小兒胰管結石合并膽管囊狀擴張癥診治體會

王青

【中圖分類號】R575.7【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-148-01

胰管結石是一種比較少見的胰腺疾病，在正常人群中發(fā)病率極低，常并發(fā)于慢性胰腺炎，而且小兒胰管結石很少。但近十余年來，隨著慢性胰腺炎發(fā)病率的增加， 醫(yī)學影像技術的發(fā)展及醫(yī)護人員對胰管結石的逐漸重視， 胰管結石的發(fā)病率逐年增高。我院于2012年8 月收治一名小兒膽管結石合并膽總管囊狀擴張患者一名，現(xiàn)將本例患者診斷與治療做回顧性分析。

1臨床資料

患兒， 男， 12 歲， 因反復上腹部疼痛10 年， 加重伴畏寒、發(fā)熱， 波動性黃疸1 月于2012年8 月15 日入院。既往幼時排出蛔蟲史。入院查體：體溫36. 2 e ， 脈搏78 次/ 分， 呼吸24 次/ 分， 血壓95/ 60 mmHg。神精合作， 體位自如， 全身皮膚鞏膜無黃染， 未見皮疹及出血點， 淺表淋巴結無腫大， 心、肺無異常發(fā)現(xiàn)， 腹平， 未見胃腸型及蠕動波， 未見腹壁靜脈曲張， 腹肌軟， 肝脾未捫及， 無壓痛及反跳痛，劍突下3 cm 似可觸及3 cm @ 2 cm @ 2 cm 大小包塊， 滑動明顯， 無觸痛， 肝脾無叩痛， 肝濁音界上界右鎖骨中線第5 肋間， 右腋前線第6 肋間， 下界平肋緣， 雙腰背無抬舉痛， 移動性濁音陰性， 腸鳴音正常，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：肝功能示總膽紅素21. 2 Lmol/ L， 直接膽紅素6. 2Lmol/ L， 堿性磷酸酶260. 0 u/ L， 余項正常。電解質(zhì)示鈣2. 44 mmo l/ L， 磷1. 4 mmo l/ L。血清淀粉酶、脂肪酶正常， 余檢查無特殊。血常規(guī)、大便常規(guī)基本正常， 尿常規(guī)示膽紅素1+ 、結晶3+ 、細菌1+ ， 余項正常。心電圖、胸片正常。入院診斷： 肝內(nèi)外膽管結石。入院后完善B 超， 增強CT 后診斷考慮： 肝內(nèi)外膽管結石、胰管結石、門脈高壓、結石性慢性膽囊炎， 肝囊腫， 不排除膽管囊狀擴張癥Ⅱ型。

于2012 年8 月22 日全麻下行膽囊切除， 膽道探查取石， 囊狀膽管切除， 胰管切開取石、胰管造瘺、膽腸內(nèi)引流術（ 見圖1） 。術后診斷： （1）膽管囊狀擴張癥（ Ⅱ型） ；（2）}胰管結石、慢性胰腺炎； （3）肝內(nèi)外膽管結石（ 結石： CBD、LHD 合并門脈高壓） ； （4）結石性慢性膽囊炎； （5）肝囊腫、術中所見： 腹腔內(nèi)少量淡黃積液， 量約100 ml， 肝臟形態(tài)、顏色、質(zhì)地可，膽囊約6 cm @ 2 cm @ 2 cm 大小， 壁厚質(zhì)韌， 呈慢性炎癥改變， 為肝內(nèi)膽囊。膽總管于膽囊管平面稍下，可見囊狀擴張， 外徑約2. 5 cm， 捫及結石， 膽囊與大網(wǎng)膜粘連嚴重， 胰頭質(zhì)硬， 捫及結石， 胰體尾部質(zhì)韌，呈慢性炎癥改變， 胃十二指腸無異常。術中自左肝取出5 粒5 mm @ 5 mm @ 5 mm 大小黃褐色膽色素結石， 肝總管及膽總管11粒， 最大約8 mm @ 7 mm@ 7 mm 大小不規(guī)則膽色素結石， 胰腺自結石感明顯處切開深約1 cm， 長約3 cm， 內(nèi)約3 cm @ 3 cm @ 3cm 大小米黃色、質(zhì)硬、珊瑚狀結石， 膽囊內(nèi)結石數(shù)枚。術中出血約200 ml， 術中輸濃縮紅細胞1. 5 u。術后予抗炎、抑制胰腺分泌等對癥支持處理， 2012年9 月10 日治愈出院。術后經(jīng)胰導管造影，胰管通暢， 無結石。

2 討論

1994 年至2004年， 世界文獻報道胰管結石1200 余例， 但小兒胰管結石很少， T anejaS 等報告10 例兒童膽總管囊腫患者， 1 例被確定存在胰管結石。國外Yamataka A 等[2] 報道了膽總管囊腫患者手術期間采用胰管鏡檢查共同通道遠端的胰管結石碎屑， 但碎屑可能是導致膽總管囊腫根治性手術后復發(fā)性胰腺炎或胰石病的原因； 國內(nèi)暫無胰管結石合并膽管囊狀擴張癥患兒一次性行胰管結石取出以及囊狀膽管切除的病例報道。胰管結石的診斷主要依靠影像學檢查， 常用檢查方法為B 超、CT、ERCP、MRCP， 腹部平片及內(nèi)鏡和腹腔鏡膽管囊狀擴張癥診斷首選B 超， CT、MRI 更為明確。本例患兒主要經(jīng)B 超、增強CT 得到確診。

胰管結石的病因尚不明確，多數(shù)學者認為該病與胰蛋白分泌減少有關。胰蛋白具有螯合鈣的作用，與碳酸鈣活性部位結合從而抑制其結晶和沉淀。我國成人胰管結石發(fā)生率較高，誘因包括胰管先天性異常、酗酒、腸道寄生蟲、甲狀旁腺功能亢進等，但小兒少見。本例長期反復上腹部疼痛伴低熱癥狀，是由胰管結石導致胰管狹窄，胰液引流不暢，結石長期刺激造成局部炎癥而致。手術是胰管結石主要治療方法，胰管結石原則上應盡早手術取石，解除狹窄，通暢引流。本病確診主要依靠影像學檢查，以B 超檢查為首選，但易受腸道氣體干擾，必要時可輔以CT 或X 線當對診斷存在疑慮時，應及時請相關?？漆t(yī)師會診，以減少誤診。

膽總管囊狀擴張癥是一種病因不明的先天性膽管擴張性疾病，兒童多見，隨著影像技術的發(fā)展成人檢出率明顯增加。臨床上Todani 分型方法，將先天性膽管擴張癥分為五型：Ⅰ型： 膽總管囊狀擴張癥； Ⅱ： 肝外膽管憩室； Ⅲ： 膽總管末端囊腫； Ⅳ： 肝內(nèi)外膽管擴張型； Ⅴ： 肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)囊腫，即Caroli 病。成年或年長兒發(fā)現(xiàn)者表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征，即腹痛、腹部腫物、黃疸。但臨床同時具備這三種表現(xiàn)者少見，如僅當合并感染、結石、惡性變、肝硬變等并發(fā)癥時才出現(xiàn)黃疸。此病依據(jù)臨床表現(xiàn)，B 超是本病的優(yōu)先輔助檢查。但對膽總管下端的病變檢查易受腸氣的干擾，經(jīng)內(nèi)鏡行逆行胰膽管造影（ ERCP） 能精確顯示胰膽管系統(tǒng)的結構，但是有創(chuàng)傷性而不優(yōu)先選用。

結合本院診療經(jīng)驗認為， 膽管囊狀擴張癥系癌前病變， 行“根治性”切除已成共識。手術過程中應注意， 囊腫切除應徹底， 上不留“喇叭口”、下不留“小酒杯”， 切除囊腫前應分清門靜脈， 腸管空腸吻合以無損傷縫合線， 作一層間斷外翻縫合， 外用醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠粘合 。胰管結石的處理原則上應作胰石清除、切除病胰、通暢引流， 療效確切， 但小兒胰管結石的治療比較棘手。本例患兒年齡小， 胰管結石在胰頭部，胰管擴張， 故行囊腫切除， 未作胰頭切除， 僅作胰管切開取石。T 管引流道管， 手術后3 個月經(jīng)造影證實胰管出口通暢后拔除。

參考文獻

[1]《24 例胰管結石的診斷與治療分析》，包善華、殷凱，《肝膽胰外科雜志》2009年5期

[2]《小兒胰管結石誤診一例》，鄭青山、吳曉郡，《臨床誤診誤治》2011年11期

[3]《小兒胰管結石合并膽管囊狀擴張癥診治體會》，龔偉智、吳金術，《醫(yī)學臨床研究》2006年4期

[4]《膽總管囊狀擴張癥合并巨大結石1 例》，周龍根，《醫(yī)學臨床研究》2011年12期