移位型肱骨髁上骨折的療效及相關(guān)影響因素的回顧性研究※

鄭文林 沈楚龍 方耀忠

（廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，佛山528000）

移位型肱骨髁上骨折的療效及相關(guān)影響因素的回顧性研究※

鄭文林 沈楚龍 方耀忠

（廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，佛山528000）

目的 探討移位型肱骨髁上骨折的臨床療效及其影響因素。方法采用回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)方法。根據(jù)不同治療方式，將240例肱骨髁上骨折病例平均分為手法整復(fù)外固定組、牽引加手法整復(fù)外固定組、手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組、閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定組共4組。結(jié)果4組一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；攜帶角差值、前傾角差值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中手法整復(fù)外固定組與手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組、閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；JOA肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論閉合手法整復(fù)小夾板外固定醫(yī)源性損傷小，后遺癥少。如腫脹嚴(yán)重或手法復(fù)位失敗者，可行牽引治療，待腫脹消退后，再改用夾板外固定，或行閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定術(shù)。對(duì)骨折端有軟組織嵌頓，無(wú)法閉合復(fù)位者，特別是嚴(yán)重移位的不穩(wěn)定型骨折或肱動(dòng)脈損傷者，則應(yīng)在適當(dāng)時(shí)機(jī)行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。

移位型；肱骨髁上骨折；回顧性研究

肱骨髁上骨折是指肱骨髁上約2cm處的骨折，約占小兒肘部骨折的30%～40%，多見(jiàn)于3～12歲兒童，尤多見(jiàn)于5～8歲，是小兒最常見(jiàn)的骨折之一，男多于女。本病成年人和老年人也可發(fā)生，但較少，約占0.04%［1］。本課題通過(guò)大樣本的回顧性隊(duì)列研究，觀察移位型肱骨髁上骨折不同治療方法的遠(yuǎn)期療效，分析影響其遠(yuǎn)期效果的相關(guān)因素及近年該骨折的流行病學(xué)變化，以此提出對(duì)今后臨床的有效建議，為今后對(duì)該類(lèi)骨折的治療選取最佳方案提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2006～2009年在佛山市中醫(yī)院住院治療，確診為肱骨髁上骨折Gartland分型屬I(mǎi)IA、IIB、IIIA、IIIB的患者中，選取符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)而無(wú)排除標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)的病例共240例。其中，男13 0例，女110例；年齡3～12歲，平均年齡（6.1±2.5）歲。根據(jù)治療方式的不同，按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分為4組，見(jiàn)表1。

表1 一般情況（n，±S）

表1 一般情況（n，±S）

組別n性別男女年齡（Y）骨折類(lèi)型IIA IIB IIIA IIIB手法整復(fù)外固定60 32 28 6．0±2．7 15 15 14 16牽引加手法整復(fù)外固定60 30 30 6．1±2．6 13 16 13 18手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定60 33 27 6．2±2．2 14 15 15 16閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定60 35 25 5．9±2．6 16 17 12 15 χ2或F 0．87 0．15 1．18 P＞0．05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)肱骨髁上骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《廣東省常見(jiàn)病基本診療規(guī)范》（黃慶道、鐘南山主編）第二冊(cè)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的外傷史；②傷后即疼痛，腫脹，功能受限?？捎胁煌潭然?，有時(shí)難以分清肘后三角，屈曲型骨折者肘后三角多正常。合并血管損傷者，早期肢端劇烈疼痛，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，手部皮膚出現(xiàn)蒼白、發(fā)涼、麻痹等，晚期發(fā)生前臂缺血性攣縮。③X線(xiàn)片可清楚顯示骨折的類(lèi)型。無(wú)移位者或診斷有疑問(wèn)時(shí)可加照健側(cè)X線(xiàn)片對(duì)比鑒別。

肱骨髁上骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，參考Gartland分型標(biāo)準(zhǔn)，I型：無(wú)移位骨折。II型：移位骨折，但骨片有接觸：IIA骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位；IIB骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。III型：嚴(yán)重移位骨折，骨片無(wú)接觸：IIIA骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位；IIIB骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)2006～2009年我院完全治療符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并復(fù)診隨訪(fǎng)、年齡3～12歲的肱骨髁上骨折患者。Gartland分型屬I(mǎi)IA、IIB，IIIA、IIIB的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)二次受傷病例；觀察前已有肘部畸形、功能障礙病例；成年人、老年人肱骨髁上骨折病例；陳舊性骨折病例；肱骨遠(yuǎn)端全骺分離病例；合并同側(cè)前臂骨折（孟氏骨折、尺骨鷹嘴骨折等）及開(kāi)放性骨折合并軟組織缺損、神經(jīng)及血管損傷病例；治療期間自動(dòng)放棄我院治療，其治療措施不詳?shù)牟±怀鲈汉笫гL(fǎng)或居住地偏遠(yuǎn)無(wú)法隨訪(fǎng)的病例。

1.5 治療方法4組病例分別采用手法整復(fù)外固定、牽引加手法整復(fù)外固定、手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定四種不同的治療方法。

1.6 觀察指標(biāo)影像學(xué)指標(biāo)：X線(xiàn)片測(cè)量攜帶角、肱骨髁前傾角，與健側(cè)對(duì)比，進(jìn)行比較、分析。攜帶角：肱骨干長(zhǎng)軸與尺骨長(zhǎng)軸的夾角。＞180°為肘內(nèi)翻；＜160°為肘外翻。肱骨髁前傾角：肱骨干長(zhǎng)軸與肱骨內(nèi)外髁連線(xiàn)垂直線(xiàn)的夾角，需與健側(cè)對(duì)比。與健側(cè)對(duì)比結(jié)果，正常：＜15°；異常：輕度（16～30°），中度（31～45°），高度（46°以上）。

功能評(píng)估：參考日本整形外科學(xué)會(huì)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)法（JOA）。療效評(píng)價(jià)：優(yōu)秀：90～100分；良好：80～89分；一般：70～79分；較差：60～69分；最差：＜60分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析臨床所收集的病例資料及時(shí)輸入計(jì)算機(jī)，建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，統(tǒng)計(jì)分析軟件用SPSS17.0中文版電腦軟件包。計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較時(shí)，采用q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法）；計(jì)數(shù)資料采用R×C表χ2檢驗(yàn)，兩兩比較時(shí)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)修正值а＝0.05／3＝0.0083。

2 結(jié)果

本組240例病人均獲得隨訪(fǎng)，傷后復(fù)診、隨訪(fǎng)均為2年以上，平均隨訪(fǎng)時(shí)間2.6年。骨折均達(dá)到臨床愈合。見(jiàn)表1、表2、表3。

表2 攜帶角差值、前傾角差值比較（n，S）

表2 攜帶角差值、前傾角差值比較（n，S）

組別n 攜帶角差值前傾角差值手法整復(fù)外固定60 3．01±1．26 6．38±5．42牽引加手法整復(fù)外固定60 2．92±1．74 6．19±5．63手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定60 2．97±1．55 6．51±5．35閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定60 2．98±1．49 6．22±5．56 F 0．04 0．04 P＞0．05

表3 術(shù)后并發(fā)癥（n）

表4 JOA肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)（n，%）

3 討論

3.1 局部解剖學(xué)特點(diǎn)在解剖上，肱骨下端較扁薄，髁上部處于松骨質(zhì)和密骨質(zhì)交界處，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，二窩之間僅為一層極薄的骨片，該處又是肱骨自圓柱形往下移行為三棱形的應(yīng)力弱點(diǎn)，故易發(fā)生骨折。肱骨內(nèi)外髁前傾，與肱骨縱軸形成30～50°前傾角，此角改變時(shí)會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的屈伸度。當(dāng)前臂旋后，上肢伸直，上臂和前臂縱軸呈10～15°外翻的攜帶角，攜帶角減小形成肘內(nèi)翻。肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折最常見(jiàn)后遺癥，而肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎是其嚴(yán)重的后遺癥之一。肱動(dòng)、靜脈和正中神經(jīng)從上臂下段內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向肘窩前側(cè)，橈神經(jīng)通過(guò)肘前外方分成深淺二支進(jìn)入前臂，深支與肱骨外髁部較接近，尺神經(jīng)行經(jīng)肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝，骨折嚴(yán)重移位時(shí)會(huì)引起上述血管神經(jīng)損傷。肱動(dòng)脈損傷或受壓造成筋膜間室綜合征，是肱骨髁上骨折最嚴(yán)重合并癥。

3.2 發(fā)生機(jī)制目前爭(zhēng)論較多，并未有定論。主要有以下幾種觀點(diǎn)：①骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)傾斜及尺偏移位引起肘內(nèi)翻。Smith在1960年首先通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明遠(yuǎn)端骨片的內(nèi)傾是引起攜帶角變化的主要原因［2］。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)傾斜及尺偏移位是引起肘內(nèi)翻的主要原因［3，4］。愈輝國(guó)等［5］認(rèn)為由于骨折復(fù)位不良，遠(yuǎn)端骨片內(nèi)偏移位沒(méi)有得到矯正，造成肱三頭肌、肱二頭肌腱的作用力移向近端骨片內(nèi)側(cè)，從而增加了遠(yuǎn)端骨片的內(nèi)側(cè)傾斜。候德光［6］引用生物力學(xué)原理闡明肘內(nèi)翻的發(fā)生機(jī)制，前臂重力的剪力和力矩作用使骨折線(xiàn)橈側(cè)受張應(yīng)力刺激而分離，尺側(cè)受壓應(yīng)力刺激而尺傾。②骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)移位引起肘內(nèi)翻。邸建德等［7］認(rèn)為遠(yuǎn)折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)而在復(fù)位過(guò)程中未能矯正而發(fā)生肘內(nèi)翻。愈輝國(guó)等［8］通過(guò)尸體實(shí)驗(yàn)并試以生物力學(xué)觀點(diǎn)求證骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)與肘內(nèi)翻的形成有密切關(guān)系。在一定條件下骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)旋可造成其向內(nèi)側(cè)傾斜而致肘內(nèi)翻。有些學(xué)者認(rèn)為肱骨髁上部扁而寬，該處骨骼的橫截面積外側(cè)明顯大于內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)接觸面積少，骨折稍移位即容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，當(dāng)骨折遠(yuǎn)端的轉(zhuǎn)動(dòng)效應(yīng)使遠(yuǎn)折端發(fā)生內(nèi)旋內(nèi)傾移位時(shí)，則容易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形［9］。③尺側(cè)骨皮質(zhì)的擠壓塌陷引起肘內(nèi)翻。劉獻(xiàn)祥等［3］從生物力學(xué)證明骨折端尺側(cè)邊緣應(yīng)力要比橈側(cè)應(yīng)力高出許多，肱骨髁上部尺側(cè)應(yīng)力比較集中，加之骨折時(shí)暴力方向作用造成尺側(cè)皮質(zhì)受擠壓而致塌陷嵌插，使骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)傾而致肘內(nèi)翻。但王勝利等［10］認(rèn)為這種說(shuō)法不能使人信服，按理說(shuō)若橈側(cè)皮質(zhì)發(fā)生塌陷嵌插則引起肘外翻，但事實(shí)上這種情況很少數(shù)發(fā)生，相反的倒是多數(shù)發(fā)生肘內(nèi)翻。④骨骺生長(zhǎng)紊亂引起肘內(nèi)翻。過(guò)去認(rèn)為骨骺生長(zhǎng)紊亂是肘內(nèi)翻的一種原因，或是肱骨外髁受刺激致生長(zhǎng)過(guò)度；或是內(nèi)髁受阻滯致生長(zhǎng)緩慢。有些手術(shù)復(fù)發(fā)肘內(nèi)翻支持這一學(xué)說(shuō)［11-12］。但近年來(lái)很多學(xué)者對(duì)此表示懷疑。侯德光［6］根據(jù)力學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為：骨折時(shí)短暫的壓力對(duì)骨骺本身無(wú)大影響，因?yàn)楣趋烤哂姓硰椥?，去除壓力后可以恢?fù)，只有持久的壓力才引起骨骺本身破壞。王勝利等［10］通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，暴力損傷內(nèi)側(cè)骨骺而發(fā)生肘內(nèi)翻，那么不能解釋的是，同一種暴力為什么只損傷內(nèi)側(cè)骺板而不損傷外側(cè)骺板呢？目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨骺生長(zhǎng)紊亂來(lái)解釋肘內(nèi)翻的發(fā)生機(jī)制最不合理。

3.3 并發(fā)癥分析肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎是肱骨髁上骨折嚴(yán)重的后遺癥之一，其發(fā)生率約占肘部損傷的3%。這種異位性骨化其確切發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，但一旦發(fā)生則預(yù)后很差，引起肘關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直。肘部骨折脫位時(shí)其周?chē)∪庖彩艿綋p傷，骨折脫位可使骨膜掀起、撕裂。肌肉內(nèi)血腫有可能包含碎裂骨膜或骨片，其釋出骨母細(xì)胞；也可能在血腫機(jī)化過(guò)程中纖維細(xì)胞演變成骨母細(xì)胞，形成異位骨化。但也有人認(rèn)為，由于骨質(zhì)創(chuàng)傷，促使其周?chē)浅尚蔚鞍邹D(zhuǎn)移到肌肉等損傷軟組織中，軟組織內(nèi)血管周?chē)拈g葉細(xì)胞在骨成形蛋白的刺激下演變成骨母細(xì)胞、骨細(xì)胞，造成異位骨化［1］。何大為等［13］認(rèn)為反復(fù)被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)、反復(fù)粗暴手法復(fù)位等治療失當(dāng)?shù)尼t(yī)源性因素，能使肘關(guān)節(jié)周?chē)磸?fù)出血，血腫進(jìn)一步擴(kuò)散，滲入被破壞的肌纖維之間機(jī)化，通過(guò)骨膜成骨的誘導(dǎo)，逐步鈣化、骨化，形成骨化性肌炎。

3.3 治療方法探討目前治療方法較多，爭(zhēng)論也較多。對(duì)于移位型（IIA型、IIB型、IIIA型、IIIB型）骨折的治療，目前有手法整復(fù)外固定、牽引加手法整復(fù)外固定、手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定四種不同的治療方法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，及時(shí)準(zhǔn)確的復(fù)位，切實(shí)有效的固定，合理的練功，適當(dāng)?shù)捏w位，必要的用藥，是治療肱骨髁上骨折的基本原則。盡快地恢復(fù)患肢的功能，防止肘部畸形是治療的目的。肱骨髁上骨折經(jīng)及時(shí)的治療，約30%后遺不同程度的肘內(nèi)翻外觀畸形，個(gè)別后遺肘關(guān)節(jié)僵硬，尤其發(fā)生在嚴(yán)重移位、開(kāi)放損傷和骨化性肌炎病例。若合并動(dòng)脈損傷和筋膜間室綜合征，沒(méi)有得到及時(shí)處理則造成缺血性肌攣縮，甚至肢體壞死。合并神經(jīng)損傷多為不完全性損傷，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，一般都能恢復(fù)。肱骨髁上骨折雖然多數(shù)腫脹嚴(yán)重，但小夾板固定不會(huì)影響動(dòng)脈血運(yùn)，只是對(duì)淺靜脈有一定影響。因?yàn)椴紟У募s束力決不會(huì)超過(guò)動(dòng)脈的舒張力，而且固定的壓力以后、內(nèi)、外三方為重點(diǎn)，前側(cè)的板下壓墊也在動(dòng)脈以上。小夾板固定可隨局部腫脹的消退而調(diào)整，使骨折的對(duì)位對(duì)線(xiàn)更趨于滿(mǎn)意。小夾板固定雖超關(guān)節(jié)，但仍有一定的活動(dòng)度，因而關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快。尚老還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前臂下垂，肘關(guān)節(jié)屈曲小于90度時(shí)，骨折向前成角；內(nèi)旋前臂時(shí)，骨折遠(yuǎn)段呈內(nèi)旋。利用小夾板固定后被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，骨折部改變較小［14］。

閉合手法整復(fù)小夾板外固定醫(yī)源性損傷最少，后遺癥也最少，且最為廣大患兒家長(zhǎng)所接受。對(duì)于肱骨髁上骨折塊旋轉(zhuǎn)移位，應(yīng)按原路返回原則整復(fù)，必要時(shí)可在手提X光機(jī)透射下穿針內(nèi)固定，旋轉(zhuǎn)移位除了后遺肢體外觀上旋轉(zhuǎn)畸形外，還會(huì)影響肘內(nèi)翻和前臂的旋轉(zhuǎn)功能；骨折復(fù)位固定時(shí)可外翻約20度固定，可有效避免遠(yuǎn)期肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。新鮮肱骨髁上骨折，如腫脹嚴(yán)重或手法復(fù)位失敗者，可行牽引治療，待腫脹消退后，再改用夾板外固定，或行閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定術(shù)，切忌反復(fù)強(qiáng)行整復(fù)，否則易導(dǎo)致骨化性肌炎，肘關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)骨折端有軟組織嵌頓，無(wú)法閉合復(fù)位者，特別是嚴(yán)重移位的不穩(wěn)定型骨折或肱動(dòng)脈損傷者，則應(yīng)在適當(dāng)時(shí)機(jī)行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療，采用肘外側(cè)入路，術(shù)中不必行廣泛解剖，只需清除骨折端嵌頓的軟組織，就可行骨折復(fù)位，否則常會(huì)引起關(guān)節(jié)囊攣縮，日后的骨化和肘關(guān)節(jié)永久僵硬［15］。

肱骨髁上骨折經(jīng)過(guò)積極治療，大多數(shù)都可得到較好的療效。但仍有部分病例出現(xiàn)肘內(nèi)翻、非骨性肘關(guān)節(jié)僵硬、骨性肘關(guān)節(jié)僵硬、缺血性肌攣縮等后遺癥，這主要是治療時(shí)機(jī)失當(dāng)，治療方式欠妥，術(shù)后功能鍛煉不佳和嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致，這些后遺癥致傷肢畸形、功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活、工作及學(xué)習(xí)，給患者造成巨大的身心痛苦。

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Re t r o s p e c tiv e St u d y o f Clinic al Ef fica c y an d Rela t e d Fa c t o r s of Dis plac e d Su p r ac on d yla r Fr a c t u r e

Zheng Wenlin Shen Chulong Fang Yaozhong(Department of Orthopedics,Foshan Hospitalof Traditional Chinese M edicine,Foshan,Guangdong p rovince,528000,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and related factors of displaced supracondylar fracture．MethodsThe retrospective cohort study design method was adopted．According to different treatment，240 cases of supracondylar fracture were divided into 4 groups，including the manipulation external fixation group，traction and manipulation external fixation group，surgical open reduction and internal fixation group，and closed reduction and pin fixation group．ResultsThere was no statistically significant difference in general conditions among 4 groups（P＞0.05）．There were no statistically significant differences in carrying angle difference and anteversion difference（P＞0.05）．There was statistically significant difference in postoperative complications（P＜0.05），especially between manipulation external fixation group and surgical open reduction and internal fixation group（P＜0.05），and between manipulation external fixation group and closed reduction and pin fixation group（P＜0.05）．There was no statistically significant difference in JOA elbow functionality evaluation（P＞0.05）．ConclusionClosed manipulation and splint external fixation have little Iatrogenic injury and small sequela．Such as severe swelling or the manual reduction loser，feasible traction therapy should be used．Until the swelling subsided，just switch to external fixation or the needle closed reduction and internal fixation．For fracture soft tissue incarcerated，unable to closed reduction，especially severely displaced unstable fractures or injuries of the brachial artery，open reduction and Kirschner wire fixation should be adopted at the appropriate time．

Shift-type；Supracondylar fracture；Retrospective study

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.107

1672-2779（2013）-20-0159-03

楊 杰

2013-08-14）

廣東省佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)項(xiàng)目［No：2011129］