整形外科技術在面部腫瘤切除修復中的應用

朱昕　李志杰　楊誠等

[摘要]目的：探討應用整形外科的原則和技術切除修復面部腫瘤的方法和效果。方法：對337例面部腫瘤患者應用整形外科微創(chuàng)技術徹底切除病變組織后，采用直接縫合、皮片或皮瓣移植等方法修復面部缺損。結果：修復皮片皮瓣全部成活，術后隨訪3個月～5年，所有患者面部功能及外形恢復良好，無明顯瘢痕和器官移位。結論：整形外科的原則和技術治療面部腫瘤是一種有效的方法。

[關鍵詞]面部；腫瘤；整形外科技術；修復

[中圖分類號]R622 R641 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）07-0721-03

面部是人體腫瘤高發(fā)部位之一，又是構成人體美學外形的重要組成部分，如對面部腫瘤的治療不當，將導致患者明顯的局部功能障礙和外形毀損，造成長期巨大的心理壓力。因此，面部腫瘤的治療在功能和形態(tài)上都有很高的要求。常用的治療方法有放療、激光、手術或光動力學等[1]，但外科手術切除無疑是治療的重要手段。自1989年3月～1996年6月，我們應用整形外科原則和技術治療面部腫瘤337例，獲得了較理想的效果。

1 臨床資料

本組共337例患者，男性131例，女性206例；年齡3～74歲。其中色素痣和黑色素瘤110例，表皮囊腫和皮脂腺囊腫合并感染33例，皮脂腺痣6例，毛細血管瘤34例，靜脈畸形39例，動靜脈畸形5例，脂肪瘤13例，皮脂溢性角化病17例，神經(jīng)纖維瘤8例，粘膜白斑5例，淋巴組織增生6例，博溫氏?。˙owen's disease）2例，基底細胞癌26例，瞼板腺癌12例，鱗狀細胞癌21例。病變部位：面部各個分區(qū)。缺損面積：2mm×2mm～16cm×22cm。

2 手術方法

2.1術前處理：仔細檢查全身和局部病情，必要的血液、影像學和病理學等檢查，做出明確診斷。合并重要臟器疾病者先治療臟器疾病和必要支持治療，合并創(chuàng)面者進行全身抗感染和局部有效創(chuàng)面治療，待病情允許后再進行面部腫瘤手術。一般情況良好者根據(jù)病情盡早手術。對病變面積較小者采用局部浸潤麻醉；對兒童或不配合的成年患者采用基礎麻醉+局部浸潤麻醉；對多部位或病變面積較大者采用全身麻醉。

2.2 病變切除：按病變組織的形狀，將其徹底切除。切口距病變邊緣：色素痣、血管瘤、表皮囊腫等良性腫瘤為1～2mm，基底細胞癌、鱗狀細胞癌1～3cm，惡性黑色素瘤2～5cm。切除標本常規(guī)術后或術中快速冰凍病理切片檢查，明確腫瘤性質后決定是否行擴大切除，確保切緣無腫瘤組織殘留。

2.3 缺損修復：對小色素痣等切除后缺損面積較小者，應用整形外科原則和技術嚴密對合切口，使各層組織平整，由深到淺分層直接縫合切口，盡可能選用較細的縫線縫合，皮下組織采用可吸收線、絲線或尼龍線減張縫合，消滅死腔，用5-0～7-0的絲線或尼龍線間斷縫合皮膚。對與皮紋或體表自然皺折線垂直的切口，以及眼內外眥、口角等部位的線狀切口，切除后行“Z”成形術。對缺損面積較大，無法直接縫合，或伴有器官缺損者，應用游離皮片、局部推進、旋轉、易位皮瓣和遠位、軸型等皮瓣皮管修復。對同時伴有骨骼肌肉、血管神經(jīng)和粘膜等深層組織缺損者，如病情允許，應爭取同期修復或進行Ⅱ期的預備手術。

2.4 術后處理：對不同病情采用相應的術后治療，局部適當加壓包扎，必要時局部制動，常規(guī)換藥，預防和控制感染，術后5～7天拆線，早日進行必要化療、放療、功能鍛煉、物理治療和抑制瘢痕增生治療等。

3 結果

本組337例患者，全部切口Ⅰ期愈合。所有移植皮片、皮瓣和皮管均成活。其中64例于Ⅰ期術后6～10個月行Ⅱ期修復。隨訪其中的221例3個月～5年，面部功能恢復良好，局部無畸形，瘢痕不明顯，外觀效果滿意。

4 討論

面部腫瘤在臨床上較常見，由于面部特殊的解剖結構和重要的美學地位，輕微的畸形即可對功能和容貌造成明顯的影響。普通的外科手術方法遠不能滿足患者的需求。筆者應用整形外科“精細、微創(chuàng)”的原則和方法對面部腫瘤進行切除修復術，手術過程中動作要輕柔，不鉗夾組織，仔細分離切除病變組織，徹底止血，按解剖結構逐層對位組織仔細縫合，縫合切口時盡可能選用小針細線，但縫線并非越細越好，應根據(jù)切口的張力情況選擇適宜的縫線，張力較大者選擇的縫線略粗，否則切口容易裂開。使用5-0～7-0的可吸收線、絲線或尼龍線縫合皮下組織和真皮深層，分散張力，使切口在無張力的情況下對合。一般選用7-0單絲尼龍線縫合皮膚。

對面部腫瘤切除后皮膚軟組織缺損合并骨、軟骨、血管、神經(jīng)、韌帶、管道等重要組織結構損傷者，力爭同期修復，避免遺留畸形致使后期修復難度增大。因部分腫瘤切除所致的組織器官缺損需要多次手術者，在Ⅰ期處理切口時，應考慮為日后的再次修復奠定基礎，如在切除手術時置入擴張器，制作皮管等，以減少手術和麻醉次數(shù)。

在面部腫瘤切除后的修復重建過程中，美學是最重要的考量因素，不僅要考慮皮膚顏色、質地、毛發(fā)區(qū)域、皺紋、功能等因素，還有眼、鼻、耳、唇等特定結構區(qū)域，Gonzalez-ulloa將面部分為12個美學單位，其中眶周有額、眶上、眶、眶下、顳顴和鼻7個美學單位，Menick又細分為若干個亞單位，這些理念在面部腫瘤切除后的美學修復重建中起著重要的指導作用[2-3]。整形外科技術中常用的皮片、皮瓣移植等方法均可應用于面部腫瘤切除后的修復再造，但在選擇時要遵循上述原則，如在手術時盡可能將切口設計在局部亞單位間的交界緣上，能最大限度地掩飾瘢痕和取得最佳的視覺隱蔽效果等。長期的臨床實踐表明皮片移植，尤其是表層和中厚皮片移植盡管可以覆蓋面部創(chuàng)面，但經(jīng)過后期的綜合評價，其美學效果較差。因此，筆者認為在面部修復中應盡可能選用皮瓣移植方法，根據(jù)缺損的部位、范圍、程度、形態(tài)、鄰近的解剖學標記及周圍皮膚松動等情況選擇不同形式的皮瓣，其顏色、質地、毛發(fā)、結構特征等方面與缺損周圍皮膚軟組織要達到最大程度的一致，盡量減輕供區(qū)的繼發(fā)畸形，切口的設計應順應面部分區(qū)的自然輪廓線和皮膚皺紋，盡可能選用最簡單的鄰位皮瓣修復缺損等。

腫瘤為全身疾病的局部表現(xiàn)，其生長特點為無限性和轉移性，目前面部腫瘤的治療為綜合治療，其中以早期手術為首選方法，對于面部惡性腫瘤，還必須擴大切除。以不同的邊界切除，術后局部復發(fā)率不同，單純切除瘤體組織，術后復發(fā)控制率為63%，而擴大邊界的局部切除，術后復發(fā)控制率為92%[4]，因此，恰當?shù)氖中g方式可明顯提高手術治愈率。面部腫瘤的切除范圍應根據(jù)腫瘤性質、大小、部位、與周圍組織器官關系等因素決定，必要時通過病理檢查明確腫瘤周緣和基底是否切除干凈。對合并局部淋巴結轉移者，還應做區(qū)域淋巴結清掃，如淋巴結無腫大，則不主張做預防性淋巴結清掃。

病理檢查在面部腫瘤治療中起著至關重要的作用，它不僅從組織細胞水平明確了腫瘤的性質，極大減少了因肉眼主觀判斷而導致的誤差，而且決定了腫瘤整體治療方案的制定和治療后的效果評價。筆者采用對腫瘤組織標本進行術前、術中、術后單一或聯(lián)合病理檢查方法，可明顯提高腫瘤性質的診斷準確率和治療的正確性，尤其是術中多次冰凍病理檢查方法，類似于現(xiàn)代Mohs顯微外科手術，為確定最佳的手術切除范圍提供了科學依據(jù)。

面部腫瘤切除修復后的后續(xù)治療十分重要，基底細胞癌行放療，鱗狀細胞癌行放療和化療，惡性黑色素瘤可以采用免疫治療、生物學治療和化療等。同時進行功能鍛煉、物理治療、抑制瘢痕增生治療等。

總之，對面部腫瘤的治療，要做到病變診斷準確，術中冰凍病理監(jiān)測，徹底切除病變組織，面部美學修復重建，其它綜合治療等，以達到最佳的腫瘤治療和面部美學效果。

[參考文獻]

[1]謝立云.應用電離子與小切口微創(chuàng)摘除治療顏面部皮脂腺囊腫[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（3）：367-368.

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[4]王煒.整形外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社，1999：471-473.

[收稿日期]2013-01-22 [修回日期]2013-03-19

編輯/張惠娟