陳勇 薛妍 何新豪 陳晗 林星
【摘 要】 文章報道了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并原發(fā)性肝硬化病例1例,予以熊去氧膽酸、白芍總苷、保肝藥物治療后,癥狀改善。
【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;膽汁性肝硬化;熊去氧膽酸;白芍總苷;保肝藥物
原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,
PBC)是一種自身免疫性疾病,以慢性膽道梗阻為特征,主要累及35~45歲的女性[1]。持續(xù)的肝臟炎癥可以引起肝臟瘢痕形成,導(dǎo)致硬化。最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn)為瘙癢、疲勞和黃疸,但大部分患者始終沒有癥狀[2]。PBC本身可以引起關(guān)節(jié)痛,但多關(guān)節(jié)痛和滑膜炎則可以排除該病。PBC常與其他非肝病性自身免疫性疾病相關(guān),曾有人提出PBC與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)并存的比例為1.8%~5.6%,但是相關(guān)性的研究很少。本文報道1例RA并PBC病例,并探討治療方案。
1 病例資料
患者,女,50歲。以反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵15年,加劇1個月為主訴于2010年11月17日入院。入院前15年全身多關(guān)節(jié)腫痛,以雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)為著,累及雙側(cè)肩、肘、踝及趾間關(guān)節(jié),活動受限,晨僵1 h以上,就診本院,查血清CRP 64 mg·L-1,紅細(xì)胞沉降率85 mm·h-1,
血清類風(fēng)濕因子(RF)陽性,雙手X線示:第一指間關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。診斷為RA,給予甲氨蝶呤(MTX),柳氮磺吡啶及非甾體類抗炎藥等治療后緩解,但減去甲氨蝶呤1年后,關(guān)節(jié)腫痛時有反復(fù),無瘙癢、疲勞和黃疸。1個月前上述癥狀再發(fā)。入院體格檢查示腹平軟,全腹無壓痛及反跳痛,無移動性濁音。雙側(cè)掌指、指間、肘關(guān)節(jié)腫脹,輕壓痛,活動受限,右肘關(guān)節(jié)1個類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。實驗室檢查:血清抗CCP抗體陽性。血生化全套示:白蛋白33 g·L-1,球蛋白36 g·L-1,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶142 IU·L-1,堿性磷酸酶315 IU·L-1,谷丙轉(zhuǎn)氨酶
80 IU·L-1,谷草轉(zhuǎn)氨酶64 IU·L-1。血清甲、乙、丙、戊肝炎病毒標(biāo)志物均陰性。血清CRP 32 mg·L-1,紅細(xì)胞沉降率55 mm·h-1,ANA陽性,AMA-M2陽性,AMA-M4陰性,AMA-M9陰性。肝纖四項示:透明質(zhì)酸酶407.85 μg·mL-1,層黏連蛋白143.16 μg·L-1,
IV型膠原91.45 μg·L-1,甘膽酸18.67 μg·mL-1。X線示:雙手第一指間關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)面破壞,關(guān)節(jié)間隙狹窄。B超示:①左肝囊腫;②左內(nèi)葉稍高回聲斑塊(血管瘤?);③門靜脈系膽胰脾未見明顯異常聲像。診斷為①RA;②PBC。予熊去氧膽酸、白芍總苷、保肝藥物等治療后,癥狀改善。2011年4月11日復(fù)查谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶52 IU·L-1,堿性磷酸酶118 IU·L-1,
谷丙轉(zhuǎn)氨酶50 IU·L-1,谷草轉(zhuǎn)氨酶46 IU·L-1。隨訪至2013年5月,病情穩(wěn)定。
2 討 論
患者反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵15年,RF高滴度陽性,抗CCP抗體陽性,X線有典型RA改變,故RA成立。有肝功能異常病史,以ALP、GGT增高為主,甲、乙、丙、戊肝炎病毒標(biāo)志物陰性,結(jié)合血清抗線粒體抗體及肝纖四項報告,支持原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷。對AMA陽性并具有PBC典型臨床表現(xiàn)和生化異常的患者,肝活檢對診斷并非必須。理論上PBC并RA并不少見[3-4],但臨床報道不多。2002年艾脈興等[5]報道1例。英國的Watt[6]報道了160例PBC隊列研究,12例(8%)合并RA。RA、PBC都是自身免疫性疾病,已有數(shù)個對照實驗研究免疫抑制劑的療效,熊去氧膽酸、激素和免疫抑制劑治療有效[7]。2012年《Clin Rheumatol》報道了葡萄牙里斯本風(fēng)濕病學(xué)研究中心用利妥昔單抗和熊去氧膽酸成功治療的難治性RA并PBC并干燥綜合征1例[8]。本例患者加用熊去氧膽酸治療后癥狀顯著好轉(zhuǎn),與文獻(xiàn)報道的結(jié)果相一致。
3 參考文獻(xiàn)
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