石河子市社區(qū)高血壓和糖尿病健康管理項目的成本測算

周 浩，唐景霞，郭淑霞，劉佳銘，郭 恒，李述剛，崔俊營，李 慧

基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為一種公共產(chǎn)品，是由中央財政和地方財政為居民提供的一項免費服務(wù)；政府在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展過程中處于主體和主導(dǎo)地位，這是任何市場都不能代替的[1-2]；但在其發(fā)展過程中也會遇到一些問題，其中最嚴(yán)重的問題是配套資金不能足額、及時到位，存在資金沉淀的現(xiàn)象[3]。國務(wù)院、衛(wèi)生部、財政部等部門為了規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助資金的分配和管理，提高補助資金的使用效益，大力倡導(dǎo)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行成本測算，為政府制定合理的補償標(biāo)準(zhǔn)和績效考核辦法提供參考。高血壓和糖尿病健康管理項目作為11項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一，是通過構(gòu)建高血壓和糖尿病管理指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，組建可持續(xù)發(fā)展的管理隊伍，建立城市社區(qū)慢性病信息系統(tǒng)并進行系統(tǒng)培訓(xùn)，從而來實現(xiàn)社區(qū)高血壓、糖尿病的綜合防治[4]。本研究旨在對石河子市社區(qū)高血壓和糖尿病健康管理項目進行成本測算，為當(dāng)?shù)卣贫ê侠淼呢斦a償標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料來源2012年9月—2013年6月，選取石河子市由兩大醫(yī)院托管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心管轄的33家社區(qū)衛(wèi)生服站作為研究對象。調(diào)查前通過半結(jié)構(gòu)訪談法與兩社區(qū)管理中心的負(fù)責(zé)人進行訪談，了解本地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況；通過現(xiàn)場觀察法了解社區(qū)高血壓和糖尿病健康管理項目單位作業(yè)消耗時間及參與人次；通過問卷調(diào)查獲得33家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人力消耗數(shù)據(jù)；通過收集財務(wù)年報表,獲得財務(wù)收入與支出數(shù)據(jù)。

1.2成本測算方法[5-7]查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)確定成本測算方法：作業(yè)成本法、標(biāo)準(zhǔn)成本法和完全成本法。按會計制度理論，成本由人力成本、設(shè)備成本、房屋建筑成本和運營成本組成。本調(diào)查中，由于高血壓和糖尿病健康管理項目的設(shè)備成本和房屋建筑成本所需分?jǐn)偟某杀颈戎剌^小，故將這兩類成本并到運營成本中，故本研究成本分為人力成本和運營成本。本研究分別對其實際成本和標(biāo)準(zhǔn)成本進行測算，具體測算步驟如下。

1.2.1人力成本的測算人力成本分為兩類：直接人力成本和間接人力成本。直接人力成本指參與高血壓和糖尿病健康管理項目工作人員的工資福利支出；間接人力成本指人力成本中除工資福利支出以外的部分，包括人員的社會保障支出、加班費、其他對個人和家庭的補助(如住房公積金)。

1.2.1.1直接人力成本的測算(1)人時(人·小時)的計算：主要應(yīng)用作業(yè)成本法的原理進行計算，即服務(wù)消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源。首先，建立高血壓和糖尿病健康管理項目的作業(yè)庫，分別為：免費測血壓和血糖；建立高血壓和糖尿病高危人群檔案；建立高血壓和糖尿病專檔；高血壓和糖尿病訪視；高血壓和糖尿病健康體檢、雙向轉(zhuǎn)診、人員培訓(xùn)、高血壓和糖尿病的健康教育；根據(jù)各個作業(yè)庫列出成本清單；其次，通過問卷調(diào)查獲得單位作業(yè)工作量、消耗時間、參與人次等原始數(shù)據(jù)，將獲得的原始數(shù)據(jù)乘積獲得作業(yè)人時；加總高血壓和糖尿病健康管理項目各個作業(yè)人時，分別得到兩管理中心高血壓和糖尿病健康管理項目年總消耗人時。(2)人時(人·小時)轉(zhuǎn)化為貨幣成本：按2012年國家放假標(biāo)準(zhǔn)，全年的有效工作時間為240 d，每天的有效工作時間為6.5 h，高血壓和糖尿病健康管理項目的全職人員數(shù)=年人時/240/6.5。直接人力成本(貨幣)=全職人員數(shù)×兩管理中心人員平均年工資。

1.2.1.2間接人力成本的測算根據(jù)財務(wù)年報表的數(shù)據(jù)，獲得兩管理中心各自總的間接人力成本，包括加班費、社會保障支出及對個人和家庭的其他補助；依據(jù)完全成本法的原理，本研究采用時間分配系數(shù)法，將項目間接人力成本分離出來，即：間接人力成本=加班費+社會保障支出+其他對個人和家庭的補助；高血壓和糖尿病健康管理項目間接成本=分?jǐn)傁禂?shù)×總間接人力成本；分?jǐn)傁禂?shù)=高血壓和糖尿病健康管理項目人時/所有項目總?cè)藭r。

1.2.2運營成本的測算根據(jù)財務(wù)年報表的數(shù)據(jù)，獲得兩管理中心各自總的運營成本；依據(jù)完全成本法的部分原理，本研究采用時間分配系數(shù)法，計算項目運營成本，即：總運營成本=商品和服務(wù)支出-維修費-專用材料費；高血壓和糖尿病健康管理項目的運營成本=分?jǐn)傁禂?shù)×總運營成本；分?jǐn)傁禂?shù)=高血壓糖尿病健康管理項目人時/所有項目總?cè)藭r。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel 2003軟件對數(shù)據(jù)進行錄入、分析。

2　結(jié)果

2.1社區(qū)高血壓和糖尿病健康管理項目工作量完成結(jié)果2012年，石河子市兩管理中心共管理高血壓和糖尿病患者18 452例，其中高血壓患者12 968例，糖尿病患者5 484例；建立高危人群檔案9 181.6份，專檔2 519.3份，訪視59 491.9人次，體檢15 658.4人次，免費測血壓182 710.8人次，免費測血糖5 008.8人次，雙向轉(zhuǎn)診1 256.0人次，健康講座105.5次，培訓(xùn)33.0人次，宣傳欄150.0期。

2.2實際成本測算結(jié)果實際成本是對提供公共衛(wèi)生服務(wù)過程中實際已發(fā)生的成本的測算。兩管理中心社區(qū)高血壓和糖尿病健康管理項目消耗的年總?cè)藭r為30 239.40 h，全職人員數(shù)為19.38人，直接人力成本為83 4 572.58元，間接人員成本為149 902.20元，運營成本為464 831.10元，實際總成本為1 449 305.88元，其中人力成本(直接人力成本+間接人力成本)占67.93%，運營成本占32.07%；兩管理中心管轄23.54萬人，人均實際成本為6.15元(見表1)。

表1高血壓和糖尿病健康管理項目各類實際成本及人均實際成本 (元)

Table1The actual cost of hypertension and diabetes health management project

項目實際成本高血壓糖尿病合計直接人力成本498195 05336377 53834572 58間接人力成本89977 1259925 08149902 2運營成本281045 77183785 33464831 1總成本869217 94580087 941449305 88人均成本3 69　2 46　6 15　

2.3標(biāo)準(zhǔn)成本測算結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)成本是一種預(yù)期成本，是政府有關(guān)部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理者對所提供的公共衛(wèi)生服務(wù)成本的預(yù)計值，是政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行資金籌集和補償?shù)囊罁?jù)[8]。根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，被管理的高血壓和糖尿病患者每年行4次隨訪、行1次健康體檢；按此標(biāo)準(zhǔn)，我市被管理的高血壓和糖尿病患者共計18 452例，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)隨訪73 808人次(實際隨訪59 491.9人次)，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體檢18 452人次(實際體檢15 658.4人次)，其余各項作業(yè)的單位工作量、單位消耗時間、單位參與人次，分別取其平均水平作為本項目的標(biāo)準(zhǔn)成本參考值[9]。據(jù)此計算本地區(qū)高血壓和糖尿病健康管理項目的年消耗人時為34 240.86 h，全職人員數(shù)為21.95人，直接人員成本為1 087 147.15元；按標(biāo)準(zhǔn)成本法算得標(biāo)準(zhǔn)間接人力成本和標(biāo)準(zhǔn)運營成本分別為197 960.27元和479 999.25元，總標(biāo)準(zhǔn)成本為1 765 106.67元，其中人力成本(標(biāo)準(zhǔn)直接人力成本+標(biāo)準(zhǔn)間接人力成本)占72.80%，運營成本占27.20%；兩社區(qū)管轄23.54萬人，人均標(biāo)準(zhǔn)成本為7.49元(見表2)。

表2高血壓和糖尿病健康管理項目各類標(biāo)準(zhǔn)成本及人均標(biāo)準(zhǔn)成本 (元)

Table2The standard cost of hypertension,diabetes health management project

項目標(biāo)準(zhǔn)成本高血壓糖尿病合計直接人力成本740448 77346698 381087147 15間接人力成本118776 1679184 11197960 27運營成本290525 86189473 39479999 25總成本1149750 79615355 881765106 67人均成本4 88　2 61　7 49　

3　討論

3.1存在財政缺口，加強財政投入現(xiàn)階段，政府財政投入是實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要經(jīng)費保障，國家人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)由2009年的15元提高至2011年的25元；中央財政通過專項轉(zhuǎn)移支付對地方開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)予以補助，補助資金按照“當(dāng)年預(yù)撥、次年結(jié)算”的辦法下達(dá)；成本測算是均等化政策財政投入機制的重要內(nèi)容[10]。本研究結(jié)果顯示：石河子市高血壓和糖尿病健康管理項目人均實際成本為6.15元，人均標(biāo)準(zhǔn)成本為7.49元，實際總成本和標(biāo)準(zhǔn)總成本之間尚有315 800.8元的財政缺口。若要實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，當(dāng)?shù)卣杓哟髮竟残l(wèi)生服務(wù)的投入力度，財政經(jīng)費的投入與基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置和職工服務(wù)能力關(guān)系密切[11]。

3.2人力成本比重較大，保證財政投入，促進員工工作積極性本研究結(jié)果顯示：高血壓和糖尿病健康管理項目的實際人力成本占總成本的67.93%，標(biāo)準(zhǔn)人力成本占標(biāo)準(zhǔn)總成本的72.80%，說明基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費支出方向基本表現(xiàn)為人力的支出；如果高血壓和糖尿病健康管理項目成本能夠得到足夠的補償，意味著員工的工資福利能夠及時到位，能有效地促進員工的工作積極性，這就為社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[12]。為了促進員工工作積極性，提高工作效率，建議政府進一步加大對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，完善績效考核制度，建立薪酬增長機制、公共衛(wèi)生服務(wù)崗位津貼制度等一系列有效的員工激勵體制，使工資與工作量相匹配[13-14]。

3.3加強成本管理，促使成本效益最大化在與社區(qū)管理中心負(fù)責(zé)人訪談后得知，石河子市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作主要歸兩大托管醫(yī)院的社區(qū)管理中心管理，具體工作以“站”的形式展開，社區(qū)管理中心指導(dǎo)下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實施各項工作；經(jīng)費分配實行收支兩條線管理，即市財政局和兩大醫(yī)院社區(qū)管理中心分別設(shè)立專用賬戶，財政局將專用經(jīng)費撥付給兩管理中心，兩管理中心負(fù)責(zé)經(jīng)營管理和資金分配及政策制定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站沒有財政行使權(quán)；雖然石河子市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)已基本形成，但機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)有待完善[15],為了優(yōu)化機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，促進本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本-效益最大化，需要加強基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的成本管理工作，建議當(dāng)?shù)卣侠韯澐终g事權(quán)、財權(quán)，明晰成本管理職能，建立健全成本管理體系；合理利用人力成本及嚴(yán)格限制內(nèi)部成本；加強成本意識，全員參與，做好臺賬記錄，為后續(xù)的成本測算做準(zhǔn)備[16-17]。正確處理經(jīng)濟投入和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系，以最低的成本獲得最好的服務(wù)。

1樊立華,段孝建,于璽文,等.城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化存在問題與政策設(shè)計[J].中國公共衛(wèi)生管理,2011,27(3):225-227.

2孫欣欣,魏仁敏.關(guān)于我國實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的思考[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2012,26(9):759-760.

3朱曉麗,代濤,王芳,等.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實施過程中的主要問題分析[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2011,28(2):121-125.

4劉盈,張開金,湯仕忠,等.城市社區(qū)常見慢性病綜合防治模式探索[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(1):76-78.

5夏海暉,匡莉,王俊杰,等.廣州市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)成本測算研究[J].醫(yī)學(xué)與社會,2010,23(6):51-54.

6季磊.作業(yè)成本法在項目成本核算中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(3):127-128.

7姚克勤.基于公共衛(wèi)生服務(wù)包的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)研究——以深圳為例[D].華中科技大學(xué)博士論文,2011.

8劉杭生,程曉明,彭巨亞,等.保定市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資測算與補償分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2002，5(9):708-711.

9徐林山,程曉明,朱坤,等.四城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本測算[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2005,24(7):37-39.

10陳麗,姚嵐,舒展.中國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀、問題及對策[J].中國公共衛(wèi)生,2012,28(2):206-209.

11周金玲,孟慶躍,苗壯.基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資均等化政策的實證分析：基于對部分農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生經(jīng)費分配的實地調(diào)查[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2011,30(6):7-9.

12劉妤,王虹,王彩華.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)預(yù)防保健項目成本核算[J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(5):1299-1301.

13戴秀蘭,何寒青,陳恩富,等.浙江省縣域內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的成本差異及補償研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012,3(19):53-55.

14萬美霞,陳永年,社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)按績效支付的成本因素探討[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(11):3549-3551.

15張艷春,趙琨,隋賓艷,等.石河子市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)投入分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2009,28(6):43-46.

16王薇.錦州市松山新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目成本控制及質(zhì)量管理研究[D].吉林大學(xué)碩士論文，2009.

17章朝霞,袁家麟,許振慧,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站公共衛(wèi)生服務(wù)管理模式實踐與研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(1):341-343.