急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病患者假愈期與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系研究

王傳升，張 萍，韓永凱，趙國(guó)有，顧家鵬，時(shí)婷婷，顧仁駿

急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病(DEACMP)是指急性一氧化碳中毒患者經(jīng)搶救恢復(fù)，經(jīng)數(shù)日乃至數(shù)周表現(xiàn)正常或基本正常的間歇期(假愈期)后，再次出現(xiàn)以急性癡呆為主的一組神經(jīng)精神癥狀[1]。近年來不少學(xué)者對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了多方面的研究[2-3]，主要是免疫和基因方面的，但仍未明確其具體的發(fā)生、發(fā)展過程。DEACMP不是在急性一氧化碳中毒后立即發(fā)病，而是間隔一段時(shí)間(這段時(shí)間患者表現(xiàn)基本正常)后突然發(fā)病，且其發(fā)病并不完全與急性一氧化碳中毒程度相關(guān)；多人同時(shí)發(fā)生急性一氧化碳中毒后并非都發(fā)生DEACMP，很難早期、準(zhǔn)確地判斷哪些患者將來會(huì)發(fā)病，從而給有效地預(yù)防和治療帶來極大的困難，預(yù)后亦難以預(yù)料。DEACMP一旦發(fā)生，其病程呈現(xiàn)加重期-平臺(tái)期-恢復(fù)期過程[4]：從出現(xiàn)臨床癥狀到病情發(fā)展至最重時(shí)期為“加重期”，多為病后15～30 d；病情最重時(shí)期到開始好轉(zhuǎn)時(shí)期為“穩(wěn)定期”，多為病后31～60 d；病情開始好轉(zhuǎn)時(shí)期到明顯好轉(zhuǎn)時(shí)期為“恢復(fù)期”，多為病后61～180 d；180 d后多數(shù)患者痊愈。DEACMP患者加重期病情嚴(yán)重程度、加重后癥狀持續(xù)時(shí)間、治療療效及預(yù)后與多種因素有關(guān)，本研究通過回顧性分析我院近20年來收治的327例DEACMP患者的臨床資料，旨在探討假愈期與病情嚴(yán)重程度、預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確的急性一氧化碳中毒昏迷史，符合急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(GB8781-88)[5]，具有以下臨床表現(xiàn)：(1)精神意識(shí)障礙，呈現(xiàn)癡呆、木僵、譫妄狀態(tài)或去皮質(zhì)狀態(tài)；(2)錐體外系神經(jīng)障礙；(3)錐體系神經(jīng)損害；(4)大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙[6-7]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病或功能不全，嚴(yán)重的糖尿病、內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、酒精依賴及其他精神疾病；(2)有過敏史及激素治療史，接受過免疫抑制劑治療，近半年內(nèi)接受過預(yù)防接種；(3)妊娠、哺乳及月經(jīng)期婦女；(4)近2周內(nèi)有感染史；(5)血常規(guī)、肝腎功能嚴(yán)重異常。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)；(2)均接受正規(guī)內(nèi)科治療；(3)住院時(shí)間≥30 d；(4)隨訪時(shí)間≥6個(gè)月；(5)進(jìn)行2次及以上的3種智力量表檢查。

1.4 一般資料 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，選擇1992—2012年在我院住院的DEACMP患者327例，其中男186例，女141例；年齡40～75歲，平均(52.6±6.3)歲；急性一氧化碳中毒時(shí)均有昏迷史，昏迷持續(xù)時(shí)間0.5～24.0 h，平均(12.3±2.7)h；假愈期1～60 d，平均(18.3±11.4)d。根據(jù)假愈期長(zhǎng)短將患者分為短假愈期組174例(假愈期≤20 d)，長(zhǎng)假愈期組153例(假愈期≥21 d)。

1.5 量表評(píng)定 通常DEACMP患者發(fā)病后30 d時(shí)為病情最重期，180 d后為基本痊愈期，因此，本研究在患者發(fā)病后30 d(最重期)、180 d(痊愈期)分別進(jìn)行日常生活能力量表(ADL)、常識(shí)-記憶-注意測(cè)試(IMCT)、長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)的評(píng)定，評(píng)價(jià)其病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。各量表的評(píng)定由同一位受過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成。

1.5.1 ADL[8]由美國(guó)學(xué)者Lawton和Brody于1965年制定，主要用于評(píng)價(jià)受試者的日常生活能力，分為兩部分：一是軀體生活自理量表(PSMS)，包括如廁、進(jìn)食、穿衣、修飾、行走、洗澡6項(xiàng)；二是工具性日常生活活動(dòng)能力量表(IADL)，包括打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、吃藥、自理經(jīng)濟(jì)8項(xiàng)。每項(xiàng)評(píng)分為1～4分，自己完全可以為1分，有些困難為2分，需要幫助為3分，根本無法做為4分；總分<20分為完全正常，≥20分為不同程度功能下降。

1.5.2 IMCT[8]又稱Blessed癡呆量表，由G.Blessed等于1968年編制，是一種常用的篩查認(rèn)知功能的工具，測(cè)驗(yàn)敏感性較好。由常識(shí)(含定向)、記憶和注意3部分組成，這些能力常在癡呆早期即受累，共包括25個(gè)問題。第1～3題和第5～22題為0～1分，第23、24題為0～2分，第4、25題為0～5分，總分36分。不同文化程度患者參考值：文盲≤19分，小學(xué)20～23分，中學(xué)及以上24～26分。

1.5.3 HDS[8]由Hasegawa于1974年編制，1991年經(jīng)過修訂，用于測(cè)定智力，檢查老年人是否患有癡呆，共包括11個(gè)問題，其中定向力2題、記憶功能4題、常識(shí)2題、計(jì)算1題、物體銘記命名回憶2題，總分32.5分。不同文化程度患者參考值：文盲>16分，小學(xué)>20分，中學(xué)及以上>24分。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)定向力、二便、計(jì)算力、記憶力、意識(shí)、日常生活、摸索強(qiáng)握、肌張力、語(yǔ)言9項(xiàng)指標(biāo)的變化進(jìn)行療效判斷，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1[9]。將患者發(fā)病后最重期與痊愈期9項(xiàng)指標(biāo)總分分別記為A1和A2，以(A1-A2)÷A1×100%≥75%為痊愈，25%～75%為有效，<25%為無效，本研究將有效和無效視為未痊愈。療效判斷由同一位神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 量表評(píng)定結(jié)果 兩組患者最重期ADL、IMCT、HDS得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者痊愈期ADL、IMCT、HDS得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

2.2 療效 短假愈期組痊愈124例，未痊愈50例，痊愈率為71.3%；長(zhǎng)假愈期組痊愈136例，未痊愈17例，痊愈率為88.9%，兩組患者痊愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.52，P=0.01)。

表1 9項(xiàng)指標(biāo)及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分)

表2 兩組患者量表評(píng)定結(jié)果比較分)

注：ADL=日常生活能力量表，IMCT=常識(shí)-記憶-注意測(cè)試，HDS=長(zhǎng)谷川癡呆量表

3 討論

DEACMP患者急性期顱腦CT、MRI表現(xiàn)為基底核蒼白球區(qū)類圓形低密度病灶、大腦白質(zhì)廣泛的彌漫性低密度影或基底核與腦白質(zhì)損害同時(shí)存在；恢復(fù)期表現(xiàn)為腦萎縮[10]。隨著生物化學(xué)與免疫組織化學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的認(rèn)識(shí)愈加深入，在腦內(nèi)特異性蛋白檢測(cè)方面也取得了很大進(jìn)步。對(duì)血和腦脊液的研究發(fā)現(xiàn)，一些生化標(biāo)志物可以用來判斷神經(jīng)系統(tǒng)的損害范圍和預(yù)測(cè)預(yù)后，顧仁駿等[11]研究發(fā)現(xiàn)，早期檢測(cè)血清和腦脊液中5-羥色胺及多巴胺的診斷價(jià)值優(yōu)于MRI及CT等影像學(xué)檢查，而目前關(guān)于假愈期長(zhǎng)短對(duì)DEACMP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響研究較少。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者最重期ADL、IMCT、HDS得分間差異均無顯著性，痊愈期ADL、IMCT、HDS得分間差異均有顯著性，且長(zhǎng)假愈期組患者痊愈率高于短假愈期組，提示假愈期長(zhǎng)短與患者病情嚴(yán)重程度關(guān)系不大，但可能是判斷患者預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)，即假愈期長(zhǎng)，預(yù)后越好。分析其原因可能與急性一氧化碳中毒導(dǎo)致一系列神經(jīng)免疫反應(yīng)有關(guān)：急性一氧化碳中毒可導(dǎo)致機(jī)體缺血缺氧，易造成腦組織軟化或壞死，髓鞘中抗原性很強(qiáng)的蛋白質(zhì)作為一種特異抗原被激活，經(jīng)過類似遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的一些免疫過程，產(chǎn)生更有用的、起細(xì)胞免疫應(yīng)答作用的細(xì)胞，直接攻擊靶細(xì)胞，進(jìn)而造成腦白質(zhì)髓鞘脫失，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；這一免疫過程需要14～20 d，即假愈期。假愈期長(zhǎng)意味著這一免疫過程較長(zhǎng)，參與免疫反應(yīng)的一些細(xì)胞因子活化程度逐漸下降，以致免疫反應(yīng)減弱，腦損害減少，病情也相對(duì)較輕，從而使得患者預(yù)后較好，這與本課題組前期研究結(jié)果一致，即免疫機(jī)制是DEACMP最具有說服力的發(fā)病機(jī)制[2-3，12-13]，本研究結(jié)果也為前期研究提供了一定的理論依據(jù)。但本研究樣本量較小，觀察指標(biāo)較少，需進(jìn)一步總結(jié)DEACMP診治經(jīng)驗(yàn)，以幫助臨床醫(yī)生進(jìn)一步提高診療水平，減少患者痛苦。

1 Choi IS.Delayed neurologic sequelae in carbon monoxide intoxication[J].Arch Neurol，1983，40(7)：433-435.

2 張延霞，王冀康，顧家鵬，等.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病患者血清醛固酮水平變化及其臨床意義[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(12)：4172.

3 鄭振華，徐敏，郭國(guó)明，等.鹽酸甲氯芬酯對(duì)急性一氧化碳中毒患者的療效及血清氧自由基的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(1)：12.

4 馬全有，張留沙，成杰，等.分期綜合治療急性CO中毒后遲發(fā)性腦病療效觀察[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2007，14(1)：18-19.

5 趙向智，趙學(xué)鼎，成自強(qiáng).急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病67例報(bào)告[J].中華神經(jīng)精神科雜志，1984，17(1)：36-38.

6 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：936.

7 宮殿榮，吳曙暉，于海燕.干細(xì)胞移植成功治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病一例[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(10)：3403.

8 蔡國(guó)鈞，何燕玲.精神科評(píng)定量表專輯[M].增2.上海：上海精神衛(wèi)生中心，1990：51-55.

9 顧仁駿，張子欽，孫世龍，等.影響急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的多因素分析[J].河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1992，27(3)：260-261.

10 Rahmani M，Bennani M，Benabdeljlil M，et al.Neuropsychological and magnetic resonance imaging findings in five patients after carbon monoxide poisoning[J].Rev Neurol，2006，162(12)：1240-1247.

11 顧仁駿，李文強(qiáng)，王冀康，等.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病患者血清和腦脊液中5-羥色胺和多巴胺的水平[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2011，29(2)：121-124.

12 韓亞州，李文強(qiáng)，孫偉力，等.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病患者血清內(nèi)皮素-1、TNF-α的表達(dá)水平及其臨床意義[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(11)：1114-1117.

13 張萍，顧仁駿，張帆，等.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病患者血清白介素水平的變化及其臨床意義[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2007，20(3)：220-221.