經(jīng)后路植骨融合椎弓根釘棒系統(tǒng)矯形內(nèi)固定治療先天性脊柱側(cè)凸10例護(hù)理體會

龔海燕　龍素華　鄭得燕

【摘 要】 目的：觀察經(jīng)后路植骨融合椎弓根釘棒系統(tǒng)矯形內(nèi)固定治療先天性脊柱側(cè)凸的護(hù)理方法的臨床作用。方法：對10例先天性脊柱側(cè)凸患者施行后路植骨融合椎弓根釘棒系統(tǒng)矯形內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前、術(shù)后實(shí)施精心的護(hù)理和出院指導(dǎo)。結(jié)果：10例患者手術(shù)順利，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，住院16～24 d出院，出院后隨訪4～12個月，患者及家屬均對療效滿意。結(jié)論：精心專業(yè)的護(hù)理對提高臨床療效，避免手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 先天性脊柱側(cè)凸；矯形術(shù)；護(hù)理

先天性脊柱側(cè)凸是指由于脊柱發(fā)育異常導(dǎo)致脊柱畸形而引起的脊柱縱向生長不平衡，從而產(chǎn)生脊柱側(cè)方彎曲。脊柱側(cè)凸畸形導(dǎo)致心臟、呼吸功能異常，胸腔、腹腔和骨盆腔的容積量減小，引起氣短、心悸、消化不良、食欲不振等內(nèi)臟功能障礙。脊柱側(cè)凸長期得不到有效的治療，可出現(xiàn)脊髓神經(jīng)牽拉或壓迫癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。矯正手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥嚴(yán)重等問題，所以對患者圍手術(shù)期的精心護(hù)理至關(guān)重要。

1 臨床資料

選取2012年1月至2012年8月在本院就診的10例先天性脊柱側(cè)凸患者，女6例，男4例；年齡11～17歲，中位數(shù)（14.1±2.4）歲；術(shù)前Cobb角43°～100°，平均73.2°。均行后路植骨融合椎弓根釘棒系統(tǒng)矯形內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后Cobb角為0°～30°，身高增高2～10 cm。術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均為青少年，在日常生活、學(xué)習(xí)中由于脊柱側(cè)凸畸形缺陷產(chǎn)生自卑心理，缺乏自信心，常存在憂郁、緊張、焦慮、恐懼的心理，害怕手術(shù)治療。他們既害怕手術(shù)的風(fēng)險，又擔(dān)心手術(shù)后畸形的改善，針對這些心理特點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)積極與患者進(jìn)行溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，熱情、親切地向患者及家屬介紹住院環(huán)境、主管醫(yī)護(hù)人員、同室病友，耐心講解疾病相關(guān)知識，手術(shù)目的，麻醉方式及術(shù)前、術(shù)后需要配合的注意事項(xiàng)，使患者增加對疾病的認(rèn)識，列舉治愈的成功病例，消除患者及家屬的思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者有良好的心態(tài)接受并配合治療和護(hù)理。

2.1.2 呼吸功能的訓(xùn)練 脊柱側(cè)凸患者常有不同程度的胸廓畸形，肺容量小，肺部功能有不同程度的降低，術(shù)后容易引起肺不張和肺部感染，因此術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽，吹氣球 等訓(xùn)練，可增加肺活量，促進(jìn)肺擴(kuò)張，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前3 d常規(guī)行氧氣霧化吸入以濕化呼吸道，減少全麻術(shù)后呼吸道不適及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 喚醒試驗(yàn)的訓(xùn)練 術(shù)前訓(xùn)練患者聽從口令握拳，做足趾伸屈活動，以便術(shù)中在麻醉狀態(tài)下聽從醫(yī)生的指令進(jìn)行腳趾的運(yùn)動，可及時發(fā)現(xiàn)脊髓有無損傷，減少神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。指導(dǎo)患者俯臥于床上，閉眼，聽從口令活動雙足及足趾，每日2次，每次10遍 [2]。

2.1.4 常規(guī)的術(shù)前護(hù)理 術(shù)前體位訓(xùn)練，向患者講解練習(xí)的重要性，指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)俯臥位和側(cè)臥位，以適應(yīng)術(shù)中、術(shù)后體位，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前教會患者臥床進(jìn)食，適應(yīng)床上大小便。術(shù)前備皮，交叉配血，皮試，完善術(shù)前檢查。詳細(xì)記錄患者雙下肢感覺、運(yùn)動情況及括約肌功能，為術(shù)后神經(jīng)功能的評估做對比。術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁水6 h，術(shù)前半小時使用抗生素預(yù)防感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位的護(hù)理 術(shù)后返回病房將患者放置在氣墊床上，向床上搬動時4人動作要一致，端平使脊柱保持水平位置，避免脊柱屈曲扭轉(zhuǎn)。手術(shù)為氣管全麻，前6 h給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，便于后路手術(shù)切口壓迫止血和預(yù)防全麻術(shù)后嘔吐。全麻清醒，去枕平臥6 h后可協(xié)助患者軸線翻身，翻身時需兩人配合，囑患者屈膝，翻身者一手放在患者對側(cè)的肩膀處，一手放在對側(cè)的臀部，兩手同時用力將患者軸線翻向翻身者側(cè)，側(cè)臥幅度以30°～45°為宜，另一人給予軟翻身枕墊身下，使患者舒適，避免由于脊柱負(fù)重增大引起上關(guān)節(jié)突骨折。術(shù)后3 d以平臥為主，每2 小時翻身1次。

2.2.2 生命體征的觀察 由于手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，因此術(shù)后生命體征監(jiān)測是護(hù)理工作的重點(diǎn)。患者回病房后應(yīng)給予連接心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，給予持續(xù)中心吸氧2～4 L·min-1；同時要保持呼吸道及靜脈通路的通暢；且要嚴(yán)密觀察患者意識、面色、皮膚黏膜變化，有無頭暈、乏力等血容量不足的早期征象，注意切口滲出情況，以及引流血液的量；并要記錄尿量，評估輸入量與出量是否平衡。對血容量不足者，遵醫(yī)囑輸血輸液。動態(tài)觀察體溫及血象的變化，必要時給予抗生素治療。

2.2.3 呼吸道的護(hù)理 手術(shù)為氣管全麻，氣管黏膜受到刺激，術(shù)后易出現(xiàn)喉頭水腫、咽喉部疼痛，加上切口疼痛，留置引流管，術(shù)后患者自主咳嗽及深呼吸依從性較差，容易發(fā)生肺部感染，應(yīng)指導(dǎo)患者深吸氣，有效咳嗽，每日4次?？稍黾臃位盍?，促進(jìn)肺擴(kuò)張，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，呼吸功能訓(xùn)練可持續(xù)到離床活動時結(jié)束。每日2次行氧氣霧化吸入，必要時行化痰藥物治療[3]。

2.2.4 脊髓神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察 由于術(shù)中脊髓可能被牽拉或缺血而受損，加上周圍水腫組織的水腫壓迫，從而容易引起脊髓神經(jīng)功能障礙，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行監(jiān)測。術(shù)后3 d內(nèi)嚴(yán)密觀察雙下肢感覺、運(yùn)動功能及括約肌功能，并與術(shù)前比較.術(shù)后麻醉清醒后可讓患者活動腳趾，每小時觀察雙下肢感覺、活動情況，觀察肢體的溫度、顏色及足趾的活動，出現(xiàn)雙下肢麻木、感覺減退及活動較前減弱等異常情況時，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理[4]。本組患者無脊髓損傷發(fā)生。

2.2.5 疼痛的護(hù)理 手術(shù)創(chuàng)面大，患者年齡小，對疼痛耐受力差，加上術(shù)后平臥位又可導(dǎo)致疼痛加重，術(shù)后應(yīng)給予患者舒適體位，護(hù)士加強(qiáng)巡視病房，認(rèn)真傾聽患者的主訴，定時評估患者疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度及范圍，及時予以心理疏導(dǎo)，多給予安慰和鼓勵。給予患者翻身側(cè)臥位時，動作應(yīng)輕柔，禁忌拖拉患者；行軸線翻身，在背部墊軟翻身枕，使脊柱保持在一條直線上以減輕患者的疼痛。告知患者可以通過聽音樂、看電視、玩游戲、深呼吸或與其親切交談來分散注意力，視病情遵醫(yī)囑使用止痛劑或自控式止痛泵（PCA泵）并監(jiān)測用藥效果。本組病例中，7例留有PCA泵。應(yīng)注意觀察患者的神志、反應(yīng)能力及呼吸、血氧飽和度情況，如出現(xiàn)神志不清、SpO2下降、呼吸抑制時，應(yīng)立即夾閉止痛泵，立即通知醫(yī)生到場搶救。

2.2.6 引流管及導(dǎo)尿管的觀察和護(hù)理 術(shù)后回病房后將切口負(fù)壓引流管、尿管妥善固定于患者床邊。切口負(fù)壓引流管的護(hù)理：①保持引流管固定通暢，并維持其負(fù)壓狀態(tài)，做好引流管的標(biāo)識，防止折曲、受壓、脫落，床頭掛防脫管警示牌。保持術(shù)區(qū)干潔，密切觀察并記錄傷口滲血情況及引流液的性質(zhì)、顏色、量，如滲血、滲液較多應(yīng)及時通知醫(yī)生予以更換。如1 h引流超過200 mL，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。②引流液正常50～500 mL·d-1，引流量過少時應(yīng)檢查引流管是否堵塞或折曲；引流量多而快，超過500 mL·d-1，顏色淡而稀薄，且患者訴頭痛時，提示為腦脊液漏，給予去枕平臥或頭低腳高位，補(bǔ)液等處理，并及時報告醫(yī)生。如引流液量過多，須警惕有無潛在的失血性休克，嚴(yán)密觀察生命體征。各班準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色和性狀。③術(shù)后2～3 d后，引流量少于50 mL·d-1時，可拔管。導(dǎo)尿管的護(hù)理：留置導(dǎo)尿管期間，鼓勵患者多飲水，每日常規(guī)給予會陰擦洗，早、晚各1 次。每天2次定時膀胱沖洗，以防止泌尿系感染。每2～4 h定時夾閉尿管，以訓(xùn)練膀胱功能。每日更換尿袋1次。

2.2.7 胃腸道的護(hù)理 全麻影響、臥床活動少導(dǎo)致胃腸蠕動慢，加上手術(shù)矯正脊柱側(cè)凸對胸腹腔臟器干擾大，或術(shù)后使用PCA泵，可引起不同程度的胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等現(xiàn)象。術(shù)后應(yīng)暫禁食至腸蠕動恢復(fù)，協(xié)助患者按胃腸道解剖走向順時針按摩腹部5～10 min或用熱水毛巾行下腹部熱敷，可促進(jìn)胃腸道蠕動，促進(jìn)排氣，預(yù)防腹脹。必要時開塞露肛門注入或肛管排氣。雖已在術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)在床上排便，但仍有患者發(fā)生便秘，通過按摩腹部、使用開塞露肛門注入等方式，患者均能床上順利排便。

2.2.8 皮膚的護(hù)理 保持床單清潔平整，為患者溫水擦浴2次，側(cè)臥位時協(xié)助患者軸線翻身，身下墊軟翻身枕，首次翻身側(cè)臥幅度約30°。以后每2 小時進(jìn)行軸線翻身1次，盡量縮短壓迫切口的時間。翻身時注意引流管的位置，避免受壓和折曲。每次翻身后，均輕柔按摩受壓皮膚，尤其是骨突處皮膚。皮膚受壓部位給予美皮康保護(hù)減壓。

2.2.9 功能康復(fù)鍛煉 向患者宣教術(shù)后功能鍛煉的重要性，以取得配合。術(shù)后恰當(dāng)、合理的功能鍛煉可以減少術(shù)后的并發(fā)癥，并且為盡早離床活動創(chuàng)造條件。根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、年齡及疼痛耐受情況制訂鍛煉計劃。術(shù)后第2天即可指導(dǎo)鼓勵患者主動活動四肢關(guān)節(jié)，術(shù)后第3天開始練習(xí)直腿抬高鍛煉，每日可逐漸增加運(yùn)動量。1周后脊柱X線檢查正常，可在支具保護(hù)下逐漸下地站立、行走。指導(dǎo)患者佩戴支具，交代注意事項(xiàng)。佩戴支具時必須松緊適宜，嚴(yán)禁做軀體前屈、側(cè)屈、扭轉(zhuǎn)、彎腰等動作，禁止提、拉重物，活動范圍及活動量循序漸進(jìn)，避免疲勞。同時注意有無呼吸困難、頭暈、腹脹等不適癥狀。佩戴支具期間，糾正術(shù)前的不良姿勢，保持正確的走路姿勢[5]。

2.3 出院指導(dǎo) 給予患者出院指導(dǎo)，半年內(nèi)不要做軀體前屈、側(cè)屈、扭轉(zhuǎn)、彎腰等動作，避免過度活動、身體負(fù)重及禁止提、拉重物；常規(guī)佩戴支具固定3～6個月，沐浴及睡覺除外，離床都應(yīng)佩戴，佩戴支具須松緊適宜，避免皮膚受壓或磨損；鞋以平底鞋或運(yùn)動鞋為好；要養(yǎng)成良好的生活和運(yùn)動方式，保持正確的坐、立、走姿勢以保護(hù)脊柱，背雙肩包，以糾正由于長期畸形導(dǎo)致的不正確姿勢，特別是雙肩的水平，應(yīng)適應(yīng)新的平衡，步態(tài)要穩(wěn)定，睡硬板床[6]?？善脚P和側(cè)臥，保持軸線，禁止俯臥。加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、維生素C、鈣鐵豐富和高熱量的食物，勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保持樂觀心態(tài)，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；術(shù)后定期回院復(fù)查，術(shù)后1個月、3個月、6個月及1年復(fù)診，不適隨診。

3 結(jié) 語

本院均采用經(jīng)后路植骨融合椎弓根釘棒系統(tǒng)矯形內(nèi)固定治療先天性脊柱側(cè)凸患者，矯形內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥嚴(yán)重，護(hù)理人員術(shù)前術(shù)后實(shí)施規(guī)范、全程精心的專業(yè)護(hù)理及健康指導(dǎo)，能有效的避免手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)治療有效率。本組10例患者均取得了滿意的效果，無1例并發(fā)癥的發(fā)生，患者順利康復(fù)，對今后的護(hù)理有一定的指導(dǎo)。

4 參考文獻(xiàn)

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