逍遙散加減治療乳腺增生癥80例

陳國經(jīng) 劉 韜

（四川省成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院外科，成都610075）

逍遙散加減治療乳腺增生癥80例

陳國經(jīng) 劉 韜

（四川省成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院外科，成都610075）

目的 了解年輕未生育女性乳腺增生癥臨床表現(xiàn)與病理生理機(jī)制，探索治療方法。方法收集18～23歲未婚育女性乳腺增生癥患者80例進(jìn)行觀察及分組研究。結(jié)果73例表現(xiàn)為月經(jīng)相關(guān)周期性疼痛，80例觸及雙乳腫塊，腫塊多呈梭形、索、條及細(xì)小結(jié)節(jié)狀，梭型、條索狀腫塊長軸均以乳頭為中心呈放射狀，顯示與乳腺大導(dǎo)管分布和腺葉形態(tài)有關(guān)，腫塊隨月經(jīng)周期大小有變化；臨床可捫及超聲不能探及。75／80例患者乳房腫塊有觸壓痛。病程長者腫塊類型以彌漫塊狀和散在索條及細(xì)顆粒結(jié)節(jié)為多（病程＞7個月分別占80%；88%，P＜0.05）。采用中藥逍遙散加減治療總有效率86.3%，給予生活措施指導(dǎo)明顯提高藥物顯效時間，縮短用藥療程（7∶15，27∶45。P＜0.05）。結(jié)論導(dǎo)管上皮增殖分泌異常和導(dǎo)管系統(tǒng)排空不暢是年輕未婚育女性乳腺增生的病理生理基礎(chǔ)。腫塊形態(tài)與導(dǎo)管分布和腺葉形態(tài)有關(guān)，隨病程遷延腫塊失去與導(dǎo)管分布和腺葉形態(tài)相關(guān)特征，中藥逍遙散加減治療有效，生活方式指導(dǎo)可提高藥物效果。

消遙散；乳腺增生癥；中醫(yī)藥療法

乳腺增生性疾病發(fā)生于各年齡段女性，臨床實踐中，認(rèn)識到不同年齡階段乳腺增生癥臨床表現(xiàn)各有規(guī)律可循，注重其不同的表現(xiàn)特點，了解其不同病理生理機(jī)制，結(jié)合中醫(yī)辨證施治，可取得較好治療效果。現(xiàn)總結(jié)一組80例年輕未育女性乳腺增生癥患者臨床表現(xiàn)特點及中藥治療結(jié)果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料觀察治療對象，本院2012年6～12月門診就診的乳房疼痛，同時伴有乳房腫塊女性患者，符合下述條件：①年齡18～23歲；②未婚未育；③無性生活史。共計80例。

1.2 方法問診檢查：問診內(nèi)容，乳房疼痛和腫塊表現(xiàn)；一年內(nèi)重要生活事件（學(xué)習(xí)緊張、加班與夜班、親朋同事關(guān)系、家庭事件）；月經(jīng)狀態(tài)。

乳房檢查，乳腺觸診，根據(jù)乳房腫塊觸診特點對乳房腫塊進(jìn)行分類，局限腫塊，單側(cè)乳房兩個以下象限可觸及梭型或索狀腫塊；彌漫性腫塊，單側(cè)乳房三個以上象限可觸及梭型或索狀或大片狀腫塊；彌漫索條和細(xì)小結(jié)節(jié)型，單側(cè)乳房三個以上象限觸及散在條索和細(xì)顆粒樣結(jié)節(jié)。所有患者行超聲雙側(cè)乳房二維圖像掃描，行舌象檢查與脈診。

中醫(yī)辨證治療：根據(jù)2002年中華中醫(yī)外科學(xué)會乳腺病專業(yè)委員會第八次會議通過的《乳腺增生病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合癥狀體征進(jìn)行辨證分型施治，肝郁氣滯型25例、痰瘀互結(jié)型27例、沖任失調(diào)型28例。藥用逍遙散加減，基本方柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草。明顯局限腫塊和彌漫腫塊類型患者辨證基礎(chǔ)上加山楂、桃仁、冬瓜仁、桔梗、薏苡仁、麥芽、牡蠣、夏枯草、黃芩、蒲公英、瓜蔞、乳香、沒藥、黃芪等；索條和細(xì)顆粒結(jié)節(jié)類型加海藻、昆布、瓜蔞、三棱等；疼痛重者加陳皮、青皮、延胡索等；伴月經(jīng)紊亂者酌情加益母草、丹參、川芎、淫羊藿、鹿角霜、菟絲子等。

生活方式干預(yù)：病人隨機(jī)分為兩組，治療組中藥治療同時，針對個人情況建議調(diào)整作息、增加運動、改變食物結(jié)構(gòu)、情緒疏導(dǎo)轉(zhuǎn)移等措施；對照組單純中藥治療，不給任何生活措施建議。

1.3 療效評判完全緩解：乳房疼痛與腫塊消失；明顯緩解：自覺乳痛明顯減輕，腫塊大?。〝?shù)量）減小（少）大于1／2；部分緩解：自覺乳痛有減輕，腫塊大?。〝?shù)量）減?。ㄉ伲┬∮?／2；無緩解：乳房疼痛與腫塊同前，或加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法根據(jù)乳房腫塊不同特點分組，比較各組與不同因素的關(guān)系；根據(jù)治療方法不同分組，觀察分組療效，數(shù)據(jù)采用檢驗處理。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)患者病程2周～3年不等，均表現(xiàn)為自覺乳房疼痛，伴有腫快，73例表現(xiàn)為經(jīng)前逐漸加重、持續(xù)天數(shù)不等周期性疼痛，7例為貫穿月經(jīng)周期的乳痛；11例伴有少量乳頭清亮溢液；56例發(fā)病前伴隨有不良生活事件；62例發(fā)病前后伴隨有月經(jīng)紊亂（月經(jīng)來潮提前或延后、經(jīng)期延長、經(jīng)量改變）。乳房腫塊多呈梭形、索狀、條狀及細(xì)小結(jié)節(jié)，梭型、條索狀腫塊長軸均以乳頭為中心呈放射狀。分類，雙乳彌漫性腫塊17例，單側(cè)或雙側(cè)局限腫塊48例，雙側(cè)散在索條及細(xì)顆粒結(jié)節(jié)15例。各類型腫塊均表現(xiàn)出月經(jīng)來臨前一周左右變大變硬，經(jīng)后變小變軟的特點。75／80例患者乳房腫塊有觸壓痛。不同類型腫塊與月經(jīng)紊亂改變無關(guān)聯(lián)特點，見表1；與病程長短有關(guān)聯(lián)，病程長者腫塊類型以彌漫塊狀和散在索條及細(xì)顆粒結(jié)節(jié)為多，見表2。5例患者同時伴有纖維腺瘤。

表1 不同種塊類型月經(jīng)紊亂分布［n（%）］

表2 不同類型腫塊病程長短的比較［n（%）］

超聲檢查描述，所有患者均行超聲二維圖像掃描檢查，20例無異常描述，60例有異常改變描述，異常發(fā)現(xiàn)有：層厚增加，回聲不均，散在弱、無回聲結(jié)節(jié)，強(qiáng)光點回聲，導(dǎo)管擴(kuò)張等。BI-RADS分級0級18例，1級30例，2級22例，3級10例。

2.2 中藥治療效果全部患者口服中藥顯效時間5～20天，平均15天，用藥療程20～60天，平均37天，疼痛與腫塊完全緩解25例，明顯緩解40例，部分緩解4例，無緩解11例。有效率86.3%。治療組與對照組治療效果，見表3、表4。

表3 治療組與對照組治療效果比較［n（%）］

表4 治療組與對照組治療時間比較（天）

纖維腺瘤手術(shù)切除，3／5例患者中藥治療期間行單（雙）乳纖維腺瘤切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

對25歲以下未育女性乳腺增生癥進(jìn)行臨床觀察和治療的目的，是希望排除婚育哺乳因素對乳房影響后，進(jìn)一步認(rèn)識乳腺增生癥的表現(xiàn)和治療。歸納本組患者特點及討論如下。

雌激素注射成功造成實驗動物乳腺增生模型實驗研究，支持內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致乳腺增生發(fā)生的觀點。內(nèi)分泌失衡多由外界刺激導(dǎo)致體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌活動改變引起，與中醫(yī)認(rèn)為乳癖系情志所傷，導(dǎo)致肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)成病的病機(jī)學(xué)說一致。本組56／80患者在乳腺癥狀出現(xiàn)前半年內(nèi)伴有導(dǎo)致不良情緒的生活事件，說明精神因素在年輕未婚育乳腺增生癥患者發(fā)病中具有重要作用。

乳腺增生引起疼痛的病理生理機(jī)制缺乏實驗研究結(jié)果闡明，一般認(rèn)為與血管通透性改變、水腫導(dǎo)致組織間靜水壓增高、炎癥介質(zhì)、神經(jīng)末梢痛閾值改變有關(guān)。本組觀察75／80患者自覺乳痛和乳房腫塊觸壓痛同時存在；因經(jīng)期臨近隨腫塊變大，疼痛也加劇。這兩個特點提示乳痛與乳房腫塊直接相關(guān)，具體機(jī)制只能推測分析，根據(jù)我們多點穿刺抽液處理多發(fā)性乳腺囊腫、特別是張力性囊腫可以有效緩解頑固性乳痛的經(jīng)驗，我們認(rèn)為組織水腫是引起乳痛的主要病理生理機(jī)制之一。

觀察本組患者年輕未婚育女性乳腺增生性腫塊有明顯特點：①腫塊多呈梭形、索狀、條狀，細(xì)小結(jié)節(jié)，按照本組腫塊分類方法容易劃分，腫塊的梭型、索狀特征，以及其長軸均以乳頭為中心呈放射狀，顯示與乳腺大導(dǎo)管分布和腺葉形態(tài)有關(guān)的特點。②腫塊隨月經(jīng)周期大小變化；③有觸壓痛；④臨床可捫及超聲不能探及。這些特點說明腫塊不是由組織成分增殖形成，而與局限于腫塊部位的水腫有關(guān)。月經(jīng)周期后期，乳腺在神經(jīng)內(nèi)分泌因素影響下充血、組織代謝活躍，引起乳腺均勻腫脹，此時可加重局限性水腫，形成腫塊在經(jīng)前變大的征象，月經(jīng)來潮后，神經(jīng)內(nèi)分泌作用撤退，全乳水腫消退，腫塊變小或消失。局限性水腫的發(fā)生與乳腺腺葉與導(dǎo)管結(jié)構(gòu)或功能異常有關(guān)。在分泌期腺泡增多，終末導(dǎo)管延長扭曲，導(dǎo)管和腺泡上皮增殖并出現(xiàn)分泌現(xiàn)象，此時如果分泌增多，或者導(dǎo)管至輸乳管行程任何部位有狹窄或堵塞，都會促使導(dǎo)管內(nèi)分泌物向乳腺間質(zhì)滲出或溢出，引起間質(zhì)反應(yīng)和局限于該處的水腫，形成可觸摸到的腫塊。嚴(yán)重的間質(zhì)反應(yīng)在經(jīng)后持續(xù)，可能是經(jīng)后腫塊沒完全消失的病理生理基礎(chǔ)?？梢哉J(rèn)為，在神經(jīng)內(nèi)分泌因素作用下，各種原因所致的導(dǎo)管上皮增殖分泌異常和導(dǎo)管系統(tǒng)排空不暢是乳腺增生最重要的病理生理基礎(chǔ)。這個過程隨月經(jīng)周期周而復(fù)始，隨年齡增長、病程遷延形成乳腺增生復(fù)雜的病理改變，使持續(xù)多年的乳腺增生腫塊在臨床上逐漸失去與導(dǎo)管分布和腺葉形態(tài)相關(guān)的表征。本組患者病程大于7個月者乳腺腫塊多呈彌漫型和索條細(xì)小結(jié)節(jié)型（分別占80%，88%。P＜0.05，反映與這個過程相符合。臨床研究中乳腺增生病理組織學(xué)觀察顯示的小葉內(nèi)導(dǎo)管數(shù)量增多、小葉結(jié)構(gòu)破壞、導(dǎo)管上皮增生與化生、導(dǎo)管周圍纖維組織增生、導(dǎo)管周圍淋巴細(xì)胞浸潤、囊腫與導(dǎo)管擴(kuò)張等病變，有力支持這種病理生理機(jī)制分析。

中醫(yī)治療乳腺增生強(qiáng)調(diào)整體（理氣、疏風(fēng)、溫陽、化濕等）和局部病變（活血化瘀、軟堅散結(jié)等）并重。切合了乳腺增生的發(fā)病機(jī)制，在總結(jié)各家中醫(yī)藥治療乳腺增生經(jīng)驗基礎(chǔ)上，針對年輕未婚育乳腺增生病初起特點，首先重視對內(nèi)分泌致病因素的調(diào)理，同時積極針對局部病變用藥，阻斷其發(fā)展進(jìn)程。以整體調(diào)理著稱的逍遙散為基本方，隨證加減運用具有不同作用點的藥物，如對降低催乳素水平、減輕導(dǎo)管分泌的組藥山楂、桃仁、冬瓜仁、桔梗；對平衡激素作用的組藥淫羊藿、鹿角霜、菟絲子等；對減輕局部炎癥有良效的組藥牡蠣、夏枯草、黃芩、蒲公英、瓜蔞等；總有效率86.3%。本組觀察證實生活措施干預(yù)可輔助藥物治療效果，藥物顯效時間和療程時間縮短（7∶15，27∶45。P＜0.05）。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.072

1672-2779（2013）-20-0102-02

蘇 玲

2013-08-22）