吸煙對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者凝血與纖溶障礙的影響

武偉　張延　李文寧　黃艷艷

【摘 要】目的：觀察吸煙對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的凝血與纖溶障礙的影響。方法：將123例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為吸煙組66例和非吸煙組57例，進(jìn)行治療前后的凝血與纖溶的研究，并設(shè)健康對照組50例。結(jié)果：兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前與健康組比較，有不同程度的凝血與纖溶障礙（P < 0.05）。治療前吸煙組患者與非吸煙組比較，有明顯的凝血與纖溶障礙（P < 0.05）。經(jīng)治療非吸煙組比吸煙組癥狀好轉(zhuǎn)（有效率88.2%），且凝血與纖溶障礙有明顯改善，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。結(jié)論：吸煙可加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者凝血與纖溶障礙，對該病的治療和預(yù)后有不良影響。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；凝血與纖溶障礙；吸煙

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫疾病。其病變特點為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形 [1]。近年來，對RA的診斷和治療論述很多，但吸煙對其凝血與纖溶障礙影響的研究國內(nèi)外尚未見報道。本院將123例RA患者分為吸煙組和非吸煙組，進(jìn)行治療前后的凝血和纖溶障礙的研究，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2001年至2012年在本院就診的門診和住院RA患者（RA組）123例，男98例，女25例；年齡14～52歲，平均（28.3±6.5）歲；病程最短3個月，最長21年，中位數(shù)4.2年。吸煙組66例，其中煙齡 < 5年31例，5～10年37例；

非吸煙組57例；同時設(shè)健康對照組50例，年齡16～60歲，平均（2.54±7.2）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵持續(xù)至少1 h（每天），病程至少6周；②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；⑦類風(fēng)濕因子陽性（滴度 > 1∶20）。凡符合上述7項者為典型的RA，符合上述4項者為肯定的RA，符合上述3項者為可能的RA，符合上述標(biāo)準(zhǔn)不足2項而具備下列標(biāo)準(zhǔn)2項以上者為可疑的RA：①晨僵；②持續(xù)的或反復(fù)的關(guān)節(jié)壓痛或活動時疼痛至少6周；③現(xiàn)在或過去曾發(fā)生關(guān)節(jié)腫大；④皮下結(jié)節(jié)；⑤紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快或C-反應(yīng)蛋白（CRP）陽性；⑥虹膜炎[2]。

2 方 法

2.1 治療方法 全部患者給予醋氯芬酸腸溶片（四川維奧制藥公司生產(chǎn)），每次0.1 g，每日2次，口服；甲氨蝶呤片每次10 mg，每周1次，口服；葉酸片每次5 mg，每日3次，口服；柳氮磺胺吡啶片每次0.75 g，每日2次，口服。同時給予靜脈滴注疏血通注射液（牡丹江友搏藥業(yè)公司生產(chǎn)）6 mL

加50 g·L-1葡萄糖注射液250 mL，每日1次。以上治療均以15 d為1個療程。

2.2 觀察指標(biāo) 全部患者停用抗凝血藥物及抗血小板藥物2周后。兩組患者均在治療前和治療4周后采晨起空腹肘靜脈血，測定血小板計數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原時間（PT）、血和尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、類風(fēng)濕三聯(lián)抗體、ESR、CRP、免疫球蛋白、雙手指掌腕關(guān)節(jié)X線片或CT檢查。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部制訂的《治療風(fēng)濕病藥物臨床指導(dǎo)原則：抗炎藥物療效的綜合評價》[3]進(jìn)行評定，即癥狀、體征及ESR或CRP改善< 30%為無效，30%～49%為好轉(zhuǎn)，50%～75%為有效，> 75%為顯效。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料用χ?檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 RA組治療前和健康組凝血與纖溶指標(biāo)比較 RA組治療前與健康組比較，凝血與纖溶指標(biāo)均有不同程度障礙。

3.2 RA組治療前后凝血與纖溶指標(biāo)比較 RA組治療前兩組比較，吸煙組除PT輕度增高，其他指標(biāo)明顯高于非吸煙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

（P < 0.05或P < 0.01）。吸煙組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。非吸煙組治療前后比較，各項指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

（P < 0.05或P < 0.01）。

3.3 吸煙組吸煙程度與凝血、纖溶障礙的關(guān)系 RA患者的凝血功能障礙異常程度隨吸煙程度增加而加重，重度吸煙的RA患者，凝血與纖溶障礙最明顯，見表3。

4 討 論

RA的發(fā)病原因尚不明確，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、感染等因素密切相關(guān)。吸煙、寒冷、外傷及精神刺激等因素可能與RA的發(fā)生有關(guān)。RA具有慢性進(jìn)行性發(fā)展的特點，致殘率高。如果不進(jìn)行正規(guī)治療，約75%的患者在3年內(nèi)會出現(xiàn)殘疾。RA分布于世界各地，在不同人群中的患病率為0.18%～1.07%，我國總發(fā)病人數(shù)逾500萬。RA在各年齡中皆可發(fā)病，高峰年齡在30～50歲，一般女性發(fā)病率高于男性[4]。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，瘀血凝滯，不通則痛是該病的病機[5]。本項研究結(jié)果顯示，RA患者吸煙組和非吸煙組治療前的凝血、纖溶指標(biāo)與健康組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。說明該病有明顯的凝血、纖溶障礙。RA與許多免疫系統(tǒng)慢性疾病一樣，很可能起因于遺傳易感性與環(huán)境觸發(fā)因素的結(jié)合。這兩種危險因素是被稱作共享表位（shared epitope，SE）的基因編碼蛋白序列和吸煙，SE是迄今所確定的RA主要遺傳危險因素。瑞典科研人員[6]一項研究結(jié)果表明，吸煙可明顯增高具有遺傳易感性的RA患病機率。

吸煙可能與RA患者自身處于免疫高敏狀態(tài)有關(guān)[7]。吸煙的RA患者血清中免疫復(fù)合物明顯增高，大量炎性細(xì)胞侵潤，易并發(fā)血管炎，纖維蛋白原增高，血小板升高，使血液黏度增高，血液發(fā)生濃黏聚變化[8]。吸煙可使血管內(nèi)皮功能損害，血管內(nèi)皮損害導(dǎo)致血管收縮，細(xì)胞異常增值和高凝狀態(tài)等促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊形成，管腔狹窄，易形成血栓[9]。由于吸煙能使血小板聚集、微血管痙攣、毛細(xì)血管的通透性和血液的濃黏、凝聚，凝血纖溶障礙，導(dǎo)致血液流變性及血液流動性異常，微循環(huán)灌注量減少，局部微循環(huán)發(fā)生缺血缺氧。缺氧是微循環(huán)障礙的原因，而微循環(huán)障礙又使微血流瘀滯而加重缺氧程度[10]。

RA患者的吸煙程度與凝血、纖溶障礙呈正比關(guān)系。重度吸煙的RA患者，凝血纖溶障礙最明顯；非吸煙RA患者，活血化瘀治療最有效。非吸煙RA患者經(jīng)對證、對因和靜脈滴注疏血通注射液治療后，不但疼痛明顯緩解，且凝血、纖溶障礙明顯改善，說明對證、對因和疏血通的治療方法具有糾正患者組織缺血缺氧、改善微循環(huán)、活血止痛的作用。疏血通中水蛭和地龍含水蛭素、肝素、抗血栓素等多種藥用有效成分[8]，能阻止凝血酶作用于纖維蛋白原，從而緩解血液凝結(jié)、抑制血小板聚集、緩解微血管痙攣、改善毛細(xì)血管的通透性和血液的濃黏、凝聚，從而糾正關(guān)節(jié)的微循環(huán)障礙[11]，在一定程度上糾正RA凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)的失衡現(xiàn)象，改善高凝血傾向，從而發(fā)揮其抗凝效應(yīng)[12]。

本研究結(jié)果提示，吸煙是引起和加重RA患者凝血與纖溶障礙的原因，且對該病的治療和預(yù)后有不良影響。由于吸煙可引起凝血與纖溶障礙，為臨床應(yīng)用活血化瘀治療RA提供可靠的科學(xué)依據(jù)，有凝血、纖溶障礙的RA患者應(yīng)盡早使用活血化瘀藥[13]。

5 參考文獻(xiàn)

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