人工股骨頭置換術中頑固性低血壓致死亡一例

劉大偉　岳曉靜

【中圖分類號】R544.2【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-171-02

患者女性85歲，身高165cm，體重65kg，因“頭暈伴一過性意識喪失摔傷右髖部半日”入院。美尼爾病史40余年，近期未發(fā)作。I期煤工塵肺3年。主素有頭孢類抗生素過敏史（40年前因使用出現(xiàn)休克，有急救復蘇經(jīng)歷，具體不清），并有多種藥物和食物過敏史（如西紅柿等），具體不清。平素不敢服用西藥而服用中藥治療。查體：BP150/80mmHg，HR76次/分，體溫36.6℃，RR18次/分?；颊咭庾R清楚，回答切題，口唇微紺，頸靜脈充盈，呼吸均勻聽診雙肺呼吸音粗，心音有力，未聞及雜音。實驗室檢查：血常規(guī)，WBC8.2×109/L，RBC5.05×1012/L，Hb142g/L，PLT229×109/L，肝臟、腎臟功能未見異常，血糖，及鉀、鈉、氯等離子系列未見異常；凝血國際標準化比值（INR）1.1，纖維蛋白原（Fib）2.62g/L；ECG示竇性心律；ST改變，X線胸片示雙肺紋理增粗，紊亂。診斷為：右股骨頸骨折，短暫腦缺血發(fā)作，陳舊性腦梗死（右側豆狀核），在神經(jīng)內(nèi)科治療2d后轉入骨科治療。入院第4天行右人工骨頭置換術。

患者未用術前藥物，入室后常規(guī)檢測BP140/70mmHg、HR85次/分、SpO295%。面罩吸氧，靜注芬太尼0.05mg、地塞米松10mg。先在神經(jīng)刺激儀引導下注入2%利多卡因10ml，1%鹽酸羅哌卡因5ml、生理鹽水5ml混合藥液行右股神經(jīng)阻滯。注藥15min后針刺髖部至膝關節(jié)疼痛減輕，無麻醉并發(fā)癥。在橈動脈穿刺置管建立有創(chuàng)監(jiān)測后，以丙泊酚50mg、芬太尼0.2mg、順苯磺酸阿曲庫銨12mg全麻誘導，順利插入氣管導管，插管過程血流動力學平穩(wěn)。泵注丙泊酚2～3mg·kg-1·min-1，間隔40min追加順苯磺酸阿曲庫銨4mg全麻維持。手術采用小切口，自麻醉開始到擴髓完成用時1.5h，滲血1000ml，補充晶體液1500ml、膠體液1000ml，尿量300ml，血流動力學平穩(wěn)。在植入骨水泥前預防性應用5mg麻黃堿適當提升BP至140/70mmHg，骨水泥植入順利，BP平穩(wěn)。當打壓股骨柄時突發(fā)BP下降至40/25mmHg、SpO2測不到、HR由100降至75次/分。考慮“骨水泥反應及肺栓塞可能”，立即暫停手術并展開搶救。靜推腎上腺素0.5mg靜推后BP上升至120/40mmHg、HR140次/分，1min后再次下降至30/20mmHg，給予多巴胺20mg、BP上升至60/40mmHg，再次靜推腎上腺素1.0mg，BP上升至140/70mmHg，但BP維持困難，1min驟降，此后多次給予多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素提升血壓。并給予葡萄糖酸鈣、氫化考的松、地塞美松、異丙嗪等抗過敏，腎上腺素、多巴酚丁胺、碳酸氫鈉等強心、糾酸恢復循環(huán)功能等等措施，但收效甚微。BP始終無法有效提升，而HR保持在80～125次/分，SpO287%～100%，PETCO220～37mmHg。在搶救維持3.5h后心臟停跳，給予胸外按壓繼續(xù)搶救2h最終無效死亡。

討論 ： 骨水泥對心血管系統(tǒng)的影響以及由此產(chǎn)生的低血壓、缺氧、心律失常、彌漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心跳驟停、死亡為臨床表現(xiàn)的骨水泥植入綜合征[1]。在高齡患者行人工股骨頭置換術中報道屢見不鮮，積極采取預防措施大多可避免。本例雖在植入骨水泥前采取了多種預防措施如保證血容量、地塞米松和麻黃堿應用等但仍出現(xiàn)嚴重的血流動力學變化。經(jīng)強心、保證容量和加強循環(huán)功能的綜合措施，血壓仍不能有效地提升，導致患者死亡，實屬罕見。原因分析：（1）患者本身原因：對多種食物和藥物過敏的高敏體制，可能對骨水泥甲基丙烯酸甲酯這一化學成分敏感。高齡及合并多種并發(fā)癥也導致了其心血管代償能力減退。（2）骨水泥本身的心臟毒性和入血導致的肺栓塞可能：過去常常認為導致血流動力學不穩(wěn)的主要原因是骨水泥的心臟毒性，但現(xiàn)在更多的證據(jù)表明使用骨水泥導致的肺栓塞更具說服力[2，3]。本例中血壓驟降后查體發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，呼吸機參數(shù)氣道壓升高，PETCO2下降等等均表明肺栓塞可能。缺陷是未做尸檢缺乏確切證據(jù)。（3）手術因素：手術時間長，失血多，導致骨水泥植入前有效血液成分不足代償能力減退。骨水泥植入綜合征越來越受到重視，但目前沒有確切辦法能夠完全防止發(fā)生，不使用骨水泥關節(jié)置換技術正在興起。因此術前我們必須充分評估患者手術風險和代償能力，對于高敏體制的患者應該盡量避免應用骨水泥。

參考文獻

[1]白海蓬，宋立剛，閡昌敏，等。聚甲基丙烯酸甲酪骨水泥對心血管系統(tǒng)影響及其預防 的文獻分析。中國藥物警戒，2007，4：100.

[2]Fallon KM，F(xiàn)ullerJG，Morley-Forster P.Fat embolization and fatal cardiac arrest during hip arthroplasty with methylmethacrylate.Can J Anesth，2001，48：626-629.

[3]王雨.與骨水泥相關的肺栓塞.中國矯形外科雜志，2005，13：615-616.