療保險還包括疾病預(yù)防、健康管理、更生療法、患者重返社會等在內(nèi)的綜合治療。

德國醫(yī)療保險制度

德國醫(yī)療保險的任務(wù)是在投保者及其家屬生病時或采取預(yù)防措施時，提供費用和服務(wù)，以保障和恢復(fù)投保人及其家屬的健康。具體內(nèi)容有：增進(jìn)健康、防止疾病，早期發(fā)現(xiàn)疾病、治療疾病、醫(yī)療康復(fù)及病人護(hù)理等。

醫(yī)療保險投保人范圍：德國法定醫(yī)療保險帶有強制性，對象包括工資超過最低限度（周工資不高于480馬克）而每年又少于58500馬克的或每月少于4875馬克的所有雇員。農(nóng)民、家庭手工業(yè)者；失業(yè)者、大學(xué)生、殘疾人和退休人員；投保人配偶及子女，只要他們收入不超過最低限就可以免費保險。此外，年收入超過58500馬克的雇員可以自愿參加法定醫(yī)療保險，也可以到私人保險公司投保。公務(wù)員、自由職業(yè)者、獨立經(jīng)營者不在法定醫(yī)療保險范圍。

醫(yī)療保險資金來源：法定醫(yī)療保險的資金來源是投保人和雇主交納的保險費，國家一般不給直接補貼。企業(yè)雇員的投保，由雇主和雇員各交50%的保險費，但是雇員的收入每月在481～610馬克時，其醫(yī)療保險費全部由雇主交納。交納的保險費占其工資收入的比例各保險機構(gòu)不同。

近年來，德國為了控制日益龐大的醫(yī)療保險支出，對醫(yī)療保險制度作了兩方面的改革：一是實施固定費用制，達(dá)到病有所醫(yī)，又防止奢侈浪費的目的。所謂固定費用制，保險公司和醫(yī)生委員會對治療某種處方藥量和藥類作出費用上的規(guī)定，規(guī)定以內(nèi)的費用由保險機構(gòu)承擔(dān)超過規(guī)定費用由患者自理。二是建立醫(yī)療單位、疾病保險機構(gòu)和醫(yī)療投保人之間經(jīng)濟利益約束機制。

瑞典醫(yī)療保險制度

瑞典公民和居住在瑞典的他國公民，均可享受保險待遇，可領(lǐng)取三種津貼：醫(yī)療費津貼、病假津貼和雙親津貼。

醫(yī)療費津貼。參加醫(yī)療保險者的醫(yī)療保健采取報銷制度，即先由患者自己付費款，然后向保險機構(gòu)報銷。醫(yī)療費用包括醫(yī)生治療費、住院費、藥費、往返醫(yī)院或診所的路費等，由保險機構(gòu)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報銷。

病假津貼。用于彌補患者因病而減少的收入損失，相當(dāng)于正常收入的90%。家庭婦女每天可領(lǐng)取8克郎的病假津貼，如自愿參加醫(yī)療保險，則每天的津貼提高到48克郎。孕婦產(chǎn)前可領(lǐng)取50天的妊娠津貼，產(chǎn)后領(lǐng)取12個月的雙親津貼（頭9個月為其收入的90%，后三個月只有產(chǎn)前就業(yè)者方可領(lǐng)取，每天48克郎）。

澳大利亞醫(yī)療保險制度

澳大利亞實行全民醫(yī)療保險制度于1975年7月1日起開始，使國民人人都享受同等機會的醫(yī)療保險。1981年9月又對健康保險法作了進(jìn)一步修改，參保人都要繳一筆人人都相同的費用作為“保險基金”，并明確政府僅補助30%的健康保險費用。這就是澳大利亞政府要求“富者多出”和“盡力而為”的思想，低工資收入階層，可以不付醫(yī)療保險金。澳大利亞的醫(yī)療保險明確規(guī)定：①每個居民都必須參加醫(yī)療保險；②所有居民都可免費在公立醫(yī)院得到同等質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)；③在公立醫(yī)院就診時無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。澳大利亞除全民醫(yī)療保險以外，還有40%的居民同時購買私人醫(yī)療保險。

韓國醫(yī)療保險制度

韓國的醫(yī)療保險法是1963年制定的，但條件不具備，1977年開始部分實行，1989年全面實行。分為公務(wù)員及私立學(xué)校教職員醫(yī)療保險、單位醫(yī)療保險和地區(qū)醫(yī)療保險三類，地區(qū)醫(yī)療保險又可分為農(nóng)村地區(qū)和城市地區(qū)。單位保險對象為雇傭5人以上的單位，雇傭5人以下的加入地區(qū)保險。

醫(yī)療保險財政主要靠投保人的保險費，國庫補助或其他利息收入作為補充。單位保險和公務(wù)員、私立學(xué)校教職員保險的保險費為標(biāo)準(zhǔn)月報酬的3～8%（平均3.5%）之內(nèi)單位和個人分擔(dān)一半，地區(qū)組合的保險費按收入、財產(chǎn)、家庭人口等實行定額制，全部由投保者負(fù)擔(dān)。醫(yī)藥費的一部分由患者負(fù)擔(dān)，法定比率是門診負(fù)擔(dān)30～55%，住院負(fù)擔(dān)20%，但是掛專家號、超過規(guī)定等級，本人負(fù)擔(dān)一般為50%。目前認(rèn)為負(fù)擔(dān)太多，應(yīng)有所減少。

韓國的醫(yī)療保險制度存在政府補貼日益增加；全國計劃社團數(shù)量過多，造成風(fēng)險統(tǒng)籌的能力很不平衡；衛(wèi)生資源利用不均勻等問題。因此近幾年來韓國主要采取了兩項改革措施：一是設(shè)法逐步調(diào)整和減少計劃社團的數(shù)量以擴大其獨立地收支平衡經(jīng)營的風(fēng)險能力；二是采取醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生必須去農(nóng)村或山區(qū)服務(wù)兩年的硬性規(guī)定，否則不發(fā)行醫(yī)執(zhí)照。

（編輯 孫騰飛）