溫經(jīng)清化法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床及實驗系列研究

劉喜德等

【摘 要】 研究了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病因病機(jī)，為本虛標(biāo)實，寒熱錯雜，痰瘀痹阻。論述了中藥濕化蠲痹方治療膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制和研究現(xiàn)狀。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；關(guān)節(jié)炎，膠原誘導(dǎo)性；溫化蠲痹方；溫經(jīng)清化法；臨床研究；實驗研究

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性多關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。其主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，如病情控制不當(dāng)，在出現(xiàn)癥狀2年內(nèi)50%～90%的患者有關(guān)節(jié)受損的放射學(xué)改變[1]，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。目前尚無根治藥物，探索有效治療RA的藥物尤其重要。

筆者通過長期的臨床實踐，總結(jié)出本虛標(biāo)實、寒熱錯雜、痰瘀痹阻為RA的基本病因病機(jī)，據(jù)此確立溫經(jīng)清化治法[2]，運(yùn)用以溫經(jīng)清化為主的溫化蠲痹方治療RA取得滿意的臨床療效[3]，并進(jìn)行了溫化蠲痹方治療膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎（collagen-inducing arthritis，CIA）大鼠作用機(jī)制的系列研究。

1 本虛標(biāo)實、寒熱錯雜、痰瘀痹阻為RA的基本病因病機(jī)

目前，對RA的病因病機(jī)認(rèn)識不一[4-8]，筆者認(rèn)為本虛標(biāo)實、寒熱錯雜、痰瘀痹阻為RA的基本病因病機(jī)[2]。

1.1 稟賦不足為RA發(fā)病之本 素體稟賦不足而致肝腎虧虛，營衛(wèi)氣血不足為RA發(fā)病之本。在《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》中也提到，痹證“非必為風(fēng)寒濕所痹，多先天稟賦腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝不解”，指出了先天稟賦不足、正氣虛弱是疾病發(fā)生的根本原因。根據(jù)肝主筋、腎主骨的理論，本病當(dāng)定位在肝腎。先天稟賦不足或后天勞逸失度而致肝腎虧虛，氣血不足，臟腑經(jīng)絡(luò)組織功能低下，風(fēng)寒濕等外邪乘虛侵襲致病痹。臟腑內(nèi)傷是痹證發(fā)生發(fā)展的重要原因，也是痹證經(jīng)久不愈，內(nèi)傳入里的結(jié)果。

1.2 寒熱錯雜為RA致病之標(biāo) 多數(shù)RA患者表現(xiàn)為寒熱錯雜證，主要有如下表現(xiàn)：①內(nèi)有里寒、外有熱痹的寒熱錯雜證。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或伴結(jié)節(jié)紅斑，或伴面色 白，畏寒、喜暖，苔黃或白，脈弦或緊或數(shù)。②內(nèi)有虛熱、外有風(fēng)寒的寒熱錯雜證。主要表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，遇寒更甚，局部畏寒喜暖、變形，伸屈不便，伴見午后潮熱，夜臥盜汗，心煩，舌質(zhì)紅，苔薄白。③內(nèi)有實熱、外有風(fēng)寒濕的寒熱錯雜證。主要表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，局部畏寒，伴有面赤口苦、煩躁、便秘等實熱癥狀。④內(nèi)有濕熱、外有風(fēng)寒濕的寒熱錯雜證。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛、沉重，局部喜暖，但身熱不揚(yáng)，口渴不喜飲，舌苔黃膩。⑤其他寒熱錯雜證。寒邪所致典型痛痹癥狀，但舌苔色黃；或具有熱痹表現(xiàn)，但舌苔色白而厚。寒熱錯雜證病因、病機(jī)復(fù)雜，可因機(jī)體陰陽偏盛與病邪屬性不同而形成，或由于風(fēng)寒濕邪郁久易化熱而致，或是其他痹證失治誤治后演化而來。筆者臨床發(fā)現(xiàn)RA活動期以內(nèi)有里寒、外有熱痹的寒熱錯雜證居多。

1.3 痰瘀痹阻為RA病理產(chǎn)物 RA患者關(guān)節(jié)腫脹，按之稍硬，伴有疼痛固定不移的癥狀，主要由于痰瘀痹阻所致，且痰瘀痹阻貫穿于病程的始終。清代唐容川在《血證論》中對痰瘀相關(guān)多有闡述發(fā)揮， 如“血瘀積久， 亦能化為痰水”“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變?yōu)樗C”，進(jìn)一步闡述了瘀血痰水相互化生膠結(jié)的病理機(jī)制。RA病情纏綿，則久病致痰瘀。痰濁與血瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，二者之間相互影響，痰瘀之間相互轉(zhuǎn)化，終致痰瘀同病。

2 溫經(jīng)清化法為RA基本治法

溫經(jīng)清化法主要溫經(jīng)化痰、清絡(luò)化瘀，方用溫化蠲痹方，藥用威靈仙、防風(fēng)、忍冬藤、全蝎、蜈蚣、僵蠶、白芥子、白芷、延胡索、海桐皮等。方中防風(fēng)祛風(fēng)解表，勝濕止痛；威靈仙溫經(jīng)祛風(fēng)通絡(luò)，共為君藥。忍冬藤清絡(luò)除痹；全蝎、蜈蚣剔絡(luò)搜邪，具有消腫止痛之功；僵蠶祛風(fēng)化痰。四藥合用，清熱痹、化痰瘀，為臣藥。丹參性寒，活血化瘀；白芥子、白芷、延胡索、海桐皮化痰消腫，通絡(luò)止痛，為佐藥。薏苡仁既淡滲健脾顧護(hù)脾胃，又利濕消腫蠲痹，為使藥。全方配伍寒溫并用，痰瘀并治，具有溫經(jīng)化痰、清絡(luò)化瘀之功效，使寒散、濕化、絡(luò)清、痰消、瘀祛而治療RA。

3 溫經(jīng)清化法治療RA具有增效減毒作用[3]

抗環(huán)瓜氨酸肽（抗CCP）抗體為RA診斷指標(biāo)之一。筆者之前的研究表明，抗CCP抗體與RA發(fā)病相關(guān)，反映RA病情活動[9-11]。筆者進(jìn)行了以溫經(jīng)清化法為主的溫化蠲痹方對抗CCP抗體干預(yù)的臨床研究，將100例RA患者隨機(jī)分為兩組，溫化蠲痹方加西藥組（治療組）50例，對照組50例。

對照組給予甲氨蝶呤片（MTX，每周1次，每次

7.5 mg）口服、柳氮磺吡啶片（每日3次，每次0.5 g）

口服、美洛昔康片（莫比可，每日2次，每次7.5 mg）

口服；治療組在口服上述西藥的同時，加用溫化蠲痹方治療，3個月為1個療程。觀察兩組臨床療效，治療前后癥狀、體征及實驗室指標(biāo)變化，西藥用量和治療后3個月病情復(fù)發(fā)情況。結(jié)果顯示，治療組有效率占88%，改善癥狀、體征（關(guān)節(jié)疼痛度、腫脹度、壓痛度、活動度、握力、晨僵時間），改善TNF-α、IL-1β、抗CCP抗體、RF、ESR、CRP、PLT、Ig等指標(biāo)，優(yōu)于對照組。治療組美洛昔康及MTX的用量、病情復(fù)發(fā)率明顯少于對照組。顯示以溫經(jīng)清化為主的溫化蠲痹方具有抗炎等免疫調(diào)節(jié)作用，可明顯增強(qiáng)臨床療效，具有促進(jìn)西藥減量，減少病情復(fù)發(fā)率，穩(wěn)定病情的作用。

4 溫經(jīng)清化法治療RA的作用機(jī)制研究

4.1 溫經(jīng)清化法具有下調(diào)外周血TNF-α、IL-1β水平的作用[12] TNF-α、IL-1β是RA炎癥過程中主要的破壞性細(xì)胞因子，抑制TNF-α與IL-1β活性對控制RA病情進(jìn)展非常重要。CIA大鼠外周血TNF-α、IL-1β水平明顯升高，溫化蠲痹方組大鼠外周血TNF-α、IL-1β水平明顯降低。結(jié)果表明，下調(diào)CIA大鼠外周血TNF-α、IL-1β水平可能是溫化蠲痹方治療CIA的作用機(jī)制之一。

4.2 溫經(jīng)清化法具有恢復(fù)外周血Th1/Th2細(xì)胞平衡的作用[13] RA患者外周全血和關(guān)節(jié)滑液中均有Th1、Th2型細(xì)胞因子，它們共同參與滑膜增生、血管翳形成、軟骨破壞等病理過程，其中以Th1細(xì)胞因子占優(yōu)勢。當(dāng)機(jī)體受到抗原刺激時，上述平衡被打破，Th1、Th2細(xì)胞中某一亞群功能升高或降低，引起異常免疫應(yīng)答?；謴?fù)體內(nèi)Th1/Th2細(xì)胞平衡，可能是控制RA的一種新途徑。CIA大鼠外周血IFN-γ/lL-4比值明顯升高，經(jīng)溫化蠲痹方治療后，大鼠外周血IFN-γ/lL-4比值明顯降低。結(jié)果提示，CIA大鼠外周血IFN-γ/lL-4細(xì)胞亞群失衡，恢復(fù)CIA大鼠外周血IFN-γ/lL-4細(xì)胞平衡可能是溫化蠲痹方治療CIA的作用機(jī)制之一。

4.3 溫經(jīng)清化法具有抑制滑膜細(xì)胞增殖的作用[14] RA的病理特征是滑膜細(xì)胞異常增生，襯里層增厚，炎癥細(xì)胞浸潤，形成血管翳侵蝕軟骨與骨，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，CIA大鼠滑膜炎性細(xì)胞浸潤及增生程度顯著，經(jīng)溫化蠲痹方治療后，大鼠滑膜炎性細(xì)胞浸潤、滑膜細(xì)胞增生程度明顯減輕，溫經(jīng)清化法具有抑制CIA大鼠滑膜細(xì)胞增殖的作用。

4.4 溫經(jīng)清化法具有誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞凋亡的作用[14-16]

RA滑膜細(xì)胞過度增生源于滑膜細(xì)胞凋亡的相對不足，滑膜細(xì)胞凋亡和增殖失衡是RA發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。經(jīng)溫化蠲痹方治療后，透射電鏡顯示CIA大鼠滑膜細(xì)胞凋亡明顯。流式細(xì)胞術(shù)及TUNEL法檢測顯示，CIA大鼠滑膜細(xì)胞凋亡率及凋亡指數(shù)明顯降低。經(jīng)溫化蠲痹方治療后，CIA大鼠滑膜細(xì)胞凋亡率及凋亡指數(shù)明顯升高。結(jié)果表明，CIA 誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞凋亡可能是溫化蠲痹方治療CIA 的作用機(jī)制之一。

4.5 溫經(jīng)清化法具有影響滑膜基因表達(dá)譜的作用[17-18]

基因芯片又稱DNA微陣列對RA的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、預(yù)后及監(jiān)控患者用藥臨床反應(yīng)、制訂治療方案發(fā)揮了極大作用。正常Wistar大鼠與CIA大鼠滑膜差異表達(dá)基因有271條，其中上調(diào)基因131條，下調(diào)基因140條。差異表達(dá)基因主要涉及細(xì)胞凋亡、基質(zhì)金屬蛋白酶、癌基因、熱休克蛋白、骨橋蛋白、細(xì)胞周期、代謝、信號傳導(dǎo)通路、趨化因子、黏附分子等，提示CIA是一類涉及多基因表達(dá)異常的自身免疫性疾病，篩選到的差異基因如上調(diào)表達(dá)基因Map3k11、Mmp8、OPN5、Rgs5、Hsph1、Ccl20、Robo4、Hyal4及下調(diào)表達(dá)基因Cabp1等，有利于闡釋RA分子機(jī)制，提供RA防治新靶點。

經(jīng)以溫經(jīng)清化為主的溫化蠲痹方干預(yù)后，大鼠滑膜差異表達(dá)基因有222條，其中上調(diào)基因76條，如防御素3b（RatNP-3b）等；下調(diào)基因146條，如血管生成素樣蛋白2（Angptl 2）、黏蛋白1（Muc1）B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（bcl-2）等。差異表達(dá)基因主要涉及細(xì)胞凋亡、血管生成素、防御素基因、細(xì)胞因子、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、癌基因等。結(jié)果提示，溫化蠲痹方可能通過對多基因表達(dá)進(jìn)行調(diào)控，從而發(fā)揮多靶點治療CIA的作用。

4.6 溫經(jīng)清化法具有阻止骨侵蝕的作用 OPG/RANKL/RANK是近年發(fā)現(xiàn)的在破骨細(xì)胞分化過程中的一個重要信號傳導(dǎo)通路。骨保護(hù)素（osteroprote-gerin，OPG）和RANKL（Osteodast differen-tiation factor/

Receptor activator of NF-kB ligand，ODF/RANKL）為破骨細(xì)胞分化因子配體，又稱核因子κB受體活化因子配體，OPG是RANK的假性受體，二者是骨吸收和重建密切相關(guān)的細(xì)胞因子。PG與RANKL競爭性結(jié)合RANK，從而阻斷RANKL與RANK之間相互作用。LIGHT（homologous to lymphotoxins exhibiting inducible expression and competing with herpes simplex virus glycoprotein D for herpesvius entry mediator，a receptor expressed by T lymphocytes）是一種新發(fā)現(xiàn)的TNF超家族成員，又叫TNFSFl4，LIGHT可以通過RANK以外信號傳導(dǎo)系統(tǒng)誘導(dǎo)破骨細(xì)胞合成[16]。目前對OPG/RANKL/RANK及LIGHT研究較少，開發(fā)以降低RANKL、LIGHT表達(dá)、促進(jìn)OPG表達(dá)為目的的治療或緩解RA關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)破壞的藥物尤其重要。

4.6.1 溫經(jīng)清化法具有上調(diào)外周血及滑膜OPG表達(dá)的作用 CIA大鼠外周血、滑膜OPG表達(dá)顯著減少，經(jīng)以溫經(jīng)清化為主的溫化蠲痹方治療后，鼠外周血、滑膜OPG表達(dá)顯著增加，結(jié)果提示，溫化蠲痹方可上調(diào)OPG表達(dá)起到阻止CIA大鼠骨侵蝕作用[19]。

4.6.2 溫經(jīng)清化法具有下調(diào)外周血及滑膜RANKL、

LIGHT表達(dá)的作用 CIA大鼠外周血、滑膜RANKL、

LIGHT表達(dá)顯著增加，經(jīng)以溫經(jīng)清化為主的溫化蠲痹方治療后，大鼠外周血、滑膜RANKL、LIGHT表達(dá)顯著減少。結(jié)果表明，溫化蠲痹方可能通過下調(diào)RANKL表達(dá)，上調(diào)OPG表達(dá)，競爭性抑制RANK和RANKL的結(jié)合，及下調(diào)LIGHT表達(dá)，從而抑制破骨細(xì)胞生成和活化，起到阻止CIA大鼠骨侵蝕的作用。

4.6.3 溫經(jīng)清化法具有下調(diào)滑膜VEGF表達(dá)的作用 血管翳形成被公認(rèn)為是RA病理過程的主要環(huán)節(jié)，而新生血管是產(chǎn)生和維持RA血管翳的主要標(biāo)志，其作用于RA發(fā)病早期并貫穿整個病程，在RA的侵蝕和破壞過程中發(fā)揮主要作用。CIA大鼠滑膜VEGF表達(dá)水平明顯升高，經(jīng)以溫經(jīng)清化為主的溫化蠲痹方治療后，大鼠滑膜VEGF表達(dá)水平明顯降低。提示溫化蠲痹方可能通過下調(diào)CIA大鼠滑膜VEGF水平，抑制血管翳形成而治療CIA。

5 小 結(jié)

目前，RA的病因、發(fā)病機(jī)制尚不明確，暫無根治的良方。10余年來，筆者對RA的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行研究，總結(jié)出溫經(jīng)清化治法，篩選出以溫經(jīng)清化為主的溫化蠲痹方。該方在本院臨床運(yùn)用近10年，治療了大量的RA患者，課題成果在全國及省級學(xué)術(shù)會議交流10次，取得了較好的經(jīng)濟(jì)效益及社會效益。但該病在中醫(yī)診療等方面有待深入研究，筆者愿與同行專家攜手共進(jìn)，為解決RA這一頑疾，促進(jìn)中醫(yī)風(fēng)濕病的發(fā)展而努力。

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