油田工傷保險(xiǎn)醫(yī)療報(bào)銷中的問題及措施

杜郁　霍麗芬

工傷保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度中的重要組成部分，是指國(guó)家和社會(huì)為在生產(chǎn)、工作中遭受事故傷害和患職業(yè)性疾病的勞動(dòng)及親屬提供醫(yī)療救治、生活保障、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、醫(yī)療和職業(yè)康復(fù)等物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保障制度。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們的維權(quán)意識(shí)越來越強(qiáng)，工傷保險(xiǎn)的覆蓋率迅速上升，尤其是工傷保險(xiǎn)中的醫(yī)療救助的費(fèi)用支出急劇膨脹，因此，強(qiáng)化工傷保險(xiǎn)醫(yī)療報(bào)銷的管理與服務(wù)刻不容緩。

當(dāng)前油田工傷保險(xiǎn)醫(yī)療報(bào)銷的現(xiàn)狀及問題

隨著工傷保險(xiǎn)管理制度的不斷完善、發(fā)展，工傷系統(tǒng)化、規(guī)范化管理的進(jìn)一步加強(qiáng)，油田本著人文社保的理念，把保障工傷職工的合法權(quán)益，維護(hù)工傷職工的切身利益放在重要位置，特別是“訪千家暖萬人”工程的實(shí)施，既是人文關(guān)懷的具體體現(xiàn)，又是以一種全新的服務(wù)模式，把黨的溫暖、組織的關(guān)懷送到了廣大工傷職工的心坎上。到位的工傷管理政策，在促進(jìn)油田改革發(fā)展，創(chuàng)建和諧油田中發(fā)揮了應(yīng)有的作用。但是，隨著工傷職工數(shù)量的不斷增多，早期工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升，加上各田開展工傷保險(xiǎn)的時(shí)間較短，經(jīng)驗(yàn)缺乏，在實(shí)際的工傷醫(yī)療報(bào)銷過程中出現(xiàn)了某些問題，因此，如何盡快建立一套行之有效的工傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷制度、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾矸椒ā⒑?jiǎn)單便捷的操作程序，已成為目前急需解決的問題。

鑒于監(jiān)管力度的缺乏，審核程序不嚴(yán)密，導(dǎo)致了部分工傷醫(yī)療費(fèi)用的流失，為了最大可能的堵塞工傷藥費(fèi)流失的漏洞，維護(hù)工傷政策的嚴(yán)肅性，進(jìn)一步強(qiáng)化工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，必須認(rèn)真分析，查找原因，采取行之有效地管理措施，對(duì)癥下藥，有的放矢，從根本上切斷工傷醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理流失。

建議改進(jìn)的具體內(nèi)容和采取的措施

在工傷醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷過程中，監(jiān)控手段是否得當(dāng)，管理措施是否合理，服務(wù)方式是否到位都是確保工傷醫(yī)療報(bào)銷安全運(yùn)行的關(guān)鍵，為了更好的服務(wù)于工傷職工，防止保險(xiǎn)資金的流失，必須對(duì)工傷醫(yī)療管理實(shí)行全過程監(jiān)控、全方位的管理和服務(wù)，主要可采取以下措施：

實(shí)行工傷定點(diǎn)就醫(yī)制度按照就近就診的原則，工傷職工在油田定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)選取有專業(yè)水準(zhǔn)的一個(gè)二級(jí)醫(yī)院和一個(gè)三級(jí)醫(yī)院，實(shí)行定點(diǎn)工傷門診和定點(diǎn)住院就醫(yī)，住院期間發(fā)生的門診工傷醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。

建立住院登記制度新發(fā)生工傷，須在二日內(nèi)到轄區(qū)社保所辦理事故申報(bào)；舊傷復(fù)發(fā)住院的，須憑《工傷證》、入院通知單三日內(nèi)到保險(xiǎn)所辦理登記手續(xù)；急診患者可就近治療，三日內(nèi)憑急診證明到所內(nèi)辦理登記；油田外轉(zhuǎn)診的，須持轉(zhuǎn)診單到轄區(qū)社保所辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。

建立住院走訪慰問制度根據(jù)住院登記，對(duì)住院治療的工傷開展走訪慰問活動(dòng)，將“訪千家暖萬人”進(jìn)一步深化延伸。在走訪慰問的同時(shí)，加強(qiáng)調(diào)查、監(jiān)督、檢查，杜絕冒名住院、掛床住院的發(fā)生。

建立工傷住院病歷調(diào)取制度對(duì)于所有舊傷復(fù)發(fā)住院及新工傷住院的工傷職工，出院報(bào)銷時(shí)，必需提供住院病歷復(fù)印件、用藥明細(xì)，舊傷復(fù)發(fā)診斷證明。

嚴(yán)格工傷報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)審核制度要嚴(yán)格按規(guī)定控制用藥范圍，用藥數(shù)量，確保審核完整，單據(jù)正規(guī)，處方合理真實(shí)。

建立聘請(qǐng)工傷住院義務(wù)監(jiān)督員制度，在三級(jí)以上醫(yī)院和人口居住密集的大型社區(qū)聘請(qǐng)義務(wù)監(jiān)督員，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)舉報(bào)。

建立套取工傷保險(xiǎn)基金處罰制度對(duì)于冒名工傷職工住院、掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象，一經(jīng)查出，絕不姑息、嚴(yán)厲處罰。

確保工傷醫(yī)療全過程管理與服務(wù)順利實(shí)施的基本原則：充分認(rèn)識(shí)工傷報(bào)銷的重要性，樹立高度的責(zé)任心，管好、用好工傷職工的保命錢。熟練的掌握?qǐng)?bào)銷、管理和服務(wù)流程，工作態(tài)度端正，一絲不茍。樹立良好的服務(wù)意識(shí)，本著一顆赤誠(chéng)的心，視工傷職工為親人，把工傷職工的事當(dāng)成自己的事。

實(shí)現(xiàn)建議的具體方法

提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，根據(jù)工傷類別的不同，熟練掌握《工傷保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄》，對(duì)于不同類別的常規(guī)工傷用藥的藥理、劑量、使用做到爛熟于心，對(duì)于新增工傷報(bào)銷藥品，隨時(shí)增加隨時(shí)學(xué)習(xí)，高水平的業(yè)務(wù)素質(zhì)是確保審核準(zhǔn)確、規(guī)范的關(guān)鍵，非工傷用藥不允許從工傷基金中支出。

管理水平較高的油田二級(jí)以上醫(yī)院都已實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)打印發(fā)票、處方，這在一定程度上能減少使用工傷藥品的隨機(jī)性、替換性，約束了部分工傷職工借用工傷之名亂開藥品，涂改處方的行徑，因此工傷醫(yī)療報(bào)銷中機(jī)打發(fā)票、處方的實(shí)行，不僅加強(qiáng)了審核中的監(jiān)管力度，在一定程度上堵塞了工傷基金的不合理流失。

實(shí)現(xiàn)油田社保中心與各定點(diǎn)醫(yī)院的發(fā)票及處方對(duì)接系統(tǒng)，杜絕假發(fā)票、假處方的出現(xiàn)。

為維護(hù)工傷職工的既得利益，對(duì)工傷職工住院治療期間，由于其他發(fā)病，發(fā)生的非工傷范圍用藥，采取工傷和醫(yī)療分割單報(bào)銷發(fā)法，對(duì)非工傷用藥按醫(yī)療保險(xiǎn)的比例進(jìn)行報(bào)銷。

建立轄區(qū)內(nèi)傷情較重的職工的登記隨訪制度，對(duì)其病情的變化隨時(shí)掌握，對(duì)其住院的情況及時(shí)了解，不定時(shí)的走訪慰問，可以最大限度的杜絕冒名、掛床住院的發(fā)生。對(duì)于較大數(shù)額的工傷藥費(fèi)及補(bǔ)助，上門發(fā)放，拉進(jìn)了與工傷職工的距離，溫暖了工傷職工的心。

為了在工傷保險(xiǎn)中更好地體現(xiàn)以人為本的理念一是為1～4級(jí)的重殘工傷職工建立家庭病房，實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健上門服務(wù)；二是對(duì)5～6級(jí)的工傷職工進(jìn)行定期的健康查體，加強(qiáng)舊傷復(fù)發(fā)的預(yù)防工作。

各油田開展了對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理實(shí)行全過程監(jiān)控、全方位管理和服務(wù)的方式方法，深受工傷職工的歡迎，不僅宣傳了工傷保險(xiǎn)政策，穩(wěn)定了基層建設(shè)，對(duì)和諧油田的建設(shè)起到了促進(jìn)作用，更有效地堵塞了漏洞，控制工傷基金的流失，確保了基金的合理支出，嚴(yán)肅了工傷保險(xiǎn)政策。