經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路橈骨遠(yuǎn)端T型接骨板固定治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折

袁先發(fā) 鳳曉翔 竇強兵 龔保軍

經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路橈骨遠(yuǎn)端T型接骨板固定治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折

袁先發(fā) 鳳曉翔 竇強兵 龔保軍

目的 探討經(jīng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路橈骨遠(yuǎn)端T型鎖定接骨板固定治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的臨床療效。方法 對21例脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折患者采用經(jīng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路顯露骨折,行橈骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板固定。對關(guān)節(jié)面塌陷者予以自體髂骨或人工骨條植骨。術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。結(jié)果 患者切口均一期愈合。無其它并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@隨訪, 時間12～32個月。術(shù)后一年根據(jù)膝關(guān)節(jié)KSS評分標(biāo)準(zhǔn)評定:優(yōu)16例, 良4例, 可1例。結(jié)論 對脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路、橈骨遠(yuǎn)端T型鎖定接骨板內(nèi)固定療效滿意

脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折；骨折固定術(shù)；后內(nèi)側(cè)入路；橈骨遠(yuǎn)端T型鎖定接骨板

脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折為脛骨平臺骨折中一種特殊類型的骨折, 臨床較少見。Khan RM［1］根據(jù)形態(tài)學(xué)骨折理論依據(jù)可以把累及脛骨平臺后側(cè)骨折作為一個單獨研究科目, 在醫(yī)學(xué)理論中將其稱為P型骨折, 而P型骨折的劃分范圍又可以細(xì)分為P1平臺后內(nèi)側(cè)骨折以及P2平臺外側(cè)骨折, 這類骨折成為醫(yī)學(xué)研究的重點課題。由于骨折部位處于脛骨后端, 血管分布比較集中, 使用起開復(fù)位內(nèi)固定的植入方法風(fēng)險較大,且需求的技術(shù)含量也交稿。而使用前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路的方法難以對后內(nèi)側(cè)脛骨平臺部位進(jìn)行修復(fù)和固定。結(jié)合2009年1月～2011年10月安徽省六安市人民醫(yī)院骨科病例資料, 對21例脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折患者進(jìn)行骨折部位診斷,并采用遠(yuǎn)端T型接骨板對患者進(jìn)行針對性治療, 患者恢復(fù)效果較好, 現(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 對本院2009年1月～2011年10月間骨科收治的21例患者病歷進(jìn)行分析, 其中男14例, 女7例?；颊吣挲g為18～59歲, 平均年齡為38.5歲。對患者骨折原因進(jìn)行分析：交通意外導(dǎo)致脛骨骨折17例, 高空墜落導(dǎo)致粉碎性骨折3例, 運動摔傷導(dǎo)致骨折1例。根據(jù)脛骨骨折分型標(biāo)準(zhǔn)：SchatzkerⅣ13例, 患者屬于Khan RM中P1分型骨折；SchatzkerⅤ型8例(已含有P1分型骨折)。患者骨折合并外傷：合并前交叉韌帶拉傷5例,均為脛骨平臺止點骨折導(dǎo)致脫落；合并脛骨平臺后外側(cè)骨折患者6例, 合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例, 合并內(nèi)側(cè)半月板1例。骨折至手術(shù)時間7～14 d, 平均9 d。

1. 2 術(shù)前處理 入院后即抬高患肢, 給予消腫止痛藥物治療, 局部軟組織情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。對患者進(jìn)行常規(guī)膝關(guān)節(jié)X光片診斷, 正、側(cè)位骨折部位投影, 采用CT三維重建和MRI患部掃描。其中5例年齡在50周歲以上的患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)行雙下肢血管彩超檢查。并輔助術(shù)前抗生素抗感染治療。

1. 3 手術(shù)方法 對21例脛骨平臺骨折患者采用平臺后部切口直接治療, 治療過程患者保持俯臥位, 可以根據(jù)患者的身體狀況選擇硬模外麻醉或者全身麻醉。手術(shù)切口自股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)向下至腘窩屈曲皺紋, 向內(nèi)沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向下延伸6～10 cm止。依次切開皮膚、皮下組織, 適當(dāng)游離皮瓣并牽開, 找到半腱肌、半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的間隙并將其分開。將半腱肌、半膜肌向上、向內(nèi)牽開, 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及比目魚肌向下、向外牽開, 顯露腘肌、趾長屈肌, 并將兩肌的間隙分開。向內(nèi)上方牽開腘肌, 向外上方牽開趾長屈肌, 顯露脛骨上1/4～1/3, 切開骨膜并作骨膜下剝離顯露脛骨上部后內(nèi)側(cè)骨折塊。將骨折塊掀開, 游離半月板后緣并向上掀起, 暴露關(guān)節(jié)面, 觀察其是否平整, 若有塌陷則在下面用骨撬抬起, 空腔處植骨, 以克式針或復(fù)位巾鉗將骨折塊臨時固定。透視復(fù)位滿意后, 予以橈骨遠(yuǎn)端T形鋼板固定, 如圖1、圖2。將內(nèi)側(cè)半月板重新縫合到其附著處, 依次關(guān)閉手術(shù)切口。

圖1

圖2

1. 4 術(shù)后處理 采用大棉墊加壓包扎的方式對患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。適當(dāng)抬高患者手術(shù)下肢的高度, 并且配合使用下肢彩超血管檢測?；颊呖祻?fù)過程中鼓勵患者進(jìn)行康復(fù)性運動練習(xí), 早期采用足趾及踝關(guān)節(jié)微活動的方法, 做股四頭肌收縮按壓相關(guān)練習(xí)。護(hù)理中采用抗凝治療的方法防止下肢深靜脈血栓形成, 患者需要服用抗生素進(jìn)行輔助抗菌恢復(fù)?；颊咝g(shù)后5 d可以進(jìn)行CPM功能鍛煉, 需要根據(jù)患者的恢復(fù)狀況來確定患者負(fù)重量, 8周后可以使用拐杖輔助支撐行走, 12周后患者術(shù)后傷口部位基本愈合, 能夠進(jìn)行簡單的負(fù)重行走。通過術(shù)后觀察, 1例患者前交叉韌帶斷裂在術(shù)后2個月后內(nèi)采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行修復(fù)。

1. 5 隨訪及評定標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后分別采用X光對正、側(cè)脛骨骨折恢復(fù)位置進(jìn)行觀察。療效判定根據(jù)《膝關(guān)節(jié)KSS評分標(biāo)準(zhǔn)》對術(shù)后臨床效果進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

在術(shù)后對21例患者進(jìn)行隨訪, 時間為12～32個月?；颊咔锌诰黄谟? 術(shù)后骨折部分在1年內(nèi)基本恢復(fù)正常功能?；颊呦リP(guān)節(jié)功能恢復(fù)后, 膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)100°～120°。療效評定：優(yōu)16例, 良4例, 可1例。

3 討論

3. 1 手術(shù)入路的選擇 經(jīng)典的前外側(cè)入路及內(nèi)側(cè)入路不能直視后側(cè)骨折, 無法達(dá)到脛骨平臺骨折后側(cè)位置, 會大大降低治療效果；脛骨平臺后側(cè)骨折的原因大多由于膝關(guān)節(jié)半屈或者徹底彎曲時受到垂直力度的沖擊, 造成脛骨平臺后側(cè)受到股骨髁強烈撞擊和摩擦后形成骨折［2］, 而骨折發(fā)生后, 脛骨前側(cè)平臺保持相對完好, 可以將前側(cè)骨壁作為關(guān)節(jié)修復(fù)面的參照高度, 并以此判斷出造成骨折受力位置所在。如果直接采用前路骨折開窗復(fù)位的方法,會對脛骨前端平臺骨壁造成較大的損傷, 對骨質(zhì)損耗較大；并且這種自前向后的骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定方法也無法提供合適的固定位置, 很可能使患者術(shù)后固定復(fù)位失敗。所以, 對于脛骨平臺骨折累及平臺后側(cè)為主的骨折需要采用后側(cè)入路直視下的T型接骨板內(nèi)固定治療方法。

患者選用后側(cè)入路的方式有以下幾種：①通過脛骨后側(cè)中間S形切口, 但該種入路方式手術(shù)不易操作, 容且脛骨后側(cè)血管較為密集, 很容易造成血管神經(jīng)損傷。②采用Carlson［3］報道的后外側(cè)入路, 該入路在手術(shù)治療過程中需要保護(hù)腓總神經(jīng), 避免對腓總神經(jīng)造成損傷, 同時還需要保證平臺下方5～6 cm腘動脈分叉處不會受到影響［4］, 腘動脈在此位置會穿越骨間膜, 屬于固定位置, 手術(shù)可活動范圍較小, 因此術(shù)中如果需要采用大型號的接骨板或者對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行擴大、鉆孔固定等操作, 必然會對血管神經(jīng)造成傷害。③后內(nèi)側(cè)入路方法, 在半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)直接進(jìn)入, 向外側(cè)牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭, 該方法需要配合術(shù)中麻醉效果, 可以清楚地觀察脛骨平臺后側(cè)的情況, 脛骨平臺后內(nèi)側(cè)、外側(cè)血管、神經(jīng)等能夠清晰觀察。因為腘窩部與血管神經(jīng)之間受到保護(hù), 所以不容易受傷。患者若是在手術(shù)過程中需要擴大顯露, 可以將切口向外延長, 使腓腸肌內(nèi)側(cè)頭得到松解, 對于肌肉相對發(fā)達(dá)或過于肥胖的患者而言, 可以適當(dāng)進(jìn)行屈膝。若是在術(shù)中仍然需要繼續(xù)擴大, 則可以松解腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點處部分, 術(shù)后再將其進(jìn)行縫合, 這樣避免影響患者早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。在進(jìn)行手術(shù)時, 可以將患者的比目魚肌點部分切開, 與此同時切開半月板, 對患者骨折處和關(guān)節(jié)面進(jìn)行內(nèi)固定。該入路除了能夠?qū)⒒颊呙劰瞧脚_后側(cè)骨折進(jìn)行由后向前固定之外, 同時可以對脛骨干骺端的骨折與脛骨內(nèi)側(cè)平臺進(jìn)行復(fù)位固定。該入路的接骨板從脛骨上段內(nèi)后側(cè)置入, 不存在“鵝足”以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)的阻擋, 沒有重要的血管神經(jīng),因此大部分患者在1個切口下均可實行固定和復(fù)位。

3. 2 內(nèi)固定的選擇 對于骨折僅累及脛骨平臺后側(cè), 作者通過橈骨遠(yuǎn)端T形鎖定接骨板對關(guān)節(jié)面骨折進(jìn)行支撐固定, 對患者關(guān)節(jié)面的平整以及剖析結(jié)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù), 使患者關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定狀態(tài)。之所以使用T型鎖定接骨板, 是因為其具有以下優(yōu)勢：①由于T型鎖定接骨板與螺釘?shù)逆i定, 能夠形成一個穩(wěn)定角, 在不需要經(jīng)過嚴(yán)格塑形與骨面完全匹配的情況下,便可以很好的支撐患者關(guān)節(jié)面。②由于脛骨平臺的后傾角在10°左右, 所以在術(shù)中根據(jù)患者的實際情況, 可以對接骨板進(jìn)行簡單塑形,其主要目的是為了防止螺釘從關(guān)節(jié)面穿出的同時, 達(dá)到固定骨折塊的目的。③脛骨平臺骨折屬于松質(zhì)骨骨折, 鎖定接骨板角起到穩(wěn)定作用, 因此T型鎖定接骨板的把持力度會優(yōu)于普通接骨板。④術(shù)中根據(jù)不同的骨折情況選擇不同長短及橫行、斜行的T形接骨板。本組骨折患者無發(fā)生內(nèi)固定失敗。

近年來國內(nèi)學(xué)者對后內(nèi)側(cè)入路的局部解剖及臨床效果進(jìn)行了初步研究。孫輝［5］對膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒“L”形手術(shù)入路進(jìn)行尸體解剖,對參數(shù)進(jìn)行測量之后確定經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路具有暴露直接、充分、手術(shù)創(chuàng)傷小以及安全性高、解剖簡單的特點, 是治療累計脛骨近端后方損傷和脛骨平臺后方骨折的有效方法。陳紅衛(wèi)等［6］在治療21例患者時, 使用后外側(cè)“L”入路手術(shù)和膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)“L”入路手術(shù), 術(shù)后再通過Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評分評定, 取得了優(yōu)良率為90.5%。周恩昌等［7］在治療骨平臺后髁骨折患者時, 使用后外側(cè)入路治療后內(nèi)側(cè)入路治療, 骨折均愈合, 獲得了100%的優(yōu)良率。在固定脛骨平臺后側(cè)骨折時, Zeng Z M等［8］進(jìn)行了后內(nèi)側(cè)劈裂骨折進(jìn)行體外模擬生物力學(xué)實驗, 并將前內(nèi)側(cè)有限接觸自動加壓接骨板、后內(nèi)側(cè)T 形支撐接骨板、前外側(cè)鎖定接骨板以及前后方拉力螺釘四種方式進(jìn)行了對比, 通過實驗發(fā)現(xiàn), 固定強度最差的是前后方拉力螺釘固定, 而效果最好的則是T形支撐接骨板固定。

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Knee posteromedial approach of type T distal radius locking plate fixation in the treatment of postermedial tibial plateau fractrue

YUAN Xian-fa, FENG Xiao-xiang, DOU Qiang-bin, et al. Department of Orthopaedics, Liuan People's Hospital, Liuan 237000, China

Objective To explore the clinical efficacy of the knee posteromedial approach of type T distal radius locking plate fixation in the treatment of postermedial tibial plateau fracture. Methods 21 cases of postermedial tibial plateau fracture were treated by knee posteromedial approach to expose fractures of distal radius, row locking plate fixation. The articular surface collapse by autologous iliac bone or artificial bone graft. Early rehabilitation after knee surgery. Results The incision healed well. No other complication occurred. The patients were followed up for 12～32 months, time. After a year according to the KSS knee joint score standard: excellent in 16 cases, good in 4 cases, 1 cases. Conclusion The postermedial tibial plateau fracture by posteromedial approach, type T distal radius locking plate internal fixation with satisfactory curative effect.

Postermedial tibial plateau fracture; Fracture Fixation; Posteromedial approach; Tyge T distal radius locking plate fixation

R687.3

A

1674-9316(2013)22-0006-04

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2013.22.003

237000 安徽省六安市人民醫(yī)院骨科二病區(qū)

龔保軍 E-mail：1548297422@qq.com