北京市某社區(qū)學齡前兒童傳染病防控模式調(diào)查研究

常 藝，劉 民，米艷麗，張 林，朱 琳

學齡前兒童正處于生長發(fā)育和各器官系統(tǒng)逐步完善的階段，抵抗疾病的能力較弱，容易感染各種疾病。托幼機構是幼兒相對集中的場所，幼兒群體缺乏有效的免疫應答能力，一旦有傳染源進入，就很容易引起傳染性疾病的暴發(fā)流行[1]。沒有進入托幼機構的學齡前兒童往往呈散居狀態(tài)，缺乏統(tǒng)一管理，在社區(qū)中常成群活動，為傳染病的流行提供了可乘之機。因此，學齡前兒童的傳染病防控是社區(qū)兒童傳染病防控的重中之重，社區(qū)衛(wèi)生服務機構現(xiàn)行的防控模式是什么，該模式能否覆蓋傳染源、傳播途徑及易感人群3個環(huán)節(jié)，是否適應當?shù)氐膶嶋H情況，都是傳染病防控中非常重要的環(huán)節(jié)，目前尚沒有此類研究能夠?qū)@一問題做出明確的解答。為了解社區(qū)學齡前兒童現(xiàn)行傳染病防控模式，為今后的學齡前兒童傳染病防控工作提供參考，本研究于2011年3—9月對北京市某社區(qū)進行了傳染病防控模式的調(diào)查，現(xiàn)將結果報道如下。

1　對象與方法

1.1調(diào)查對象該社區(qū)的傳染病防控負責人以及新模式中加入的成員。

1.2調(diào)查方法

1.2.1現(xiàn)行防控模式調(diào)查(1)對該社區(qū)傳染病防控負責人(社區(qū)衛(wèi)生服務中心保健科科長及分管計劃免疫的醫(yī)生)進行半結構式訪談，了解該社區(qū)現(xiàn)行的防控模式，繪制現(xiàn)行防控模式圖，并了解其對現(xiàn)行防控模式的看法。(2)調(diào)查內(nèi)容主要為該社區(qū)現(xiàn)行防控模式中包括哪些部門、上下各有哪些部門、各部門之間的關系、對兒童常見傳染病的管理方法、工作流程、該模式的優(yōu)缺點。

1.2.2新型防控模式探索通過專家咨詢的方法，結合現(xiàn)行防控模式的利弊，為該社區(qū)設計新型的防控模式。在該社區(qū)下屬的6個居委會轄區(qū)實施新模式，對利用新模式中新成員調(diào)查所覆蓋的樓門數(shù)進行統(tǒng)計，并與轄區(qū)總樓門數(shù)進行對比；通過半結構式訪談，了解新型模式中加入的成員對參與該模式的態(tài)度，了解其參與的動機或不參與的原因，并了解執(zhí)行過程中遇到的問題。

1.3資料整理與分析方法

1.3.1現(xiàn)行防控模式定性調(diào)查資料記錄定性訪談結果，繪制現(xiàn)行模式圖。

1.3.2新模式設計專家咨詢資料記錄專家咨詢結果，繪制新模式圖。

1.3.3新模式可行性調(diào)查資料對利用新成員調(diào)查的覆蓋樓門數(shù)進行統(tǒng)計，計算覆蓋率；對新成員的定性訪談資料進行記錄、總結。

1.4質(zhì)量控制

1.4.1定性調(diào)查為半結構式訪談，明確訪談目的，有明確的訪談提綱，樣本量確定遵循“信息飽和”原則。定性訪談之前與訪談對象建立良好關系，在放松的環(huán)境中使訪談對象了解研究目的，進行訪談。訪談時按照提綱問題進行，有意識地鼓勵被訪者暢所欲言，且在訪談過程中保持敏銳的辨別能力，分清被訪者態(tài)度與個人理解。訪談后完成現(xiàn)場工作筆記，資料當日整理、總結。

1.4.2資料錄入前首先經(jīng)過專人核查，保證資料的完整。數(shù)據(jù)由專人錄入，并對錄入數(shù)據(jù)進行核查，以確保錄入正確。資料分析時，對于數(shù)據(jù)中的項目缺失值進行核對。

2　結果

2.1現(xiàn)行防控模式

2.1.1防控模式圖通過對社區(qū)衛(wèi)生服務中心保健科科長的半結構式訪談，得到現(xiàn)行社區(qū)學齡前兒童傳染病防控模式，防控模式圖見圖1。

2.1.2組織構成現(xiàn)行的社區(qū)學齡前兒童傳染病防控組織分為三級結構，其中衛(wèi)生部門包括由上而下的市衛(wèi)生局、區(qū)疾病預防控制中心(center for disease control，CDC)及社區(qū)衛(wèi)生服務中心保健科，且由上到下有監(jiān)督、管理關系。其中區(qū)CDC下屬有計劃免疫科及流行病科，直接對應管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心保健科下屬的計劃免疫組及流行病組。除衛(wèi)生部門外，與兒童傳染病防控相關的其他主要部門還包括區(qū)農(nóng)業(yè)委員會(農(nóng)委)、街道辦事處(街道辦)以及公安、規(guī)劃等部門，市衛(wèi)生局有權對區(qū)農(nóng)委下發(fā)衛(wèi)生指令，區(qū)農(nóng)委管理街道辦事處，而街道辦事處有權調(diào)動公安、規(guī)劃等部門執(zhí)行衛(wèi)生活動。

2.1.3工作內(nèi)容與方式計劃免疫組負責兒童的免疫接種工作，包括組織本社區(qū)內(nèi)的兒童(又分為本社區(qū)內(nèi)托幼機構內(nèi)的所有兒童及本社區(qū)內(nèi)居住的所有散居兒童)定時進行免疫接種。對本社區(qū)內(nèi)的托幼機構，計劃免疫組一方面負責指導其檢查兒童計劃免疫證，并在每季度進行查漏工作；一方面教育托幼機構相關人員，使其督促機構內(nèi)兒童家長攜帶兒童到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行接種。當有強化免疫等活動時，計劃免疫組負責對社區(qū)內(nèi)兒童進行強化免疫工作。

圖1　某社區(qū)現(xiàn)行學齡前兒童傳染病防控模式圖

Figure1Prevention and control pattern of infectious disease in current preschool children of a community

流行病組主要負責免疫接種以外的傳染病防控工作，包括指導社區(qū)內(nèi)托幼機構進行每日的晨檢及疫情報告工作，以及時發(fā)現(xiàn)可能患有傳染病的兒童并保證及時上報，當托幼機構發(fā)現(xiàn)疑似兒童時，流行病組負責對其進行追訪。當本社區(qū)居住的兒童(包括在本社區(qū)內(nèi)托幼機構的兒童、居住在本社區(qū)但在其他社區(qū)內(nèi)托幼機構的兒童以及在家散居的兒童)發(fā)生傳染病并確診時，確診醫(yī)院會向《大疫情網(wǎng)》(即《中國疾病預防控制系統(tǒng)-疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)》)提交傳染病報告卡。而流行病組負責隨時審閱、監(jiān)測《大疫情網(wǎng)》，當發(fā)現(xiàn)本社區(qū)內(nèi)兒童有傳染病發(fā)病報告后，流行病組則負責傳染病的證實、流行病學調(diào)查、隔離消毒等以及隨訪工作。若患病兒童在托幼機構上學，則需要流行病組隨訪確定其康復后開具康復復課證明，托幼機構尚能接受該兒童返校。

當全國或北京市進行強化免疫、查漏補種等工作時，通過市衛(wèi)生局向下發(fā)布文件。文件中明確指出，這些活動應由街道辦配合社區(qū)衛(wèi)生服務中心保健科共同完成，為其提供社區(qū)內(nèi)所有兒童的住址等信息，并負責監(jiān)督這些兒童家長攜帶兒童到保健科進行接種。然而，市衛(wèi)生局在向區(qū)CDC發(fā)放文件時，往往沒有同時向區(qū)農(nóng)委發(fā)放相應文件，導致區(qū)農(nóng)委-街道辦這條線路堵塞，使街道辦未能接到協(xié)助保健科完成這些活動的命令。由于權限的制約，保健科無權命令街道辦配合完成工作，而為了更全面的網(wǎng)羅社區(qū)內(nèi)需要進行接種的兒童，只能通過平時與街道辦建立的“人情”請求其配合完成工作。在這種情況下，全面覆蓋需要補種或強化免疫的兒童是無從保證的。另外，當社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任聯(lián)系街道辦主任要求其配合完成摸底工作時，直接執(zhí)行任務的街道辦工作人員并沒有按照要求逐戶進行調(diào)查，而是利用保健科《兒童預防接種信息管理系統(tǒng)》中的兒童住址信息有選擇性的上門督促強化免疫，所以更有可能漏種的、不在免疫接種系統(tǒng)中的兒童被遺漏，使得查漏工作收益甚微。當社區(qū)內(nèi)有新入住的兒童時，保健科也無從了解這些信息，如果兒童家長不主動到保健科登記，保健科無法督促其進行建卡。免疫規(guī)劃文件中明確要求街道辦配合完成摸底、督促工作，但同樣是由于區(qū)農(nóng)委-街道辦的通路堵塞，街道辦實際上未能配合完成摸底工作，給流動人口聚集的城鄉(xiāng)結合部社區(qū)留下了很多免疫接種管理死角。

2.1.4現(xiàn)行模式優(yōu)缺點現(xiàn)行的防控模式由自上而下的三級網(wǎng)絡組成，且在科室職能上有對應的關系，形成了良的監(jiān)督與指導體系，利于日常工作進行?，F(xiàn)行的防控模式對管理范圍也有明確的職責劃分，對兒童進行屬地化管理，保證了社區(qū)內(nèi)托幼機構兒童及散居兒童的監(jiān)管。計劃免疫科通過托幼機構對學齡前兒童的計劃免疫證進行管理，保證了托幼機構內(nèi)所有兒童按時進行免疫接種。流行病科一方面通過托幼機構對集體傳染病發(fā)病進行監(jiān)督，一方面隨時監(jiān)測《大疫情網(wǎng)》，了解社區(qū)內(nèi)居住兒童的傳染病發(fā)病情況，保證了及時的傳染病處理工作。

然而，現(xiàn)行防控模式仍存在一些不足，主要表現(xiàn)為政府相關職能部門在支持免疫接種工作上的欠缺，即市衛(wèi)生局-區(qū)農(nóng)委-街道辦通路的堵塞，使這些本應協(xié)助衛(wèi)生部門進行傳染病管理的政府部門未能很好的輔助保健科進行強化免疫、查漏補種和流動兒童監(jiān)督工作，從而使保健科對不主動前來進行免疫接種的兒童缺失管理途徑，形成了一定的管理死角。

2.2新防控模式設計經(jīng)過專家對現(xiàn)行社區(qū)學齡前兒童傳染病防控模式利弊的分析，在了解了社區(qū)內(nèi)可參與新模式的潛在人員的基礎上，為該城鄉(xiāng)結合部社區(qū)設計了新型模式(見圖2)。

注：CDC=疾病預防控制中心

圖2新城鄉(xiāng)結合部社區(qū)學齡前兒童傳染病防控模式圖

Figure2Prevention and control pattern of infectious disease in preschool children of combined with the new rural community

3　討論

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的深化，社區(qū)衛(wèi)生得到了社會各界越來越多的關注。社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為疾病防控網(wǎng)絡的“網(wǎng)底”，是防控傳染病的前沿陣地和重要關口[2]。而傳染病的防控-隔離治療傳染源、阻斷傳播途徑、保護易感人群，都依賴于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全面配合。新《傳染病防治法(2004)》中規(guī)定，城市社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機構在疾病預防控制機構的指導下，承擔城市社區(qū)、農(nóng)村基層相應的傳染病防治工作[3]?！侗本┦猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心(站)服務管理規(guī)范》也明確規(guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務機構在傳染病防控中應盡的各項職責。在社區(qū)內(nèi)早期識別和發(fā)現(xiàn)可能的傳染性疾病，對于防控傳染病的暴發(fā)和流行具有重要意義[2]。

本調(diào)查中的社區(qū)學齡前兒童現(xiàn)行的傳染病防控模式由自上而下的三級網(wǎng)絡組成，且在科室職能上有一對應的關系，形成了良好的監(jiān)督與指導的體系。但現(xiàn)行模式中市衛(wèi)生局-區(qū)農(nóng)委-街道辦協(xié)調(diào)不力，導致社區(qū)衛(wèi)生服務中心在進行學齡前兒童傳染病防控摸底、監(jiān)督、宣傳等工作時得不到相應的政府支持，單靠“人情”工作，難以達到預期效果。而且社區(qū)人口眾多，單靠寥寥無幾的街道工作人員也無法承擔起整個協(xié)助工作。另外，現(xiàn)行模式中的傳染病報告部分，對托幼兒童有較完善的上報系統(tǒng)，但是對于散居兒童，如果家長不能及時發(fā)現(xiàn)病情且攜帶兒童就診，則傳染病疫情很難被發(fā)現(xiàn)。而在這個過程中，如果兒童出門與社區(qū)內(nèi)其他兒童玩耍、接觸，則很容易造成疾病的傳播。所以要加強該社區(qū)學齡前兒童傳染病防控工作，一方面可加強疏導衛(wèi)生局-區(qū)農(nóng)委-街道辦的聯(lián)系，使各級政府相關部門能夠協(xié)助衛(wèi)生部門一起完成傳染病防控工作，另一方面，社區(qū)中應找到合適的人員，來完成摸底、監(jiān)督以及宣傳的工作。

新模式去除了衛(wèi)生局-區(qū)農(nóng)委-街道辦結構，加入了居委會及社區(qū)志愿者(本研究中為樓門長)。居委會負責協(xié)助組織樓門長進行培訓及調(diào)查情況回收，并把調(diào)查結果反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務中心保健科，樓門長則直接對其負責樓門的學齡前兒童進行調(diào)查與監(jiān)督。由于樓門長由每個樓門的熱心居民組成，對社區(qū)內(nèi)所有家庭可及性強，是協(xié)助進行社區(qū)兒童調(diào)查、監(jiān)督的優(yōu)良人選。

綜上所述，改善現(xiàn)行防控模式，一方面應加大政府部門的支持，使居委會能夠積極配合工作，另一方面，通過居委會健全樓門長組織，提高樓門長在小區(qū)居民中的威信，是利用樓門長進行調(diào)查、監(jiān)督的關鍵。

1王文軍，張璟，劉琥.濟寧市學齡前兒童計劃免疫及時接種率及其影響因素分析[J].中國學校衛(wèi)生，2008，29(5)：427-428.

2楊雪松，侯文娟，楊威，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構傳染病防控工作現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011(8)：572-575.

3《中華人民共和國傳染病防治法》，2004.衛(wèi)生部網(wǎng)站.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/200804/29124.htm.