新安醫(yī)家孫一奎治痹醫(yī)案四則

劉柳青

【摘 要】 明代新安醫(yī)家孫一奎為溫補學派的代表醫(yī)家。文章報告了孫一奎對痹證的病因病機的獨到的認識，臨證注重辨證明理，遣藥制方時博采眾家之長，值得后世學者學習研究。

【關鍵詞】 痹證；新安醫(yī)家；孫一奎；醫(yī)案

明代新安醫(yī)家孫一奎（1522—1619年，字文垣，號東宿，別號生生子）為溫補學派的代表醫(yī)家，他臨床經驗豐富，對多種疾病常有獨到見解，在痹證的治療方面亦獨具特色，對今日之臨床仍有很大參考價值?，F(xiàn)擇其治痹醫(yī)案四則以析之。

1 典型病例

1.1 沈大官左膝腫痛不能起止[1]32 沈大官，左膝腫痛，不能起止者年半，大便瀉，一日三次。診其脈弦緊……用蒼術、黃柏、薏苡仁為君，澤瀉、豬苓、五加皮為臣，炙甘草、防風、桂枝為佐，木通為使，四帖痛減腫消，泄瀉亦止。改用蒼術、蒼耳子、五加皮、薏苡仁、當歸、枸杞子、杜仲、丹參、黃柏、烏藥葉，酒糊為丸，調理月余，步履如故。（《孫文垣醫(yī)案·一卷·沈大官左膝腫痛不能起止》）

按語：孫一奎認為該患者病機為“脾虛有濕熱凝于經絡，流于下部”。用四妙散中蒼術、黃柏、薏苡仁三味為君以清熱祛濕，用利濕藥為臣以利尿止瀉，復佐健脾、升散、溫通之品扶養(yǎng)正氣。痛減腫消瀉止后，仍用蒼術、黃柏、薏苡仁、五加皮清熱燥濕利水，益以祛風散寒、除濕止痛之烏藥葉、蒼耳子，祛邪同時更加入養(yǎng)血活血之當歸、枸杞子、丹參使血行風自滅，溫補肝腎、強壯筋骨之杜仲以溫補固本，用酒糊丸，意在溫通經絡血脈，以圖緩治調理。復診處方既效仿丹溪治濕之法，又有孫一奎善于培補、注重扶正之風。對于證屬濕熱者，常學習丹溪之用藥思路。結合本人的臨床經驗和患者具體情況，故此醫(yī)案的組方中既有苦寒之品清熱祛濕，又有溫補之物培補正氣，寒熱并進，補瀉兼施，相得益彰。

1.2 吳江孫行人有痛風[1]4 吳江孫質庵老先生行人，時患痛風，兩手自肩髃及曲池，以至手梢，兩足至膝及跟尻，腫痛更甚，痛處熱，飲食少，請告南還，而伏褥者三年?！\其脈，皆弦細而數(shù)，面青肌瘦，大小腿肉皆削?！柘纫晕寮悠?、蒼術、黃柏、蒼耳子、當歸、紅花、薏苡仁、羌活、防風、秦艽、紫荊皮。服之二十劑，而筋漸舒，腫漸消，痛減大半。更以生地黃、龜板、牛膝、蒼術、黃柏、晚蠶砂、蒼耳子、薏苡仁、海桐皮、當歸、秦艽，三十劑而腫痛全減。……乃用仙茅為君，枸杞子、牛膝、鹿角膠、虎骨、人參為臣，熟地黃、黃柏、晚蠶砂、茯苓、蒼耳子為佐，肉桂心、秦艽、澤瀉為使，蜜丸服，百日腿肉長完，精神復舊。（《孫文垣醫(yī)案·一卷·吳江孫行人痛風》）

按語：在這一醫(yī)案中，孫一奎認為“此病得之稟氣弱，下虛多內”，又在北方感受寒邪，外有寒邪疏表，內有營血虧虛，故有“營不營于中，衛(wèi)不衛(wèi)于外”之病。治療上先用當歸、紅花、紫荊皮養(yǎng)血活血，蒼耳子、羌活、防風、秦艽祛風除濕、通絡止痛，五加皮、蒼術、黃柏、薏苡仁清熱祛濕。諸藥合用，“養(yǎng)血疏筋、疏濕潤燥”，治其急癥，使“筋漸舒、腫漸消、痛減大半”。接著在祛風通絡、清熱除濕的基礎上，益以生地黃、龜板滋陰清熱鞏固療效，使“腫痛全減”。最后重在培補下元，用仙茅、鹿角膠、桂心溫補元陽，枸杞子、牛膝、熟地黃滋補肝腎陰血，人參、茯苓益氣健脾。諸藥合用，補益一身之氣血陰陽而以養(yǎng)陽為主，并仍佐以清熱燥濕、舒筋通絡之品使余邪散盡。全方扶正祛邪并施，重在扶助正氣，使患者最終“腿肉長完，精神復舊”。這一醫(yī)案也體現(xiàn)了孫一奎作為溫補學派和新安醫(yī)學固本培元派代表醫(yī)家的治療特色。新安醫(yī)學“固本培元派”的開創(chuàng)者汪機結合東垣、丹溪兩家之說，提出“調補氣血、固本培元”，善用參芪溫補[2]。作為汪機再傳弟子，孫一奎不僅繼承其學術思想，更結合“命門為腎中動氣”理論，發(fā)展汪氏的溫補中焦為培補下焦，對下元虛損的痹證患者多用溫補之品扶助正氣，常有起白骨而肉之之效。

1.3 程紹溪中年患鶴膝風[1]190 程紹溪，中年患鶴膝風癥，兩腿及腿肚、內外臁肉盡削，獨兩膝腫大，乃酒后縱欲所致?！宜闹摻赀B片，淫爛腌臟，臭惡難近?！蟠珀P浮數(shù)，右寸短弱，兩尺沉微，此氣虛血熱之候，法當大補氣血壯其筋骨?！跻札敯濉⑥曹尤矢魅X，蒼耳子、五加皮、二蠶沙、 節(jié)節(jié)香各一錢，當歸、人參、黃芪、蒼術、杜仲、黃柏各八分，紅花五分，水煎服之，十劑而瘡疥漸稀，精神稍長。再以薏苡仁、五加皮、龜板各二錢，節(jié)節(jié)香、蒼耳子、地黃、丹參、蒼術、黃柏、何首烏各一錢，人參、當歸各八分，紅花、木通各五分，三十帖，足可倚杖而行，腿肉漸生，瘡疥盡愈，膝腫消去其六。后以虎潛丸加鹿角膠、何首烏、金毛狗脊、節(jié)節(jié)香、牛膝，用龜板膠為丸，服三越月，腿肉復完。（《孫文垣醫(yī)案·四卷·程紹溪中年患鶴膝風》）

按語：本案患者患有鶴膝風，伴有肌肉萎縮和皮膚瘡瘍，為風濕熱痹，日久耗傷氣血，引起血虛內熱和肝腎不足。初診即治宜益氣養(yǎng)血、滋陰清熱、祛風除濕，扶正祛邪兼顧；二診在前方的基礎上加減，宜以地黃、何首烏偏重滋陰養(yǎng)血；三診時，患者已恢復了大半，此時以滋陰潛陽、強壯筋骨為主，以虎潛丸為基礎加上溫陽、益陰、強筋骨之品，制成丸劑，緩補下元不足。

從這一醫(yī)案中，可見孫一奎用藥十分靈活變通：在疾病的急性期和恢復期，攻邪、扶正各有側重；針對虛實夾雜的復雜病癥，既采取汪石山用參芪溫補之法，又使用朱丹溪四妙散清熱祛濕，而黃芪、當歸合用治療血虛發(fā)熱尚有效法東垣之意；在使用四妙散時，亦不拘于原方配伍，而常將蒼術、黃柏、薏苡仁三味與清熱利濕藥配合，用于前期，重在祛邪；將牛膝與龜板、鹿角膠等補益肝腎之品相伍，用于后期，重在扶正。在“沈大官左膝痛不能起止”一案中，也可窺見這一用藥思路。

靈活化裁成方體現(xiàn)了孫一奎“不執(zhí)方”的特點。在《醫(yī)旨緒余》中，孫一奎專立《不執(zhí)方說》一篇，批判了不鉆研醫(yī)理，僅靠方書“執(zhí)方治病而不察因”的治病方式，倡導“不執(zhí)方而又合法”[3]。認為立法處方，當先仔細辨證，明確病機，并要熟知藥物的功效，如此方可制方。這一觀點對于后人學醫(yī)亦有很大的指導意義。

1.4 崔百原公右脅痛有手足痛[1]98 崔百原公者，河南人也。年余四十矣，而為南勛部郎?；加颐{痛，右手足筋骨俱痛，艱于舉動者三月……視其色蒼，其神固，性多躁急。診其脈，左弦數(shù)，右滑數(shù)?！S與二陳湯加鉤藤、蒼耳子、薏苡仁、紅花、五加皮、秦艽、威靈仙、黃芩、竹瀝、姜汁飲之。數(shù)日手足之痛稍減，而脅痛如舊。再加郁金、川芎、白芥子，痛俱稍安?！瓌窆埣倬徶?，因囑其慎怒、內觀以需藥力……遂上書請告?！绶ㄕ{養(yǎng)半年，而病根盡除。（《孫一奎醫(yī)案·二卷·崔百原公右脅痛右手足痛》）

按語：《素問·痹論》指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！惫使沤襻t(yī)家多從祛風、散寒、除濕三方面論治痹證。然孫一奎治療痹證時，往往于常法外另辟蹊徑，而屢起沉疴。如一些久病的患者，常表現(xiàn)出挾痰的癥狀，孫一奎則根據(jù)患者脈證，靈活使用化痰之法。在此醫(yī)案中，患者右脈滑數(shù)，不同于痹證患者常見的虛弱脈象，而提示有痰熱內蘊。故孫一奎從痰論治，既不拘于“風寒濕”三因，又考慮到三者對疾病形成的影響。組方上以二陳湯燥濕化痰為基礎，輔以祛風除濕、活血通絡之品，更佐以黃芩、竹瀝清化痰熱，兼制二陳湯之溫燥，使全方適于痰熱阻絡的痹證患者。

在《醫(yī)旨緒余》中，孫一奎討論了痰的形成及治療，認為“二陳峻利之劑不可概用”，其組方中半夏、陳皮、茯苓“三味皆燥濕剛悍之劑”，適用于“痰之因于濕也”，不同原因引起的痰則有不同立法[3]。在臨床上，治療挾痰的（下轉第68頁）

痹證，既可用二陳湯加減，又可針對痰的成因遣藥制方。本案中，針對痰熱，以二陳湯為基礎配伍黃芩、竹瀝等；如濕痰為患，仍用二陳湯，加入蒼術、南星燥濕化痰，增強祛濕之力；如痛風又兼脾虛停濕之候，則在六君子湯基礎上加味，使“脾胃充實，痰自流動”[1]163。

孫一奎治病，不僅在組方上常有創(chuàng)新，更在治療方法上不局限于湯藥，能夠巧妙運用情志療法[4]。該患者為一官員，忙于政務，思慮較多，初診時又見左脈弦數(shù)，提示氣機郁滯，情志不暢。故孫一奎在方藥之外，還勸告患者“請假緩治”“囑其慎怒、內觀以需藥力”，并援引先賢之言開導患者?；颊咦襻t(yī)囑“上疏請告”“調養(yǎng)半年”，而“病根盡除”。

2 小 結

孫一奎對痹證的病因病機有著深刻而獨到的認識，臨證時注重辨證明理，遣藥制方時能博采眾家之長，并根據(jù)患者實際情況化裁，治療方法不拘一格，靈活多變。后世學者學習、研究痹證之時，若能潛心研究孫一奎治痹經驗，必當有所啟發(fā)。

3 參考文獻

[1] 孫一奎.孫文垣醫(yī)案[M].許霞，張玉才，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009.

[2] 馮麗梅.明清吳中與新安醫(yī)家的學術交流與交融[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2009，4（4）：231-233.

[3] 孫一奎.醫(yī)旨緒余[M]. 張玉才，許霞，校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2009：79-80.

[4] 許霞，劉健，劉磊，等.新安醫(yī)家治療痹病用藥特色分析[A].中華中醫(yī)藥學會第十六屆全國風濕病學術大會論文集[C].2012：371-374.