Hipec療法：希望與質(zhì)疑并存

譯 沈逸塵

Hipec療法包括兩個(gè)主要步驟：大面積的腹部手術(shù)；直接作用于腹腔及腔內(nèi)器官的化療液熱療。

此前這種小眾療法主要用于治療罕見(jiàn)的闌尾癌，并被大多數(shù)學(xué)院醫(yī)療中心拒之門(mén)外。最近，由于醫(yī)院間對(duì)患者的爭(zhēng)奪加劇，導(dǎo)致癌癥療法的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，美國(guó)的許多主要醫(yī)療中心紛紛向普通的結(jié)腸直腸癌患者或者卵巢癌患者推介費(fèi)用昂貴且頗具爭(zhēng)議的Hipec療法。有些醫(yī)院甚至冠以“化療液熱浴”的名稱將這種治療方法公之于眾。

向腹腔內(nèi)輸注熱化療液

批評(píng)人士認(rèn)為化療液熱浴只是最近才興起的癌癥療法，而且鮮有證據(jù)表明此療法確實(shí)有效。大衛(wèi)·P·瑞恩（Dr. David P. Ryan）是麻省總醫(yī)院癌癥中心（Massachusetts General Hospital Cancer Center）的臨床主任。他說(shuō)，“我們踐行的化療液熱浴療法幾乎沒(méi)有科學(xué)依據(jù)?！辈贿^(guò)患者認(rèn)為，雖然手術(shù)中身體備受折磨、臟器遭受侵襲但是能給他們帶來(lái)最大的生存幾率。格洛麗亞·博爾赫斯（Gloria Borges）說(shuō)：“只要能治好癌癥，遭多大的罪都無(wú)所謂?！辈柡账?9歲是洛杉磯的一名律師，之前罹患結(jié)腸癌接受了化療液熱浴治療，其過(guò)程被她描述為“手術(shù)摘除大腫瘤，熱浴殺死小腫瘤”。

支持和質(zhì)疑聲同在

近日克利夫蘭大學(xué)醫(yī)院病歷醫(yī)學(xué)中心、布朗克斯的蒙蒂菲奧里醫(yī)療中心和麻省總醫(yī)院都轉(zhuǎn)而支持Hipec療法。有業(yè)內(nèi)人士稱紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥治療中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center）正考慮采用這種療法。Hipec療法倡導(dǎo)者預(yù)測(cè)接受此種療法的患者會(huì)從當(dāng)前的1500人左右上升到每年1萬(wàn)人。這種療法甚至成為電視連續(xù)劇《實(shí)習(xí)醫(yī)生格蕾》中的一個(gè)情節(jié)。不過(guò)胃腸道腫瘤專家瑞安醫(yī)生（Dr. Ryan）在一次采訪中暗示，這種手術(shù)已經(jīng)擴(kuò)展到治療結(jié)腸直腸癌，因?yàn)椤爸粚?duì)闌尾癌患者實(shí)施此種手術(shù)不能維持生計(jì)?！?/p>

在美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（American Society of Clinical Oncology）近期舉行的年會(huì)上，瑞安醫(yī)生公開(kāi)討論了Hipec療法。針對(duì)有些患者接受Hipec療法后生存時(shí)間比預(yù)期生存期延長(zhǎng)的現(xiàn)狀，瑞安醫(yī)生認(rèn)為因?yàn)檫@些患者是精挑細(xì)選出來(lái)的，所以即使不接受此種療法，他們也能活很長(zhǎng)時(shí)間。瑞安醫(yī)生的支持者說(shuō)，如果癌癥只是擴(kuò)散到腹腔，那么采用Hipec療法來(lái)切除可見(jiàn)腫瘤，并殺死微小腫瘤確實(shí)能延長(zhǎng)患者的生命。不過(guò)保羅·休格貝克醫(yī)生（Dr.Paul Sugarbaker）在討論中并不贊同瑞安醫(yī)生的觀點(diǎn)，他說(shuō)“使用（傳統(tǒng)的）系統(tǒng)化療，患者并不能長(zhǎng)期存活——從來(lái)沒(méi)有個(gè)例。”休格貝克是華盛頓醫(yī)療中心（Washington Hospital Center）的醫(yī)生及Hipec療法的主要倡導(dǎo)者。他還說(shuō)長(zhǎng)期以來(lái)，大家都知曉癌細(xì)胞不能承受健康細(xì)胞等同的熱量，將化療直接作用到腫瘤團(tuán)塊外圍比系統(tǒng)的血液流動(dòng)傳遞更有效。

十多年前荷蘭做了一項(xiàng)涉及105名患者的隨機(jī)試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果體現(xiàn)了這種療法的優(yōu)勢(shì)：經(jīng)過(guò)手術(shù)、Hipec和靜脈內(nèi)化療治療的患者，其中位生存期是22.3個(gè)月；只接受靜脈內(nèi)化療患者的中位生存期為12.6個(gè)月，前者的中位生存期幾乎是后者的2倍。然而接受手術(shù)和Hipec治療的患者中有8%的病人死于治療過(guò)程。批評(píng)人士認(rèn)為既然之前已經(jīng)做了試驗(yàn)，而且上市的新型抗癌藥物不但對(duì)只接受靜脈內(nèi)化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌患者有效而且能將他們的生命延長(zhǎng)兩年，那么就該延緩其他試驗(yàn)。為了讓研究人員找到招募患者參加試驗(yàn)的方法，在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)新試驗(yàn)已暫時(shí)停止——近1年的時(shí)間里只有一名患者報(bào)名參加，一名調(diào)查人員說(shuō)，這是因?yàn)榛颊吒鼧?lè)意參與對(duì)照組的試驗(yàn)。

瑞安醫(yī)生的支持者聲稱雖然自荷蘭進(jìn)行試驗(yàn)后死于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)已降低，但是整個(gè)手術(shù)持續(xù)8個(gè)小時(shí)甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，完全康復(fù)則需要3到6個(gè)月，不管是手術(shù)還是康復(fù)過(guò)程，花費(fèi)的時(shí)間都太長(zhǎng)。“這是需要大范圍動(dòng)刀的手術(shù)，”休格貝克醫(yī)生說(shuō)，他經(jīng)常切除“多余部位”——即切除后不影響患者生存的器官，像脾臟、膽囊、卵巢和子宮。

醫(yī)生說(shuō)，手術(shù)、Hipec治療加住院的總費(fèi)用從2萬(wàn)美元到10萬(wàn)美元不等。一般醫(yī)療保險(xiǎn)和保險(xiǎn)公司會(huì)為手術(shù)買單但是不支付熱療費(fèi)用。不過(guò)醫(yī)生還說(shuō)，如果將“熱療”描述為“化療”，醫(yī)療保險(xiǎn)和保險(xiǎn)公司就可能支付這些費(fèi)用。一些患者（如赫爾博斯女士）恢復(fù)得很好，并表示這種療法延長(zhǎng)了生命。然而加州大學(xué)洛杉磯分校的結(jié)腸癌專家艾倫·韋努克醫(yī)生（Dr. Alan Venook）說(shuō)，他治療的幾個(gè)患者“受盡折磨而死，其中一個(gè)患者因失去大部分腹壁引發(fā)感染，最后在痛苦中死去?！?/p>

另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是可能沒(méi)必要進(jìn)行手術(shù)。由于CT掃描不能發(fā)現(xiàn)許多小腫瘤，所以只有在患者身上動(dòng)刀后才清楚患者體內(nèi)的腫瘤數(shù)量。2011年6月洛伊醫(yī)生給一名女性患者動(dòng)手術(shù)，讓他吃驚的是，患者體內(nèi)的腫瘤數(shù)量超出了他能切除的上限。因?yàn)榍谐俨糠帜[瘤并不能提高她的存活幾率所以洛伊醫(yī)生縫合了手術(shù)切口。這名患者現(xiàn)在開(kāi)始接受靜脈內(nèi)化療。

相比之下，安迪S.的癥狀就輕多了。正值41歲的安迪S.有兩個(gè)孩子，家住舊金山附近。安迪同意了一名記者跟蹤手術(shù)的要求——條件是不能公布他的全名，因?yàn)榘驳喜幌胱屪约旱陌┌Y病史出現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)搜索頁(yè)面。之前安迪感覺(jué)腹壁疼痛被確診為闌尾炎，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)了他的病灶部位出現(xiàn)了癌變。這種癌癥的典型癥狀是，腹腔內(nèi)會(huì)流入含有腫瘤細(xì)胞的黏液。安迪后來(lái)與洛伊醫(yī)生簽訂了手術(shù)和Hipec治療的協(xié)議。手術(shù)前一天，安迪說(shuō)，“我不得不跟所有的人道別，與神父談話，做一些我之前認(rèn)為在41歲不會(huì)做的事情。我不指望病魔會(huì)憐惜我但是我必須得經(jīng)受疾病帶來(lái)的磨難。”

2011年的某天上午，加州大學(xué)圣地亞哥分校桑頓醫(yī)院的安德魯·洛伊醫(yī)生（Dr.Andrew Lowy）竭盡全力給安迪S.實(shí)施了化療液熱浴療法。

首先在安迪的肚子上劃開(kāi)一個(gè)大切口，之后洛伊醫(yī)生雙手戴上手套伸向腹腔內(nèi)，檢查器官尋找腫瘤。他摸索了從橫膈膜到骨盆的整個(gè)腹腔，把患者的小腸拽出體外，放在手指間篩查，并用紗布擦拭附著粘液的部位。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有鉛筆橡皮擦大小的腫瘤生長(zhǎng)在此時(shí)，他將這些腫瘤移除然后縫合傷口，還切除了右部結(jié)腸和整個(gè)網(wǎng)膜（一種脂肪組織）?！胺蛛x這些腫瘤就像將壁紙從墻上扒下來(lái)?！彼呎f(shuō)邊將安迪腹腔內(nèi)的保護(hù)層剝離出來(lái)。

剝離和切除工作進(jìn)行了兩小時(shí)后，洛伊醫(yī)生將與Hipec設(shè)備連接的兩根Y型管插入安迪的腹腔，一根管子負(fù)責(zé)向腹腔輸注化療液，另一根將化療液回注到機(jī)器重新加熱。為防止化療液溢出，管子附近的切口被縫合。安迪的肚子里盛滿了混有3公升的生理鹽水及絲裂霉素C藥物的化療液，然后混合液被加熱至42度左右。如果加熱溫度再升高一點(diǎn)點(diǎn)，這種療法就會(huì)對(duì)臟器造成損傷。由于腹腔因充滿了液體而鼓脹，安迪的上半身看上去像個(gè)水床。90分鐘后，醫(yī)生將腹腔內(nèi)的液體抽干，打開(kāi)切口做最后的檢查然后縫合，整個(gè)手術(shù)持續(xù)了6個(gè)小時(shí)。

洛伊醫(yī)生滿意的說(shuō)：“我們切除了患者體內(nèi)的所有可視腫瘤，而且患者體內(nèi)的可見(jiàn)腫瘤數(shù)量并不多?！?天后，安迪出院了。他本人很高興能進(jìn)行這次手術(shù)，他說(shuō)，“謝天謝地，不會(huì)有下次了?！?/p>