中西藥聯(lián)合強化治療重度活動性類風濕關(guān)節(jié)炎60例

陶錫東　陸紅日

【摘 要】目的：觀察中西藥聯(lián)合強化治療重度活動性類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：采用中藥雷公藤多苷片和西藥醋酸潑尼松、非甾體類抗炎藥、甲氨蝶呤片聯(lián)合治療重度活動性類風濕關(guān)節(jié)炎患者60例，每個月觀察臨床療效及不良反應(yīng)，下階梯停藥，鋸齒狀調(diào)整用藥，6個月后評定治療效果。結(jié)果：除7例因副作用退出治療外，余53例治療后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、DAS28與治療前比較，均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。結(jié)論：價格低廉的醋酸潑尼松、非甾體類抗炎藥、雷公藤多苷、甲氨蝶呤有效組合，達到了對重度活動性類風濕關(guān)節(jié)炎較好的強化治療效果，且不良反應(yīng)較小。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕；重度；中西醫(yī)結(jié)合療法；強化治療

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性滑膜炎和侵襲性關(guān)節(jié)炎為主要特征的自身免疫性疾病。病情反復活動，關(guān)節(jié)功能破壞損傷逐漸加重，筆者采用中西藥聯(lián)合強化治療重度活性類風濕關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年1月至2012年12月在本院門診就診的RA患者60例，男15例，女45例；年齡28～80歲，平均（63.2±24.5）歲；病程1～

30年，中位數(shù)19.8年。

1.2 納入標準 符合美國風濕病學會1987年修訂的類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準，且病情活動度積分DAS28 > 5.1[1]。

1.3 排除標準 ①重疊有其他風濕病者；②合并有心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；③有生育要求者。

2 方 法

2.1 治療方法 醋酸潑尼松片每次5～15 mg，每日1～2次；非甾體類抗炎藥根據(jù)患者具體情況選用；雷公藤多苷片每次10～20 mg，每日2～3次；甲氨蝶呤片每次7.5～15 mg，每周1次；葉酸片每次5 mg，每日1次，每周服用5 d。以上藥物均口服治療。1個月左右炎癥逐漸控制，先停激素，2個月后再停非甾體類抗炎藥，3個月左右停雷公藤多苷片，6個月左右，甲氨蝶呤減量至7.5 mg，

長期維持。如果病情波動，DAS28積分上升，可重新運用上述強化方案，直至保持病情較低活動度。

2.2 觀察指標 每個月分別記錄患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)，復查血常規(guī)，尿常規(guī)，肝、腎功能。評定患者的疾病活動度（DAS28），及時調(diào)整藥物劑量。并記錄藥物不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、女性月經(jīng)不調(diào)情況等。

2.3 療效評定標準 DAS28下降大于1.2為有效[2]。

有效率=有效病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，治療前后分析采用配對t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

7例因副作用（2例白細胞 < 3.0×109·L-1，5例ALT升高至正常2倍以上，對癥處理后無效）退出治療；8例胃腸道反應(yīng)，9例女性月經(jīng)不調(diào)對癥處理后，堅持完成了療程。6個月評定治療效果，結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、紅細胞沉降率（ESR）、DAS28與治療前比較，均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。40例治療有效，有效率占75.47%，見表1。

4 討 論

RA患者疾病的活動性與關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)功能損傷成正相關(guān)，長期病情緩解是維持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整和功能健全的基礎(chǔ)，因此，強化治療RA已達成共識[3]。

所謂強化治療是指根據(jù)RA患者病情和是否存在愈后不良因素，采用DMARDs聯(lián)合治療或生物制劑與DMARDs聯(lián)合治療等，并密切隨訪，根據(jù)療效及時調(diào)整用藥，使患者的病情活動度在最短的時間內(nèi)降到預設(shè)的水平之下或得到病情臨床緩解，防止關(guān)節(jié)破壞損傷[3]。目前，我國重度活動的RA患者由于經(jīng)濟條件差，不能使用比較正規(guī)的DMARDs聯(lián)合或生物制劑治療，不少患者因此而放棄治療，所以病情反復活動，關(guān)節(jié)功能嚴重損害。對這部分患者的治療，要考慮其經(jīng)濟承受能力，盡量選用價格低廉的藥物，降低疾病的活動性，對挽救其關(guān)節(jié)功能也是有益和必要的。

筆者采用價格低廉的醋酸潑尼松、非甾體類抗炎藥、雷公藤、甲氨蝶呤有效組合，達到了較好的強化治療效果。醋酸潑尼松具有明顯緩解病情的作用，短期使用可有效控制關(guān)節(jié)炎癥、抑制自身免疫反應(yīng)，具有非甾體類抗炎藥或DMARDs無法比擬的療效，但也有較大的副作用。開始時可使用較大劑量（20～30 mg）快速誘導炎癥緩解，待病情迅速控制后，逐步減量，低劑量（生理劑量范圍內(nèi)，每日小于7.5 mg）使用1個月左右，待炎癥基本控制后，停激素。2個月左右，關(guān)節(jié)炎癥進一步緩解，可以停用非甾體類抗炎藥。雷公藤具有抗炎和免疫抑制雙重作用[4]，它通過興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸，使血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素，皮質(zhì)醇水平明顯增高[5]。1周左右即起效，早期配合使用，不僅明顯提高抗炎效果，使激素、非甾體類抗炎藥順利撤除，也能較早發(fā)揮阻斷病情發(fā)展的作用。用藥3個月后，雷公藤藥效即達到頂峰，此后療效難以進一步提高，即進入平臺期；若繼續(xù)服用，療效反而有減退趨勢，但停藥1～2個月后重新再服用，則又能恢復其治療作用[6]。因此3個月左右先考慮停用，1個月后，如病情波動，雷公藤可重新應(yīng)用而又能獲得療效。甲氨蝶呤主要起免疫調(diào)節(jié)作用，可以阻止或改變RA病情的進展，使ESR等各項活動性指標有規(guī)則的下降或好轉(zhuǎn)，但需1個月左右才能起效，繼續(xù)用藥6個月或更長時間才能獲得充分療效。因此，本方案快作用藥（激素、非甾體類抗炎藥）、中作用藥（雷公藤）、慢作用藥（甲氨蝶呤），早期配合使用，小劑量慢作用藥長期維持，不僅能迅速緩解RA的病情，而且能阻斷或控制病情的發(fā)展，防止關(guān)節(jié)出現(xiàn)不可逆的損傷。

用藥強化的同時，一定要嚴密隨訪，定期隨診。如果病情波動，DAS28積分上升，可重復本方案，及時調(diào)整藥物劑量，實現(xiàn)治療個體化，直至保持病情較低活動度。本方案快慢藥效結(jié)合，下階梯停藥，鋸齒狀調(diào)整用藥，配伍合理，快作用藥的使用為慢作用藥的發(fā)揮作用爭取到時間，慢作用藥的長期應(yīng)用使快作用藥已取得的緩解病情療效得以鞏固。同時，副作用較小，價格低廉，能被大多數(shù)患者接受，而配合醫(yī)生完成療程，從而使RA得到合理有效的治療，故能取得較為滿意的療效。對療效比較差的患者，在經(jīng)濟條件許可的情況下，可以考慮增加慢作用藥DMARDs聯(lián)合使用，或配合中藥辨證論治，甚至使用生物制劑，進一步強化治療。

5 參考文獻

[1] 劉素苗，張莉蕓，馬丹. 臨床疾病活動指數(shù)和簡化疾病活動指數(shù)在類風濕關(guān)節(jié)炎疾病活動性評估中的比較研究[J] . 中華風濕病學雜志，2012，16（9）：601-605.

[2] 趙征，黃烽，張江林，等. 利妥昔單抗聯(lián)合甲氨蝶呤治療重度類風濕關(guān)節(jié)炎的隨機雙盲安慰劑對照的臨床研究[J] .中華風濕病學雜志， 2010，14（8）：521-525.

[3] 王紅，張文.從循證醫(yī)學角度看如何實現(xiàn)類風濕關(guān)節(jié)炎規(guī)范化治療[J] . 臨床藥物治療雜志，2012，10（1）：42-43.

[4] 鄭家潤.雷公藤應(yīng)用研究的再研討和再評價[J].中華皮膚科雜志，2009，42（4）：224.

[5] 李玉潔，王強狀，鄭曉俊.雷公藤治療類風濕關(guān)節(jié)炎的機制研究現(xiàn)狀[J].中國藥師，2004，7（8）：639.

[6] 涂勝豪.雷公藤治療類風濕關(guān)節(jié)炎的困境與對策[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，29（2）：104-105.