青蒿素對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療作用

楊敏　呼永河　郭明陽等

【摘 要】 文章報告了青蒿素性能的研究現(xiàn)狀，青蒿素及期衍生物具有很強(qiáng)的免疫抑制活性和血管新生作用，具有二線抗風(fēng)濕藥的開發(fā)潛力。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；青蒿素；治療作用；免疫抑制；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性、全身性、自身免疫性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇。由于其發(fā)病原因及機(jī)制目前尚不明確，因此臨床上缺乏特異性的治療措施。青蒿是傳統(tǒng)中藥，為菊科植物黃花蒿的地上部分。青蒿之名最早見于《詩經(jīng)》：“呦呦鹿鳴，食野之蒿?！鼻噍镒鳛樗幬锸褂迷缭? 000多年前的《五十二病方》中就有文字記載[1-2]。在1 500多

年前，青蒿作為解熱劑已被廣泛應(yīng)用于熱病的治療，其主要功效是“清熱、解暑、除蒸、截瘧”[3]。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“青蒿苦、寒、無毒”“治留熱在骨節(jié)間”[4]。但古文獻(xiàn)中關(guān)于青蒿的功能描述大都涉及瘧疾的治療，鮮有治痹的相關(guān)記載?，F(xiàn)代研究證實(shí)，青蒿的提取物青蒿素不僅具有確切的抗瘧作用，還具有較強(qiáng)的免疫抑制活性，可用于中醫(yī)熱痹證的治療。青蒿素對RA的治療潛力，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

1 青蒿素具有免疫細(xì)胞的抑制活性

1.1 青蒿素具有T淋巴細(xì)胞的抑制活性 T細(xì)胞是一類重要的免疫效應(yīng)細(xì)胞，在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫效應(yīng)中起核心作用。白介素（interleukin，IL）-2是由活化的CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞亞群產(chǎn)生的具有廣泛生物活性的細(xì)胞因子。青蒿素及其衍生物對小鼠中IL-2的產(chǎn)生有顯著的抑制作用，表明青蒿素可以通過控制致炎細(xì)胞因子的釋放抑制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。青蒿素衍生物SM905和蒿甲醚不僅可以以劑量依賴的方式抑制T細(xì)胞中IL-2和干擾素（interferon，IFN）-γ的產(chǎn)生，還能通過抑制促分裂素原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases， MAPK）來阻止T細(xì)胞的活化和增殖[5]。SM905可以抑制Ⅱ型膠原誘導(dǎo)的T細(xì)胞增殖，減少IL-17A和IL-6的產(chǎn)生。其衍生物SM934可以顯著減少抗CD3/28誘導(dǎo)的IFN-γ的生成和CD4+T細(xì)胞的增殖[6]。青蒿的乙醚提取物可以有效地抑制T淋巴細(xì)胞的增殖，而青蒿琥酯和雙氫青蒿素以劑量依賴的方式減少T淋巴細(xì)胞的增殖。此外，新合成的雙氫青蒿素衍生物和青蒿素、青蒿琥酯、蒿甲醚相比較，能顯著阻止刀豆蛋白A（concanavalin A，ConA）誘導(dǎo)的T細(xì)胞增殖。另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)也表明了雙氫青蒿素的含聚乙二醇基團(tuán)的23種衍生物抑制ConA誘導(dǎo)的T細(xì)胞增殖[7-9]。

1.2 青蒿素對巨噬細(xì)胞具有抑制作用 青蒿素可以減少巨噬細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，尤其是腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）。近期發(fā)現(xiàn)，青蒿素可以抑制人黏附單核細(xì)胞中核因子κB（nuclear factor κB， NF-κB）介導(dǎo)、與基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase， MMP）相關(guān)的TNF和IL-1β等致炎細(xì)胞因子的表達(dá)[10]。動物實(shí)驗(yàn)也表明，青蒿素對巨噬細(xì)胞釋放的TNF-α有強(qiáng)大的抑制作用，其主要機(jī)制和Toll樣受體2（toll-like receptor，TLR）的表達(dá)、抑制NF-κB的活化有關(guān)。青蒿琥酯以劑量依賴的方式對鼠巨噬細(xì)胞釋放的TNF-α和IL-1有很強(qiáng)的抑制作用，這種抑制作用可能和TLR4/9的抑制以及減少NF-κB的活化有關(guān)[11]。除此之外，青蒿素還能下調(diào)NO的產(chǎn)生。SM905（新型水溶性青蒿素衍生物）能抑制LPS誘導(dǎo)及NF-κB介導(dǎo)的TNF-α、IL-1β、IL-6和NO的釋放，并能抑制誘導(dǎo)型NO合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）和環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase，COX-2）mRNA的表達(dá)[12]。

2 青蒿素和炎癥反應(yīng)

炎癥是免疫系統(tǒng)對抗威脅最前沿的保護(hù)性反應(yīng)。報道顯示，青蒿素以劑量和時間依賴的方式抑制炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6的釋放，從而對膿毒癥小鼠起到抗炎效應(yīng)，其機(jī)制與抑制NF-κB的活化有關(guān)[13]。此外，青蒿素對急性胰腺炎大鼠具有很強(qiáng)的抗炎效應(yīng)，其機(jī)制和增加細(xì)胞凋亡、減少NF-κB活化、減少巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α和IL-1βmRNA的表達(dá)有關(guān)。青蒿素的抗炎性能還和抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生NO有關(guān)[14]。以青蒿素25～100 mg的劑量腹膜下給藥連續(xù)7 d，可以顯著降低大鼠脾細(xì)胞中IL-2的產(chǎn)生。青蒿素衍生物SM735對脾細(xì)胞的增殖具有潛在的抑制作用，并以劑量依賴的方式抑制致炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，如IL-12、IFN-γ和IL-6[15]。

3 青蒿素和自身免疫

目前，自身免疫疾病的治療雖然取得了明顯的進(jìn)步，但由于其發(fā)病率顯著增加，對新的中藥類候選藥物的研究也在不斷增強(qiáng)[16-18]。NO是炎癥重要免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)，在自身免疫中起到重要作用，青蒿素可以抑制NO的合成。將青蒿素加入到細(xì)胞因子刺激的人星形細(xì)胞瘤T67細(xì)胞中（含iNOS），可以導(dǎo)致亞硝酸鹽水平顯著地減少，這提示青蒿素抑制NO的合成是通過抑制iNOS轉(zhuǎn)錄因子NF-κB來實(shí)現(xiàn)的[19]。青蒿素通過抑制PKCδ/p38/ERK級聯(lián)瀑布，抑制細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)物（extracellular matrix metalloproteinase inducer，EMMPRIN）和MMPs的表達(dá)，從而減輕RA骨和軟骨的侵蝕和破壞[20]。青蒿素可以顯著下調(diào)膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠中NO的產(chǎn)生。影像學(xué)和病理學(xué)資料顯示，青蒿素可以通過減少抗Ⅱ型膠原抗體反應(yīng)，減少炎癥細(xì)胞對大鼠關(guān)節(jié)的浸潤，從而顯著減輕大鼠足爪的腫脹[21]。青蒿素以劑量依賴的方式降低人RA成纖維細(xì)胞（滑膜細(xì)胞）中TNF-α誘導(dǎo)的IL-1β、IL-6、IL-8的生成。青蒿素通過阻止TNF-α誘導(dǎo)的核轉(zhuǎn)運(yùn)、DNA結(jié)合、基因轉(zhuǎn)錄活性以及I-κB的磷酸化和降解，來抑制NF-κB信號通路[20]。

青蒿衍生物SM905可以延緩膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和進(jìn)展，并降低炎性細(xì)胞因子、炎癥趨化因子和趨化因子受體的上調(diào)。SM905還可以顯著抑制Ⅱ型膠原誘導(dǎo)的T細(xì)胞增生、IL-17A 、IL-6 mRNA的表達(dá)[22]。同樣，SM933（新的青蒿素衍生物）通過降低實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓膜炎中NO和iNOS的活性和濃度，來阻止活化的腦脊髓膜炎T細(xì)胞反應(yīng)[23]。研究發(fā)現(xiàn)青蒿（干燥地上部分）的醋酸乙酯和乙醇提取物對經(jīng)典的補(bǔ)體系統(tǒng)途徑有極強(qiáng)的抑制活性[24]。上述關(guān)于青蒿素及其衍生物SM735、SM934和新型的青蒿素衍生物的免疫抑制性能，可以設(shè)想青蒿素在炎癥和自身免疫性疾病中，作為二線治療藥物的前景。

4 青蒿素和血管新生

青蒿素對RA的治療活性還表現(xiàn)為對血管新生的高效抑制作用。青蒿素可以顯著抑制人臍靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生、游移和管腔形成，并以濃度依賴的方式抑制血管新生。青蒿素可以通過抑制NF-κB、MAPKα的活化，從而抑制血管新生相關(guān)因子如血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、IL-8、COX-2、MMP-9及血管生成素-1（angiopoietin-1，Ang-1）的表達(dá)，同時還可以抑制VEGF的活性及與其受體的結(jié)合[25-26]。骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（bone morphogenetic protein2，BMP-2）/

轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor， TGF）β信號系統(tǒng)是共存于RA的血管新生調(diào)控系統(tǒng)，兩者之間存在交叉對話并相互平衡，形成復(fù)雜的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)[27-28]。Anfosso L等[29]利用微陣列雜交技術(shù)驗(yàn)證了青蒿素對腫瘤細(xì)胞中血管新生相關(guān)基因表達(dá)的影響，結(jié)果顯示，青蒿素對包括TGF-β2、BMP-1、

BMP-R2、Ang、VEGF-C、MMP-9在內(nèi)的30個血管新生相關(guān)基因均具有抑制作用。

5 青蒿素的毒副作用

青蒿素及其衍生物在治療劑量下很少發(fā)生不良反應(yīng)。 在泰國3 500份病例的前瞻性研究中，未發(fā)現(xiàn)青蒿素衍生物有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。另一項(xiàng)在泰國的試驗(yàn)表明，健康受試者對200 mg的青蒿素衍生物具有良好的耐受性，但動物實(shí)驗(yàn)表明高劑量青蒿素衍生物具有神經(jīng)毒性，其機(jī)制可能與血紅素增強(qiáng)青蒿素對神經(jīng)元細(xì)胞的毒性、氧化壓力增強(qiáng)神經(jīng)毒性有關(guān)[30]。青蒿素幾乎不溶于水，其衍生物青蒿琥酯微溶于水，易溶于碳酸氫鈉溶液，形成水溶性鈉鹽。青蒿琥酯靜脈注射后血藥濃度很快下降，T1/2為30 min左右，體內(nèi)以腸肝腎分布最高，主要在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化，僅少量由尿、糞便排泄。

6 小 結(jié)

青蒿素對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用特別是對自身免疫、血管新生的抑制作用，為其治療以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、RA等為代表的痹證提供了極大的可能。與傳統(tǒng)治療RA的疾病控制性抗風(fēng)濕藥物（慢作用藥物）相比，青蒿素具有和甲氨蝶呤、羥氯喹、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、糖皮質(zhì)激素類似的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，而對人體的毒副作用卻很小，使得青蒿素在治療RA方面比其他更具優(yōu)勢。國內(nèi)有一些相關(guān)的臨床觀察，如崔向軍等[31]、韋嵩等[32]分別用青蒿琥酯片（每次200 mg，每日1次）口服和蒿琥酯粉針劑靜脈注射（每次60 mg，每日1次）治療RA患者，結(jié)果顯示青蒿琥酯治療RA的療效與羥氯喹、甲氨蝶呤相同或相近，而其不良反應(yīng)卻較甲氨蝶呤輕。目前，國外還沒有關(guān)于青蒿素治療RA的臨床研究，因此，關(guān)于青蒿素在治療RA的療效和安全性評價，尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的臨床研究資料的支持。

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