手術與保守治療下頜骨髁狀突骨折的臨床回顧性分析

鄭博 胡明博 蔣練 滿城 向曉波 張隆慶

【摘要】目的比較保守治療和手術治療髁狀突骨折的臨床療效，為臨床選擇適當?shù)闹委煼椒ㄌ峁﹨⒖?。方法回顧分析我?009年-2012年收治的56例下頜骨髁狀突骨折患者的病例資料，按照治療方法的不同分為保守治療組（30例）和手術治療組（26例），選擇張口型、張口度、咬關系、咀嚼力、顳下頜關節(jié)癥狀、面神經損傷六個指標對治療后的臨床療效進行評價，將調查結果按照一定的評價標準分為優(yōu)、良、差三級，加以統(tǒng)計學分析，對比保守治療與手術治療的差異。結果保守治療組優(yōu)22例、良5例、差3例，手術組優(yōu)17例、良6例、差3例，使用兩個獨立樣本的秩和檢驗，經過spss17.0版軟件統(tǒng)計計算結果為：P>0.05，兩種治療方法的療效無明顯差異。結論兩種治療方法均可以獲得較理想的治療效果，但分別有各自的優(yōu)缺點，臨床中要根據不同骨折類型及具體情況選用恰當?shù)闹委煼椒?，使患者獲得最佳的治療效果。

【中圖分類號】R782.4【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-28-02

下頜骨髁狀突是顳下頜關節(jié)的重要組成部份，對維持面部外形、參與口腔咀嚼、語言等功能都起重要作用，髁狀突骨折是口腔頜面部常見的骨折類型，致傷原因主要是交通事故和生活意外傷[1]，主要治療方法有保守治療和手術治療，本文系統(tǒng)回顧分析遵義醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院2009年-2012年收治的髁狀突骨折56例，現(xiàn)報告如下：

1臨床資料

選取遵義醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院2009年-2012年收治的髁狀突骨折56例，男41例、女15例，最小年齡15歲，最大年齡65歲，平均年齡36.5歲，單側髁狀突骨折35例，雙側髁狀突骨折21例，伴有其它部位骨折的39例，單純髁狀突骨折17例，按髁狀突骨折部位分，高位骨折（髁突頭及囊內）16例，中位骨折（頸部）19例，低位骨折（基底部）15例，矢狀骨折6例，無明顯移位31例，明顯移位25例，術后隨訪時間從6個月到19個月，平均13.5個月。

2研究方法

采用查閱病例資料、電話隨訪、門診復查、問卷調查的方式對在我院治療后半年以上患者的恢復情況隨訪觀察，從張口型、張口度、咬關系、咀嚼力、顳下頜關節(jié)癥狀、面神經損傷六個指標進行評價，選擇其中資料完整的56例進行回顧性分析，所有病患均經曲面體層片、下頜骨CT+三維重建和臨床檢查確診為髁狀突骨折，按照治療方式分為保守治療和手術治療兩組。

保守治療組納入標準：1）下頜升支垂直高度無明顯降低；2）骨折無明顯移位；3）兒童患者；4）囊內粉碎性骨折不伴有功能異常的；5）依從性較好的患者或其主觀意愿。手術治療組納入標準：1）下頜升支的高度降低>5mm；2）骨斷端與下頜升支成角>30度；3）骨斷端與下頜升支重疊>5mm；4）骨斷端與下頜升支完全脫離；5）髁狀突高位粉碎性骨折伴較嚴重的張口疼痛或張口受限；6）患者的主觀意愿。其中30例采用保守治療，具體方法為：局麻下于前牙及前磨牙區(qū)對稱植入頜間牽引釘，后牙區(qū)置頜墊并行頜間彈力牽引來恢復下頜升支高度，去除頜墊后繼續(xù)牽引調整咬關系，恢復正常咬關系后頜間牽引固定一周，二周咬合關系穩(wěn)定逐漸進行白天張口訓練同時夜間頜間牽引，四周去除牽引裝置，加強張口訓練；26例采用手術治療，方法為：在全身麻醉下采用耳屏前或面部小切口入路，術中注意保護面神經及血管，髁狀突中低位骨折利用小型鈦板在升支后緣及外側內固定[2]，高位及矢狀骨折使用拉力螺釘內固定[3]，手術中均將移位的關節(jié)盤及破損的關節(jié)囊縫合復位，術后輔助3-5天的頜間牽引進一步調整咬合關系，然后進行張口訓練。

3療效評價及結果

3.1療效評價標準：

根據咬合關系、開口型、開口度及治療后并發(fā)癥作為判定標準，分為三級，優(yōu)：面型對稱，開口型正常，前伸和側方運動無障礙，咬合關系良好，張口度>3.5cm，無并發(fā)癥；良：面型基本對稱，開口型基本正常，前伸和側方運動基本無障礙，咬合關系基本正常，張口度>2.5cm，無明顯并發(fā)癥；差：面型不對稱，開口型異常及前伸和側方運動障礙，咬合關系紊亂，張口度<2.5cm，有明顯并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2結果：

使用兩個獨立樣本的秩和檢驗，經過spss 17.0軟件計算結果為：P>0.05，兩種治療方法的療效無明顯差異，結果見表一、表二。

4討論

下頜骨髁狀突骨折治療方法的選擇目前仍沒有統(tǒng)一的標準，以最少的損傷，安全、簡便的方式恢復顳頜關節(jié)的解剖結構與功能是我們所追求的。生長發(fā)育期的髁狀突具有很強的再生及改建能力，又是面部最重要的生長發(fā)育中心，因此兒童和青少年應盡量采用不破壞關節(jié)結構的保守治療使骨折愈合，該年齡段患者的髁狀突可通過自身的改建以及下頜的功能性調整恢復正常咬合關系和張口度，移位不明顯的髁狀突骨折，部分髁狀突高位骨折，待關節(jié)局部腫脹疼痛好轉后可以逐漸恢復正常的咬合及張口度，保守治療避免了手術治療可能造成的面神經損傷、髁狀突軟骨的再次損傷和術后瘢痕等并發(fā)癥，需要注意的是長時間不合理的頜間牽引固定有可能導致顳下頜關節(jié)強直的發(fā)生，如患者的咬合關系及張口度保守治療1-2周后無明顯好轉，應考慮手術治療[4]。

手術治療能夠恢復髁突的正常解剖形態(tài)，將移位的關節(jié)盤復位，修補破損的關節(jié)囊，為下頜骨的正常運動奠定解剖基礎，并能夠較好的恢復咬合關系，頜間固定的時間相對短，進食及口腔衛(wèi)生護理更易進行，可早期功能鍛煉，改良耳屏前切口適用于中高位的髁突骨折，術中需注意分離保護面神經，面部小切口適用于髁突下骨折，手術治療適合下頜升支的高度降低>5mm或骨斷端與下頜升支重疊>5mm，骨斷端與下頜升支成角>30度的患者，術中需要注意的是：1）髁狀突解剖復位，保持下頜骨升支原有高度，恢復原有咬合關系；2）復位和修補移位或破損的關節(jié)盤及關節(jié)囊，避免骨折斷端與關節(jié)窩直接接觸形成繼發(fā)性損傷；3）盡量保護翼外肌的功能，才能保證髁突局部的血供，避免張口偏斜；4）采用耳屏前入路時往往需要打開腮腺上緣，術中注意嚴密縫合腮腺包膜，本組病例出現(xiàn)一例術后涎瘺，采用局部加壓包扎，無刺激性飲食，口服阿托品一周后切口愈合良好，兩種治療方法均可以獲得較滿意的治療效果，又分別有各自的優(yōu)缺點，無論哪種治療方法，功能訓練都是非常重要的，可以有效的減少關節(jié)強直、下頜骨發(fā)育障礙等并發(fā)癥。

參考文獻

[1]張益，孫勇剛.頜骨堅固內固定[M].北京：北京大學醫(yī)學出版，2003，166-167.

[2]李志軍.經腮腺及腮腺周圍入路治療髁突骨折[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2012，26（5）：338-340.

[3]黃盛興，范海東，張春雷等.側向拉力螺釘技術治療髁突囊內矢狀骨折[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2004，39（6）：481-483.

[4]Khalid Abdel-Galil，Richard Loukota.Fractures of the mandibular condyle：evidence base and current concepts of management[J].British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery， 2010，（48）：520-526.