冠心病治療的幾種選擇

羅光榮

心臟是人體血液循環(huán)的動力器官，血液在心臟動力的作用下，從左心室出口處沿主動脈及其分支流經(jīng)全身，再由同行的靜脈系統(tǒng)回流到右心，這樣周而復始地循環(huán)運動，以保障人體的血氧需要。心臟在收縮的過程中是需要營養(yǎng)與氧氣的，它靠什么來維持循環(huán)運動呢？

心臟的肌肉具有一定節(jié)律性收縮，但主要是從升主動脈起始部發(fā)出的第一對分支，即心臟冠狀動脈來提供營養(yǎng)與氧氣作為動力的。人體在病理下，如動脈粥樣硬化或其他病變導致管腔狹窄時，可表現(xiàn)為冠狀動脈供血不足或相對不足，被稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或相應病因的冠狀動脈供血不足性心臟病，簡稱冠心病。臨床上患者經(jīng)常出現(xiàn)一系列癥狀，如胸悶、胸痛、心絞痛等，嚴重時出現(xiàn)心肌梗死。

傳統(tǒng)治療

治療冠狀動脈供血不足，傳統(tǒng)方法靠藥物。

如擴張血管藥物，可使血管供血量增加，或相應地增強心搏出量及增加血容量，可起到一定療效。在病變早期或病變輕時療效明顯。但隨著冠狀動脈粥樣硬化或其他病變程度的加深，導致了血管壁增厚、鈣化，而致血管狹窄甚至堵塞時，藥物治療作用隨之降低。

手術治療

當冠狀動脈發(fā)生比較嚴重的管腔狹窄或阻塞時，外科醫(yī)生可以做手術治療，即用一段血管代替原阻塞的冠狀動脈，并與正常的供血動脈連接起來，稱為冠狀動脈搭橋術。搭橋術可使阻塞的血管廢棄不用，搭橋的血管代替原來的動脈供血。這樣的手術非常復雜，難度亦高，一般的患者也承擔不起該手術昂貴的醫(yī)療費用，且手術風險大，到萬不得已才做。

介入治療

近幾年來，方興未艾的介入性治療，給廣大冠狀動脈供血不足的患者帶來了福音。

介入治療是指在醫(yī)學影像技術的引導下，進行穿刺、活檢、造影，應用藥物與器材予以診斷及治療的過程。其核心是以微小的創(chuàng)傷，獲得與外科手術相似或更好的診斷及治療效果。它被稱為是介于外科治療與內(nèi)科治療之間新興的第三大學科。

冠心病的介入治療又稱經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PTCA），即應用球囊導管擴張狹窄的冠狀動脈。隨著技術的改進，現(xiàn)在又采用狹窄段球囊擴張后，在球囊外套上一個金屬支架，即冠狀動脈內(nèi)支架術。介入治療具有不開胸、創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、治療效果好等優(yōu)點，已成為冠心病有效的選擇性治療方法。

冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PTCA）與冠狀動脈內(nèi)支架術手術過程如下——

第一步：治療前1天患者口服阿司匹林，禁食8小時，必要時口服鎮(zhèn)靜劑。手術時，患者平臥于血管造影機手術臺上。于患者大腿根部皮膚切一個小口子，穿刺股動脈，置入血管外鞘，插入導管，上行至冠狀動脈，注入造影劑。冠狀動脈的病變便在顯示屏上暴露無遺。隨后，從導管送入一根細如發(fā)絲的導引鋼絲，到達冠狀動脈，跨越病變部位。

第二步：將一個極小的球囊導管（導管的末端帶有一小球囊）沿導引鋼絲推送至病變部位，確定球囊到位后，注入造影劑，充盈球囊，進行加壓擴張。

第三步：在擴張球囊的壓迫下，冠狀動脈病變部位的斑塊或血栓變形、擠碎和撕裂。排空并撤走球囊后，阻塞或狹窄的血管管腔即刻恢復血流。至此手術完成。

如果在手術后，患者仍然沒有獲得足夠大的冠狀動脈管腔，如再通的血管發(fā)生急性閉塞，或是遠期再狹窄，醫(yī)生就會在冠狀動脈內(nèi)置入一個小的金屬支架。支架外套在球囊上，送至病變部位，定位后以球囊擴張金屬支架，使血管進一步撐開。支架置入的過程與PTCA手術非常相近，這就是冠狀動脈內(nèi)支架術。

球囊撤走后，金屬支架像一張“安全網(wǎng)”一樣撐開，并牢固地嵌入血管壁內(nèi)，不會移位，也不必取出，可以終生留在體內(nèi)，保證血流通暢。

常見的支架由經(jīng)特殊處理的不銹鋼、鎳鈦合金或鉭金屬絲為材料，彎曲編織成網(wǎng)篩狀、管狀、線圈狀和鋼管樣。支架按表面處理情況分可分為裸露型、涂層型和覆膜型。裸露型表面僅作拋光處理；涂層型在金屬表面涂以肝素、氧化鈦等物質(zhì)；覆膜型即在金屬支架外表覆以可降解或不可降解的聚合物薄膜。按功能分可分為單純支撐型支架和治療型支架，治療型支架包括在支架外表涂帶藥物或利用支架外的覆膜攜帶治療物質(zhì)的支架或放射性支架。

冠心病介入手術的成功率均在90%以上，操作時間較短，只需1小時左右。術后次日即可下床，3～5天后可出院。術后，患者需長期服用小劑量（一般為75毫克至100毫克）的腸溶阿司匹林和一定時間的氯噻匹啶，以鞏固療效。

編者注：介入治療雖然療效可靠，基本無痛苦，但置入支架后，在缺乏有效抗血小板藥物的保護下，易于形成血栓，其后果無異于再次心肌梗塞。所以應定期到醫(yī)院檢查，不要以為放了支架就可以高枕無憂了。

介入后冠脈再狹窄，怎么辦

近年來的大量研究發(fā)現(xiàn)，PTCA手術后，部分患者的冠脈會發(fā)生再狹窄，這可能與血管的彈性收縮、血栓形成、細胞過度增殖及血管的再塑性有關。而支架術后的再狹窄（一般在植入術后6～8個月時出現(xiàn)），幾乎都是由于支架與動脈壁接觸部位的內(nèi)膜過度增生所致。藥物涂層支架的應用，為防止再狹窄起到了良好作用，即將防止血管狹窄的藥物涂抹于支架表面，在支架彈開的同時藥物同時起防止細胞增殖及微小血栓形成的作用，使介入治療后血管再狹窄率由20%左右降低到9%以下。如果術后半年時復查冠脈造影，未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，一般說來以后就很少會出現(xiàn)再狹窄了。

但是也有例外。一位支架植入9年的患者，就出現(xiàn)了支架內(nèi)再狹窄。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者植入支架后，未能堅持服藥，沒有改變不良的生活方式，血壓、血脂、血糖控制得不理想，原本正常的血管產(chǎn)生新的病變，支架部位出現(xiàn)再狹窄也就不難理解了。