中醫(yī)康復(fù)鏈在缺血性腦卒中患者中的實(shí)施效果量化分析

胡小華 許恩超 吳友蓮

（1江西省南昌市青云譜區(qū)京山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，南昌330001；2江西省兒童醫(yī)院中醫(yī)科，南昌330006）

中醫(yī)康復(fù)鏈在缺血性腦卒中患者中的實(shí)施效果量化分析

胡小華1許恩超2吳友蓮1

（1江西省南昌市青云譜區(qū)京山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，南昌330001；2江西省兒童醫(yī)院中醫(yī)科，南昌330006）

目的 觀察中醫(yī)康復(fù)鏈在缺血性腦卒中患者中的實(shí)施效果。方法126例在本服務(wù)中心注冊(cè)并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患者，按Brunnstrom分期分為軟癱期（Ⅰ-Ⅱ期）26例、痙攣期（Ⅲ-Ⅳ期）34例、恢復(fù)期（Ⅴ-Ⅵ期）66例。采用中醫(yī)辨證施治，針灸配合Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)，康復(fù)治療2周、4周后分別按Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能（FMA），腦卒中患者姿勢(shì)（PASS），Berg平衡（BBS），改良Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者生活能力（MBI）的量表，評(píng)價(jià)患者康復(fù)治療后的效果。并根據(jù)患者的評(píng)分及臨床癥狀，劃分出回家自我療養(yǎng)的X值，送醫(yī)院住院治療的Y值，留社區(qū)繼續(xù)康復(fù)治療的Z值，從而形成一個(gè)中醫(yī)康復(fù)鏈。結(jié)果三期患者康復(fù)前后FMA評(píng)分結(jié)果顯示，Ⅰ-Ⅱ期患者有13人康復(fù)治療2周內(nèi)因病情發(fā)展，送醫(yī)院治療，其他患者康復(fù)2周、4周后除Ⅰ-Ⅱ期患者2周后FMA評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)差異外（P＞0.05），其他患者FMA評(píng)分均有好轉(zhuǎn)（P＜0.01，P＜0.001）。三期留社區(qū)康復(fù)治療患者PASS、BBS、MBI評(píng)分均較康復(fù)前提高（P＜0.01，P＜0.001）。三期缺血性腦卒中患者FMA、PASS、BBS、MBI評(píng)分的X值分別為（23.46±5.09）、（27.87±9.12）、（41.01±19.80）、（74.98±20.42）；Y值為（8.73±3.59）、（11.27 ±6.68）、（9.14±6.83）、（28.16±9.89）；Z值為（15.87±7.14）、（23.65±8.89）、（23.55±10.81）、（61.63±21.22）。結(jié)論本研究采用綜合康復(fù)的方法，通過(guò)家庭-社區(qū)-醫(yī)院循環(huán)的康復(fù)鏈，為缺血性腦卒中患者提供了疾病因地制宜的康復(fù)方法。

中醫(yī)康復(fù)鏈；辨證施治；針灸；Bobath技術(shù)；Brunnstrom技術(shù)；運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高的“四高”特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)治療手段的結(jié)合已成為缺血性腦卒中康復(fù)治療的重要發(fā)展方向［1］。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，臨床對(duì)腦血管疾病診斷、搶救和治療技術(shù)的大幅度提高，使急性期病死率明顯下降，而致殘率卻顯著增加，約為86.5%［2］。為了減輕殘疾，提高腦卒中患者日常生活能力，本研究采用中醫(yī)康復(fù)鏈即家庭（自我保健指導(dǎo)）-社區(qū)（中醫(yī)康復(fù)治療：運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)、語(yǔ)言障礙康復(fù)、心理障礙康復(fù)、神經(jīng)障礙康復(fù)）-大醫(yī)院（住院治療）三級(jí)康復(fù)保健治療，通過(guò)Brunstrom分期、Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)定法對(duì)卒中患者康復(fù)效果進(jìn)行定量評(píng)定，得出回家自我保健、留社區(qū)繼續(xù)康復(fù)、送大醫(yī)院治療的量化值，觀察缺血性腦卒中患者經(jīng)過(guò)中醫(yī)康復(fù)鏈的實(shí)施，生存質(zhì)量水平提高的情況，找到一種腦卒中康復(fù)治療更理想的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)入選患者均來(lái)自本中心注冊(cè)的腦卒中患者。①符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為首次腦梗死；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組1996年制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》；③初次發(fā)病或雖既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙；④年齡＜75歲；⑤患者血壓穩(wěn)定（100～180／60～110mm Hg，1mmHg＝0.133kPa）；⑥格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＞8分；⑦簽署知情同意書者。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①蛛網(wǎng)膜下腔出血，短暫性腦缺血發(fā)作，可逆性血管性神經(jīng)功能缺損；②腦出血手術(shù)；③有認(rèn)知障礙，不能配合檢查和治療者；④心、肺、肝、腎等的重要臟器功能減退或衰竭；⑤急性期重度昏迷、嚴(yán)重腦疝或并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重的糖尿病等患者；⑥合并惡性腫瘤。

1.3 康復(fù)治療終止標(biāo)準(zhǔn)①治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥（高血壓危象、心肌梗死、心絞痛、肺部感染、癲癇頻發(fā)、下肢深靜脈血栓）；②患者不能完成康復(fù)治療療程；③臨床資料不全者；④康復(fù)治療因其他病需住院治療者。

1.4 對(duì)象在本服務(wù)中心注冊(cè)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患者126例，男89例，女37例；年齡47～78歲，平均（63.21±13.67）歲；發(fā)病至治療時(shí)間（25.9±16.9）d。軟癱期（Ⅰ-Ⅱ期）26例、痙攣期（Ⅲ-Ⅳ期）34例、恢復(fù)期（Ⅴ-Ⅵ期）66例。

1.5 中醫(yī)康復(fù)治療

1.5.1 康復(fù)治療的分類①運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)（吞咽、上下肢運(yùn)動(dòng)、定向）；②語(yǔ)言障礙康復(fù)（失語(yǔ)、語(yǔ)言不清）；③心理障礙康復(fù)（悲觀、易怒、暴躁、焦慮、抑郁）；④神經(jīng)障礙康復(fù)（視覺(jué)、認(rèn)知、記憶）。

1.5.2 中醫(yī)康復(fù)治療措施

1.5.2.1 辨證施治根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。分為5種證型：①肝陽(yáng)上擾：選天麻鉤藤飲加減；②風(fēng)痰瘀阻：選半夏白術(shù)天麻湯合血府逐瘀湯加減；③痰濕蒙神：選二陳湯和三子養(yǎng)親湯加減；④氣虛血瘀：選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減；⑤陰虛風(fēng)動(dòng)：選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

1.5.2.2 針灸上肢取肩髃、曲池、手三里、手五里、外關(guān)、合谷、中渚；下肢取環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖、太沖和太溪；伴有面癱的加針地倉(cāng)、頰車、迎香、顴髎。治療每周3次，在每周一、三、五針灸，每次30min，予電針留針，取連續(xù)波。

1.5.2.3 運(yùn)動(dòng)療法以Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)為主，具體內(nèi)容包括：①臥位和坐位良肢位的擺放；②患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)度從小到大，以不引起患者疼痛為宜；③雙橋練習(xí)、半橋練習(xí)；④肩部訓(xùn)練：活動(dòng)肩胛帶和肩關(guān)節(jié)、聳肩、前鋸肌訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的誘導(dǎo)和控制；⑤體位變化及平衡訓(xùn)練：床上翻身、翻身坐起、坐位平衡、坐位訓(xùn)練、坐位起立、站立平衡訓(xùn)練；⑥步態(tài)訓(xùn)練；⑦上肢訓(xùn)練：肩外展和肘關(guān)節(jié)綜合訓(xùn)練、肩內(nèi)收和肘伸展練習(xí)、肘關(guān)節(jié)單獨(dú)以及肩肘關(guān)節(jié)綜合訓(xùn)練、上肢各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制練習(xí)；⑧下肢練習(xí)：仰臥位和俯臥位髖、膝關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)和控制練習(xí)、預(yù)防足下垂和足內(nèi)翻。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)入選患者按Brunnstrom分期，軟癱期（Ⅰ-Ⅱ期）、痙攣期（Ⅲ-Ⅳ期）、恢復(fù)期（Ⅴ-Ⅵ期）。分別于治療前、治療后2周、治療后4周進(jìn)行以下量表評(píng)分：Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表中下肢部分（Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）［3］，腦卒中患者姿勢(shì)評(píng)定量表（Postural Assessment Scale for Stroke Patients，PASS），Berg平衡量表（Berg Balance scale，BBS），改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)價(jià)患者生活能力。劃分在X值范圍回家自我療養(yǎng)，在Y值范圍送醫(yī)院住院治療，Z值范圍留社區(qū)繼續(xù)康復(fù)治療。

1.7 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0軟件包，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用同體t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)結(jié)果三期患者康復(fù)前后FMA評(píng)分結(jié)果顯示，Ⅰ-Ⅱ期患者有13人康復(fù)治療2周內(nèi)因病情發(fā)展，送醫(yī)院治療，其他患者康復(fù)2周、4周后除Ⅰ-Ⅱ期患者2周后FMA評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)差異外，其他FMA評(píng)分均有好轉(zhuǎn)，見表1。

表1 三期患者康復(fù)前后FMA評(píng)分結(jié)果比較（χ±S）

2.2 腦卒中患者姿勢(shì)評(píng)價(jià)結(jié)果腦卒中患者姿勢(shì)評(píng)分，留社區(qū)患者康復(fù)2周、4周后，PASS評(píng)分均比康復(fù)前有明顯好轉(zhuǎn)，見表2。

表2 三期患者康復(fù)前后PASS評(píng)分結(jié)果比較（χ±S）

2.3 腦卒中患者平衡能力評(píng)價(jià)結(jié)果腦卒中患者平衡能力評(píng)分，留社區(qū)患者康復(fù)2周、4周后，BBS評(píng)分均較康復(fù)前高，見表3。

表3 三期患者康復(fù)前后BBS評(píng)分結(jié)果比較（χ±S）

2.4 腦卒中患者生活能力評(píng)價(jià)結(jié)果腦卒中患者生活能力評(píng)分，留社區(qū)患者康復(fù)2周、4周后，MBI評(píng)分均較康復(fù)前高，見表4。

表4 三期患者康復(fù)前后改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分結(jié)果比較（χ±S）

2.5 X、Y、Z值的檢測(cè)結(jié)果根據(jù)患者的評(píng)分及臨床癥狀，劃分出回家自我療養(yǎng)的X值，送醫(yī)院住院治療的Y值，留社區(qū)繼續(xù)康復(fù)治療的Z值，見表5。

表5 康復(fù)后患者X、Y、Z值的劃定（±S）

14 PASS評(píng)分27．87±9．12 11．27±6．68 23．65±8．89 BBS評(píng)分41．01±19．80 9．14±6．83 23．55±10．81 MBI評(píng)分74．98±20．42 28．16±9．89 61．63±21．X值（n＝74）（回家自我療養(yǎng)）Y值（n＝13）（送醫(yī)院住院治療）Z值（n＝39）（留社區(qū)繼續(xù)康復(fù)）FMA評(píng)分23．46±5．09 8．73±3．59 15．87±7．22

3 討論

腦卒中，又名中風(fēng)，是以卒然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，言語(yǔ)不利或無(wú)昏仆，僅以半身不遂為特征的一種疾病［4-5］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腦卒中分為缺血性和出血性兩種。缺血性腦卒中發(fā)生后，機(jī)體發(fā)生一系列的病理變化。首先血栓阻斷了腦血管供應(yīng)區(qū)的腦組織供血，隨后出現(xiàn)腦的能量代謝障礙，腦細(xì)胞水腫，并產(chǎn)生大量自由基，引發(fā)腦組織的一系列病變，導(dǎo)致腦神經(jīng)的損害［6］。

由于缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，單一的治療方法難以達(dá)到最佳治療效果，需要根據(jù)患者的具體情況，應(yīng)用多技術(shù)組合的綜合治療方案進(jìn)行干預(yù)，從而最大程度降低患者的病死率和致殘率［7-8］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)健康的理解不再是單純地消除身體疾病，同時(shí)要求提高患者生存質(zhì)量，使患者心理狀態(tài)、生理功能、社會(huì)活動(dòng)能力等方面保持正常的健康水平［9］。減少患者功能障礙，提高其生存質(zhì)量，使之回歸家庭，重返社會(huì)是腦卒中患者治療效果的集中體現(xiàn)。由此對(duì)腦卒中患者的康復(fù)介入治療越來(lái)越受到重視［10-11］。

缺血性腦卒中患者腦神經(jīng)損害是最棘手的問(wèn)題，早期康復(fù)治療非常關(guān)鍵［12］。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能及損傷后的反應(yīng)，早期康復(fù)可能具有以下作用：①促進(jìn)神經(jīng)再生（中樞、外周、軸突的再生）；②神經(jīng)元的代償性修復(fù)；③大腦可塑性。缺血性腦卒中患者早期（發(fā)病3個(gè)月以內(nèi)）接受康復(fù)治療效果最好，這首先要注意患者早期良姿位的放置，在病情允許的情況下，盡早在床上翻身、坐起、移動(dòng)平衡功能訓(xùn)練和各關(guān)節(jié)的被動(dòng)、主動(dòng)的助力運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中康復(fù)促通手法對(duì)治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有著重要作用，促通手法包括Bobath法［13］、PNF法、Rood法、Brunnstrom法［14］等等。本研究采用Bobath、Brunnstrom法。Bobath為神經(jīng)發(fā)育促通，是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致偏癱的常用康復(fù)方法。Brunnstrom為中樞性促通，主要應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)。腦卒中患者的康復(fù)不是單純肌力的恢復(fù)，而是運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)，即運(yùn)動(dòng)功能隨肌力的增加呈直線的恢復(fù)過(guò)程。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人與自然、人體本身都是一個(gè)有機(jī)的整體。每一種疾病都是由多種因素影響所致。所以，只有發(fā)揮中醫(yī)藥整體康復(fù)、辨證論治的特色，才能使腦卒中患者得到最大的治療康復(fù)效果。本研究在Bobath、Brunnstrom法的基礎(chǔ)上，通過(guò)辨證施治，將缺血性腦卒中分為5種證型：肝陽(yáng)上擾、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)型，根據(jù)不同證型選擇不同的湯劑治療，同時(shí)配以針灸，利用瑞典學(xué)者的Brunnstrom方法，將缺血性腦卒中患者偏癱恢復(fù)過(guò)程分為6個(gè)階段，Ⅰ期為無(wú)肌肉收縮，Ⅱ期為出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，Ⅲ期為共同運(yùn)動(dòng)、痙攣達(dá)到高峰，Ⅳ期為開始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)、痙攣開始減輕，Ⅴ期為分離運(yùn)動(dòng)及痙攣減輕更為明顯，Ⅵ期為接近正常運(yùn)動(dòng)［15］。取不同的穴位，通過(guò)捻轉(zhuǎn)、提插、留針等方法，通過(guò)針灸可刺激神經(jīng)肌肉使之興奮與收縮，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，防止肌肉萎縮的發(fā)生，緩解肌肉痙攣的功效。

為了評(píng)價(jià)綜合康復(fù)對(duì)缺血性腦卒中患者的治療效果，本研究采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)定下肢功能，PASS量表評(píng)價(jià)腦卒中患者姿勢(shì)，BBS評(píng)價(jià)患者的平衡狀態(tài)，MBI指數(shù)評(píng)價(jià)患者生活能力。結(jié)果顯示，康復(fù)前后這些量表的評(píng)分均有顯著的差異。在康復(fù)治療的過(guò)程中根據(jù)FMA、PASS、BBS、MBI指數(shù)，有13例患者重新送醫(yī)院治療，有74例回家自我康復(fù)，39例繼續(xù)留社區(qū)康復(fù)，由此形成一個(gè)家庭-社區(qū)-醫(yī)院循環(huán)的康復(fù)鏈，為缺血性腦卒中患者提供了疾病病情因地適宜的康復(fù)治療方法。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.077

1672-2779（2013）-20-0111-03

蘇 玲

2013-08-29）