急性腹痛伴糖尿病酮癥酸中毒診治分析

劉志賢，劉會東，厲 勝

腹痛是急腹癥的常見癥狀之一，隨著糖尿病發(fā)病率的升高，急性腹痛伴糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)的就診患者也明顯增多，一方面，急腹癥或其他內(nèi)科疾病容易誘發(fā)糖尿病患者發(fā)生DKA;另一方面，部分DKA患者以腹痛、嘔吐為主要癥狀，早期易誤診為外科急腹癥[1-2]。由于急腹癥伴DKA的診治復(fù)雜、死亡率高，因此以腹痛為主要癥狀的DKA患者和外科急腹癥并發(fā)DKA患者的早期鑒別診斷對預(yù)后的意義重大。現(xiàn)將我院收治的以腹痛為主要癥狀且伴有DKA的84例患者的診治資料總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2005年8月—2010年8月我院內(nèi)科急診、外科急診、內(nèi)分泌科及普外科收治的以腹痛為主要癥狀且伴DKA的患者84例，其中男56例、女28例；年齡23～92歲，平均64.2歲。其中1型糖尿病8例(9.5%)，2型糖尿病76例(90.5%)。既往有糖尿病病史者79例(94.1%)，首次確診糖尿病者5例(5.9%)。

1.2方法對84例患者的治療過程、誤診情況及治療效果進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗、校正的χ2檢驗及確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1診治過程患者初診時均行DKA對癥治療，治療方案：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，足量補液，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂，并進(jìn)行抗感染治療。每小時監(jiān)測1次血糖、尿糖、血氣、血生化。使血糖水平平均每小時下降3～4 mmol/L，并在血糖<12.00 mmol/L時進(jìn)行降酮治療。根據(jù)患者個體情況行解痙、鎮(zhèn)痛、持續(xù)胃腸減壓、甘油灌腸或肥皂水灌腸等對癥治療。治療過程中完善血、尿、便常規(guī)及血糖、酮體、淀粉酶、膽紅素、肝腎功能指標(biāo)檢測及B超、立位腹平片、CT檢查以進(jìn)一步明確診斷。DKA緩解后采取手術(shù)等相應(yīng)治療。

58例患者最終確診為急腹癥(急腹癥組，占69.1%)，其中急性闌尾炎22例，膽石癥14例，急性胰腺炎9例(其中5例為膽源性胰腺炎)，腸梗阻(包括腫瘤原因)5例，泌尿系結(jié)石發(fā)作4例，上消化道潰瘍穿孔2例，小腸缺血性腸病伴穿孔1例，回盲部病因不詳穿孔1例。44例在DKA控制后行手術(shù)治療，急性重癥胰腺炎保守治療死亡2例，圍術(shù)期死亡1例，死亡率5.2%。

21例患者(非急腹癥組)經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生會診，確診腹痛由內(nèi)科疾病引起，其中嚴(yán)重便秘致腹痛9例，經(jīng)腹部血管CT(CTA)及結(jié)腸鏡等檢查確診缺血性腸病5例,急性腸炎及痢疾早期診斷不明4例，胃十二指腸潰瘍2例，Crohn′s病1例。1例死亡，其余均治愈或好轉(zhuǎn)出院。

5例患者(DKA組)經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生會診排除外科急腹癥,經(jīng)CTA、胃鏡、結(jié)腸鏡及B超等檢查，未發(fā)現(xiàn)DKA以外的其他內(nèi)外科疾病，經(jīng)1.5～36.0 h(平均16.4 h)救治，患者血糖水平下降、酮體轉(zhuǎn)陰、酸中毒糾正、嘔吐和腹痛基本緩解或消失，均治愈出院。

2.2診斷與誤診情況急腹癥組58例患者中來診24 h內(nèi)確診42例,確診率72.4%；3 d內(nèi)確診48例，確診率82.8%；其余均在4～8 d確診。確診時間1～176 h，平均58.3 h。非急腹癥組21例患者中來診24 h內(nèi)確診12例，確診率57.1%；3 d內(nèi)確診16例，確診率76.2%；其余4～10 d確診。確診時間1～226 h，平均63.1 h。DKA組24 h內(nèi)確診1例，確診率1/5；3 d內(nèi)全部確診。確診時間1～132 h，平均56.6 h。

初診誤診率：急腹癥組中12例初診誤診為內(nèi)科疾病，誤診率20.7%；非急腹癥組中13例初診誤診為急腹癥而就診于普通外科，誤診率61.9%；DKA組3例誤診為急腹癥，初診誤診率3/5。

2.3急腹癥組患者的腹膜炎體征陽性率、影像學(xué)檢查陽性結(jié)果與局部體征符合率高于非急腹癥組和DKA組；初診誤診率和非手術(shù)治療24、48、72 h緩解率均低于非急腹癥組和DKA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患者死亡率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　3組患者臨床資料比較〔n(%)〕

注：*采用確切概率法

3　討論

3.1誤診原因分析(1)就診習(xí)慣及專業(yè)診療習(xí)慣：糖尿病為慢性疾病，其并發(fā)癥可累及全身器官，多伴有心腦血管、腎臟等功能障礙?；颊叨嗔?xí)慣就診于內(nèi)分泌科或內(nèi)科系統(tǒng)，由于專業(yè)診斷習(xí)慣導(dǎo)致部分急腹癥患者誤診，尤其是發(fā)病早期時癥狀、體征均不典型。本組58例急腹癥患者中16例首診于內(nèi)科，26例非急腹癥患者中18例首診于外科。(2)病情復(fù)雜：一方面DKA患者多有消化道癥狀表現(xiàn)[3-4]，部分僅表現(xiàn)為腹痛，而意識障礙如表情淡漠、抑郁等情況導(dǎo)致患者不能很好地配合查體或表述病情，容易延誤外科急腹癥的診斷；另一方面部分急腹癥患者早期表現(xiàn)不典型，陽性體征與檢查缺失，易導(dǎo)致早期診斷困難。(3)簡單相信陽性檢查結(jié)果：過分依賴影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果，未重視患者的臨床癥狀和體征。本組84例患者中影像學(xué)檢查陽性例數(shù)為66例，陽性率78.8%，其中急腹癥組影像學(xué)陽性結(jié)果與局部體征符合率為82.8%，非急腹癥組僅為11.5%。(4)腹膜炎體征的問題：腹膜炎是急腹癥的重要臨床體征，但檢查結(jié)果與觸診醫(yī)生的手法和經(jīng)驗均有關(guān)，假性腹膜炎體征在臨床上較多見。本組4例急性腸炎患者初診時無腹瀉，有腹部彌漫性壓痛、反跳痛甚至存在肌緊張，立位腹平片可見氣液平面，均誤診為急腹癥收住外科治療。5例長期嚴(yán)重便秘患者也因有左側(cè)及下腹壓痛、反跳痛及立位腹平片可見腸道積氣、氣液平面均誤診為急性腸梗阻收住外科治療。(5)重視DKA而忽略或簡單處理其他癥狀、體征：由于DKA的風(fēng)險性高，已得到臨床重視，但同時伴隨的其他較輕的癥狀、體征易受到忽視，從而導(dǎo)致誤診。如腹瀉問題，特別是大便頻數(shù)但每次量不多時，尤其應(yīng)引起重視，應(yīng)進(jìn)一步分析是DKA的消化道癥狀、急性腸炎還是急腹癥時盆積液刺激直腸造成。本組58例急腹癥患者中有8例存在大便頻數(shù)癥狀，便常規(guī)檢查可見1～18個白細(xì)胞/高倍鏡視野，其中6例為急腹癥盆腔積液刺激直腸所致。

3.2對策分析(1)對于急性腹痛伴有DKA患者，無論是否伴有外科急腹癥均應(yīng)先行DKA對癥治療，力求保證患者生命安全；(2)行DKA對癥治療的同時應(yīng)盡快明確有無外科急腹癥[4]。應(yīng)請有經(jīng)驗的外科醫(yī)師會診，明確是否確實存在腹膜炎體征，尤其伴有腹瀉、便秘時，有些患者可表現(xiàn)為明顯的腹膜炎體征，沒有經(jīng)過普外科?？朴?xùn)練時極易被臨床混淆；同時應(yīng)結(jié)合體溫、實驗室檢查結(jié)果綜合分析，應(yīng)特別注意分析檢查結(jié)果與局部體征是否符合，不能因有陽性影像學(xué)證據(jù)即診斷外科情況或者無陽性影像學(xué)證據(jù)即否定外科情況。(3)如果有外科情況，應(yīng)明確是否需要手術(shù)治療。如需要手術(shù)應(yīng)明確手術(shù)方式和手術(shù)時機。對于急性腹痛伴有DKA患者應(yīng)在DKA治療同時準(zhǔn)備手術(shù)，DKA緩解后盡快手術(shù)或DKA治療同時行手術(shù)治療，以患者生命安全為第一位。(4)DKA所致腹痛的機制尚不明確,可能與高血糖、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等多種因素有關(guān)[5-6]。急性腹痛伴有DKA使急腹癥和DKA的診治更加復(fù)雜。診療期間應(yīng)注意，單純DKA引起腹痛的患者并不多見，本組治療中僅占5.95%；伴有引起腹痛的內(nèi)科疾病時，經(jīng)治療后腹痛緩解較明顯，而伴有急腹癥時經(jīng)內(nèi)科治療腹痛往往不能完全緩解或持續(xù)很長時間，一旦確診應(yīng)積極處理，及時的手術(shù)干預(yù)往往更能保證患者的生命安全。

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