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    不穩(wěn)定型心絞痛患者連續(xù)心率減速力與心率減速力的關(guān)系分析

    2013-04-20 05:00:52劉桂芝
    中國全科醫(yī)學 2013年26期
    關(guān)鍵詞:竇性心心動心率

    常 超 ,劉桂芝

    不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina pectoris,UAP) 是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床綜合征。UAP 患者存在自主神經(jīng)功能紊亂,是發(fā)生心源性猝死的高危人群。心率減速力(deceleration capacity of rate,DC)是通過 24 h 心率整體趨向性分析和減速能力的測定,定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低,進而篩選和預(yù)警猝死高?;颊叩囊环N無創(chuàng)心電技術(shù)[1]。連續(xù)心率減速力(heart rate deceleration runs,DRs)是指Holter記錄中連續(xù)出現(xiàn)RR間期逐漸延長的現(xiàn)象,是迷走神經(jīng)對竇性心律在短時間內(nèi)負性頻率的調(diào)節(jié)結(jié)果[2]。DRs檢測是2012年由Georg Schmidt在DC測定的基礎(chǔ)上推出的一種無創(chuàng)心電檢測技術(shù),同樣用于心肌梗死后猝死高危患者的預(yù)警與危險分層。UAP常為急性心肌梗死的前驅(qū)表現(xiàn),本研究檢測了58例UAP患者及性別和年齡與之相匹配的58例非急性冠脈綜合征患者的DC值和DRs值,探討UAP患者DC值與DRs值的變化及其相關(guān)性。

    1 資料與方法

    1.1病例入選和排除標準病例入選標準:(1)符合UAP診斷標準;(2)年齡>30歲;(3)竇性心律;(4)按紐約心臟病協(xié)會(NYHA )心功能評級為Ⅰ~ Ⅲ級。病例排除標準:(1)非竇性心律,如心房纖顫、心房撲動、植入起搏器者;(2)病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯者;(3)并發(fā)其他影響自主神經(jīng)功能的疾病,如甲狀腺功能亢進癥、糖尿病等。

    1.2臨床資料隨機選擇2012年3月—8月在鄭州人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的UAP患者58例,男29 例、女29例,年齡(59±20)歲,納入UAP組。UAP的診斷標準參照2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會頒布的《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3],入組患者符合以上入選標準。并選擇同期在本院住院的性別、年齡相匹配的非急性冠脈綜合征患者58例為對照組,其中男22例、女36例,年齡(57±17)歲。兩組受試者的年齡、性別間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.961,χ2=1.715,P>0.05)。

    表1 UAP組與對照組DC、DR2、DR4、DR8 值比較

    注:*為t值,余檢驗統(tǒng)計量值為 Wilcoxon 秩和檢驗的Z值;DR2=連續(xù)3個心動周期中后2個心動周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象,DR4=連續(xù)5個心動周期中后4個心動周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象,DR8=連續(xù)9個心動周期中后8個心動周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象

    1.3研究方法

    1.3.1動態(tài)心電圖采用DMS公司生產(chǎn)的Version12.5動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)對受檢者進行24 h動態(tài)心電圖檢查。將Holter心電圖記錄資料回放,通過人機對話去除干擾、偽差,標記出室上性期前收縮和室性期前收縮,由系統(tǒng)自動計算出DC值和DRs值。記錄者和數(shù)據(jù)分析者均不了解受試者的分組情況。

    1.3.2DC和DRs的猝死風險分層方法(1)根據(jù)DC值進行猝死風險分層判定[4]:DC值≥4.5 ms為低危;DC值2.6~4.4 ms為中危;DC值≤2.5 ms為高危。(2)根據(jù)DRs值進行猝死風險分層判定[5]:正常:連續(xù)3個心動周期中后2個心動周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象(DR2)>5.4%,連續(xù)5個心動周期中后4個心動周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象(DR4)>0.05%,連續(xù)9個心動周期中后8個心動周期相繼發(fā)生心率減速現(xiàn)象(DR8)>0.005%;異常:DR2≤5.4%,DR4≤0.05%,DR8≤0.005%。低危:DR2、DR4、DR8正常;中危:DR4正常,DR2或DR8異常;高危:DR4異常。

    2 結(jié)果

    2.1兩組DC、DR2、DR4、DR8值比較UAP組DC、DR4、DR8值均較對照組降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。

    2.2UAP組DC值與DR2、DR4、DR8值之間的關(guān)系UAP組DC值與DR2、DR4、DR8值均呈正相關(guān)(r=0.036、0.651、0.521,P<0.05)。

    2.3DC值與DRs值猝死風險分層之間的關(guān)系分別依據(jù) DC值和DRs值得出猝死風險分層(見表2),兩種風險分層方式中高危病例數(shù)均為0,將中危和高危例數(shù)合并后轉(zhuǎn)換成配對資料。通過配對χ2檢驗連續(xù)校正公式檢驗,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.346,P=0.556)。

    表2依據(jù)DC值和DRs值進行的猝死風險分層(例)

    Table2SCD risk stratification according to DC and DRs respectively

    DRs值猝死風險分層DC值猝死風險分層低危 中危 高危低危74110中危15160高危000

    3 討論

    UAP繼發(fā)于冠狀動脈阻塞的不斷加重。因局部心肌灌注降低而發(fā)生變性、重構(gòu)以及嚴重纖維化,導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能受損、迷走神經(jīng)活性下降,對心臟的調(diào)節(jié)作用發(fā)生異常,由此加重缺血心肌電生理的不穩(wěn)定性,使惡性室性心律失常及猝死的發(fā)生率明顯增加。

    DC值是定量評估患者迷走神經(jīng)張力的有價值的指標。在DC值檢測與應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),當心率減速現(xiàn)象連續(xù)發(fā)生時,即連續(xù)存在2~10個心動周期逐跳減慢現(xiàn)象者,均與良好的預(yù)后相關(guān),這使DRs的概念應(yīng)運而生。由于DRs的概念剛剛提出,DRs值的檢測技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用不久,臨床資料積累較少,其對迷走神經(jīng)張力的評估、在冠心病高?;颊哜李A(yù)警與危險分層中的作用尚待證實。

    本研究對一組臨床資料相配的UAP患者和對照者進行了DRs值和DC值的檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn):UAP組DC、DR4、DR8值較對照組明顯減小。DC值是定量評價迷走神經(jīng)活性的極具臨床價值的指標。國外學者Lewek等[6]觀測了70例急性ST段抬高性心肌梗死患者的DC值、竇性心律震蕩和心率變異指標,結(jié)果顯示DC值與反應(yīng)自主神經(jīng)功能的指標心率、竇性心律震蕩和心率變異相關(guān);同時發(fā)現(xiàn),正常人和低危者中DC值高,而有猝死危險的心肌梗死者DC值低。國內(nèi)胡亞紅等[7]應(yīng)用國內(nèi)自行研制的DC處理軟件,對65例竇性心律的急性心肌梗死患者和58例非急性心肌梗死患者進行DC值的檢測,發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死組DC低于對照組,急性心肌梗死組DC值與SDNN呈正相關(guān),與平均心率呈負相關(guān),提示急性心肌梗死患者有較高的猝死風險。DRs值隨DC值同向下降提示:DRs是一個與自主神經(jīng)功能,尤其是與迷走神經(jīng)活性密切相關(guān)的指標。同時,DC值和DRs值反映的是十分相似的心率生理性調(diào)節(jié)過程,DC值顯示的是心率單周期減速的平均強度,而DRs值顯示的是多個心動周期發(fā)生連續(xù)減速的現(xiàn)象,是竇性心律在短暫時間內(nèi)受迷走神經(jīng)調(diào)整的具體表現(xiàn)。DC值和DRs值下降,反映UAP患者迷走神經(jīng)張力下降,迷走神經(jīng)活性受損,其保護性作用減弱,易引起惡性心律失常。

    本研究進一步分析了UAP患者DRs值與DC值的關(guān)系,結(jié)果顯示:DR2、DR4和DR8值與DC值均呈正相關(guān)。提示DR2、DR4和DR8值越大,多個心動周期發(fā)生的連續(xù)減速次數(shù)越多,心率單周期減速的平均強度相應(yīng)也越大,DC值越大,迷走神經(jīng)張力越高,對心臟的保護作用越強。反之,迷走神經(jīng)張力減弱,對心臟的保護作用降低。

    DC值檢測技術(shù)已經(jīng)過臨床循證醫(yī)學的驗證,有較強的檢出與預(yù)測猝死高危者的能力[8]。Guzik等[5]研究認為,心率連續(xù)減速的儲備能力和良好的預(yù)后相關(guān),心率減速的低出現(xiàn)率預(yù)示著猝死的高風險,DRs值的猝死風險分層與實際死亡率高度一致。本研究顯示,依據(jù)DC值和DRs值分別得出的猝死風險分層間無顯著差異,表明兩者對猝死風險的預(yù)測具有一致性,可能由于DR2、DR4和DR8與DC值呈正相關(guān),也可能與兩種猝死風險分層判定方法有關(guān)。DC值和DRs值可與動態(tài)心電圖同時檢測,方法簡單易行,風險分層可靠,兩者在臨床應(yīng)用中可相互補充,提高猝死風險預(yù)測能力,具有廣闊的應(yīng)用前景。

    1郭繼鴻.心率減速力檢測[J].臨床心電學雜志,2009,18(1):59-68.

    2郭繼鴻.猝死預(yù)警新技術(shù):連續(xù)心率減速力測定[J].臨床心電學雜志,2012,21(3):227-233.

    3中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.

    4Bauer A,Kantelhardt JW,Barthel P,et al.Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction:cohort study[J].Lancet,2006,367(9523):1674-1681.

    5Guzik P,Piskorski J,Barthel P,et al.Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction[J].Journal of Electrocardiology,2012,45(1):70-76.

    6Lewek J,Wranicz JK,Guzik P,et al.Clinical and electrocardiographic covariates of deceleration capacity in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J].Cardiol J,2009,16(6):528-534.

    7胡亞紅,崔俊玉,工斌,等.AMI患者心率減速力檢測的研究[J].臨床心電學雜志,2010,19 (4):250-251.

    8Kantelhardt JW,Bauer A,Schumann AY,et al.Phase-rectified signal averaging for the detection of quasi-periodicities and the prediction of cardiovascular risk[J].Chaos,2007,17(1):015112.

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