連續(xù)血液濾過治療體外循環(huán)后高鈉血癥17例臨床分析

高愷　宮丹丹　崔嵩

摘要：為了探討通過連續(xù)血液濾過治療體外循環(huán)術(shù)后高鈉血癥的效果。方法對(duì)17例體外循環(huán)術(shù)后高鈉血癥患者進(jìn)行床旁連續(xù)血液濾過治療，動(dòng)態(tài)觀察血鈉濃度，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、體溫、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等指標(biāo)變化。結(jié)果經(jīng)過血液濾過治療，患者血鈉濃度均能平穩(wěn)降低至150mmol/l以下，總計(jì)血濾治療時(shí)間最短21小時(shí)，最長73小時(shí)。17例患者中痊愈9例，好轉(zhuǎn)3例，死亡5例。發(fā)現(xiàn)床旁連續(xù)血液凈化可以有效、平穩(wěn)、可控的降低血鈉濃度，為患者維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為去除病因改善預(yù)后創(chuàng)造了良好的條件。

關(guān)鍵詞：連續(xù)血液濾過；體外循環(huán)后；高鈉血癥

體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)高鈉血癥在體外循環(huán)術(shù)后病人中并不常見，但一旦發(fā)生，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。血鈉濃度越高，升高速度越快，提示病情越嚴(yán)重[1]。傳統(tǒng)高鈉血癥治療方法效果差，血鈉降低速度難以控制，過快的降低血鈉濃度會(huì)造成腦水腫，癲癇甚至患者死亡[2]。持續(xù)血液凈化治療在危重病領(lǐng)域的作用越來越廣泛，通過控制置換液的血鈉濃度，置換液輸入速度可以平穩(wěn)可控的降低血鈉。本文總結(jié)2004年-2012年我科應(yīng)用血液濾過治療體外循環(huán)后高鈉血癥患者17例療效，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結(jié)我科2004年-2012年體外循環(huán)術(shù)后高鈉血癥患者17例，其中男性11例，女性6例，年齡38-71歲，平均年齡51.2歲，體外循環(huán)時(shí)間82-162分鐘，平均113±22.5分鐘。入院及術(shù)后入ICU時(shí)血鈉均正常，既往均無糖尿病，腎病病史。入科后最高血鈉濃度160-177mmol/l，平均166±3.3mmol/l。其中160-169mmol/l，10例，170-179mmol/l，7例。其中二尖瓣置換1例，主動(dòng)脈瓣置換1例，二尖瓣主動(dòng)脈瓣置換5例，Bentalls手術(shù)4例，停跳冠脈旁路移植術(shù)6例。患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU后，每日三次監(jiān)測(cè)血鈉濃度，血鈉超過150mmol/l，診斷為高鈉血癥，開始停用含鈉液體，鼻飼白開水，血鈉繼續(xù)升高超過160mmol/l開始床旁持續(xù)血液濾過治療。所有患者術(shù)后24小時(shí)查頭部CT除外腦出血及新發(fā)腦梗塞。

1.2 血液濾過方法

1.2.1 血濾的建立：所有患者采用頸內(nèi)靜脈穿刺留置雙腔深靜脈導(dǎo)管，血濾機(jī)選用美國Bater公司 Aquarius4型，濾器選用F60聚砜膜濾器，CVVH治療模式，血流速120-150mmol/l。

1.2.2 置換液

置換液配方為0.9%生理鹽水3000ml，滅菌水1000ml，5%碳酸氫鈉250ml，10%氯化鉀10-15ml，另10%葡萄糖酸鈣以10-20毫升/h從靜脈端持續(xù)泵入。置換液前稀釋400-800ml/h，后稀釋600-1200ml/h，超濾量0-300毫升/h。

1.2.3 抗凝方法

采用普通肝素抗凝，持續(xù)由濾器前勻速泵入普通肝素2-12毫克/h，維持APTT于60-80秒。

1.2.4 生命體征及生化指標(biāo)的檢測(cè) 所有患者每4小時(shí)檢測(cè)血鈉濃度。每小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、體溫、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、乳酸。血鈉降低速度控制于每4小時(shí)2mmol/l，如血鈉降低速度大于2mmol/l，則將置換液速度適當(dāng)降低，反之則適當(dāng)增加置換液速度。血鈉濃度降至150mmol/l以下時(shí)停止血液濾過治療，體制血濾治療后當(dāng)血鈉濃度再次超過160mmol/l時(shí)再次血液濾過治療。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)過血液濾過治療，血鈉濃度均能平穩(wěn)降低至150mmol/l以下，血鈉濃度平均下降速度為0.52mmol/h?？傆?jì)血濾治療時(shí)間最短21小時(shí)，最長73小時(shí)。置換液消耗量34升-142升。17例患者中痊愈9例，好轉(zhuǎn)（遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙）3例，死亡5例。死亡原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭。

3 討論

高鈉血癥在體外循環(huán)術(shù)后病人并不常見，出現(xiàn)高鈉血癥原因可能有：（1）術(shù)中及術(shù)后大劑量使用激素，（2）為減輕腦水腫使用高滲性脫水劑，（3）術(shù)后補(bǔ)液不足，失水多于失鈉，（4）體外循環(huán)時(shí)間過長，腦灌注不足，造成下丘腦水鈉中樞缺血缺氧，（5）建立體外循環(huán)過程中微栓子脫落損傷下丘腦。高鈉血癥的危害不僅僅在于高鈉血癥造成的離子紊亂本身，而往往在于不恰當(dāng)?shù)闹委煼绞絒3]。傳統(tǒng)高鈉血癥治療方法為停用含鈉液體，靜脈輸入低張液體和或鼻飼白開水。傳統(tǒng)方法難以有效控制血鈉的降低速度，目前沒有公認(rèn)的血鈉降低速度標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為每日血鈉降低的速度應(yīng)小于12mmol/l[4]。過快的降低血鈉速度，而腦細(xì)胞內(nèi)鈉離子不能同步降低會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外鈉離子濃度差，造成水向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成腦水腫，加重病情。同時(shí)通過輸入低張液或鼻飼白開水的方法，所需的液體量較大，而體外循環(huán)術(shù)后患者往往存在心功能不全，或合并急性肺損傷急性腎損傷，過大的液體負(fù)荷增加心臟肌做功，加重肺水腫，使病情惡化。

床旁血液凈化治療目前已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)科的重要治療手段，它的適應(yīng)癥已從最初的單純腎臟替代擴(kuò)展到維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除代謝產(chǎn)物炎性介質(zhì)，藥物中毒等方面，發(fā)揮著常規(guī)治療不能替代的作用。CVVH模式，通過對(duì)流的方式使濾器膜兩側(cè)的溶質(zhì)進(jìn)行交換。在高鈉血癥的治療中，我們可以通過調(diào)整置換液的流速或改變置換液中鈉離子濃度兩種方式來可控的降低血鈉濃度。在本組病例中，我們使用的置換液配方中鈉離子濃度為141mmol/l，通過調(diào)整置換液流速來控制血鈉降低速度，效果滿意。相比較改變置換液中鈉離子濃度的方法在實(shí)際操作中有諸多不便。血液透析也可減低血鈉濃度，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，不適合應(yīng)用于體外循環(huán)術(shù)后病人，間斷的治療方式也不利于平穩(wěn)的控制血鈉濃度。持續(xù)腹膜透析（PD）雖然也是持續(xù)性的血液凈化方式，但它糾正血鈉濃度的效果容易受到患者容量狀態(tài)，腹膜通透性等因素的影響，實(shí)際上腹膜透析甚至是高鈉血癥的原因之一[5]。

高鈉血癥原因復(fù)雜，往往是由于患者的原發(fā)性損傷及繼發(fā)病理變化導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂[6]，如病因不能去除，預(yù)后仍不樂觀，本組病例雖通過血液濾過治療血鈉均能控制在150mmol/l以下，但死亡率仍高達(dá)30.4 %。盡管這樣血液濾過治療仍為這部分患者維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為去除病因最終改善預(yù)后創(chuàng)造了良好的條件。

參考文獻(xiàn)

[1]邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè).南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社2007：596-597.

[2]Rosenbloom L， Sills JA （1975） Hypernatremic dehydration and infant mortality. Arch DisChild 50：750.

[3]Horacio J A， Nicolaos E M. Hypernatremia[J]. N Engl J Med， 2000， 342： 14939.

[4]Blum D， Brasseur D， Kahn A， Brachet E. Safe oral rehydration of hypertonic dehydration. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986；5：232-5.

[5]Moritz ML， Rio M del， Crooke GA， Singer LP （2001） Acute peritoneal dialysis as both cause and treatment of hypernatremia in an infant. Pediatr Nephrol 16：697-700.

[6]肖軍，鐘榮.監(jiān)護(hù)病房中高鈉血癥并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13（2）：10-12.