以患者需求為基礎(chǔ)的肺結(jié)核綜合治療管理模式應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

洪建軍，路麗蘋(píng)，金曉萍

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病[1]，除規(guī)范治療外，更重要的是肺結(jié)核患者的規(guī)范管理，提高患者的服藥依從性對(duì)提高患者治愈率、降低耐藥率及復(fù)發(fā)率具有重要意義。我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南指出，對(duì)結(jié)核患者的治療管理應(yīng)“以醫(yī)務(wù)人員為主，對(duì)肺結(jié)核患者開(kāi)展直接面視下服藥，提高患者治療依從性，確保患者做到全程規(guī)律服藥”[1]，但這一管理模式在社區(qū)執(zhí)行起來(lái)有較大的難度，一定程度上影響了患者的治療依從性[2]。上海市松江區(qū)自2009年開(kāi)展以患者需求為基礎(chǔ)的肺結(jié)核綜合治療管理模式，取得良好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象根據(jù)松江區(qū)年鑒[3-4]和國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)及結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)，收集松江區(qū)2006年和2009年新登記的活動(dòng)性肺結(jié)核患者的基本信息、治療轉(zhuǎn)歸情況、治療管理模式、治療依從性等資料。

1.1.1對(duì)照組以2006年新登記的活動(dòng)性肺結(jié)核患者415例為對(duì)照組，其中本地戶籍患者179例，新登記率為34.28/10萬(wàn)，結(jié)核桿菌陽(yáng)性新登記率為14.75/10萬(wàn)；非本地戶籍患者236例，新登記率為33.97/10萬(wàn)，結(jié)核桿菌陽(yáng)性新登記率為17.27/10萬(wàn)。排除死亡、誤診、丟失、遷出患者54例(本地戶籍3例，非本地戶籍51例)，最終共納入361例，采取家庭督導(dǎo)治療管理模式。

1.1.2觀察組以2009年新登記的活動(dòng)性肺結(jié)核患者460例為觀察組，其中本地戶籍患者144例，新登記率為25.74/10萬(wàn)，結(jié)核桿菌陽(yáng)性新登記率為12.8/10萬(wàn)；非地本戶籍患者316例，新登記率為32.96/10萬(wàn)，結(jié)核桿菌陽(yáng)性新登記率15.2/10萬(wàn)。排除死亡、誤診、丟失、遷出患者22例(本地戶籍8例，非本地戶籍14例)，最終共納入438例。根據(jù)患者需求和各個(gè)鎮(zhèn)/街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的配置及管理?xiàng)l件，采取家庭督導(dǎo)治療管理模式者263例(占60.1%)，團(tuán)隊(duì)管理模式者69例(占15.7%)，送藥上門(mén)管理模式者49例(占11.2%)，智能化電子藥盒管理模式者33例(占7.5%)，社區(qū)服藥點(diǎn)服藥模式者24例(占5.5%)。

1.2方法

1.2.1家庭督導(dǎo)治療管理模式統(tǒng)一編寫(xiě)家庭督導(dǎo)員培訓(xùn)教材及患者自我管理手冊(cè)，由社區(qū)結(jié)核病防治醫(yī)生對(duì)家庭督導(dǎo)員進(jìn)行培訓(xùn)，由家庭督導(dǎo)員對(duì)患者實(shí)施直接面視下的督導(dǎo)管理，記錄患者服藥情況，同時(shí)由社區(qū)定期組織患者學(xué)習(xí)自我管理手冊(cè)，提高患者自我管理的能力。由于家庭督導(dǎo)員在很大程度上影響著肺結(jié)核患者的治療依從性，因此，加強(qiáng)家庭督導(dǎo)員結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)至關(guān)重要[5]。

1.2.2團(tuán)隊(duì)管理模式現(xiàn)在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均在開(kāi)展社區(qū)團(tuán)隊(duì)式服務(wù)，由全科醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防醫(yī)生等組成的團(tuán)隊(duì)分片負(fù)責(zé)醫(yī)療、預(yù)防等工作，將肺結(jié)核的治療管理工作也納入到團(tuán)隊(duì)醫(yī)療服務(wù)中，由團(tuán)隊(duì)至少每周1次對(duì)患者服藥情況進(jìn)行督導(dǎo)和訪視，囑患者按時(shí)復(fù)查，結(jié)核病防治醫(yī)生負(fù)責(zé)質(zhì)控。

1.2.3送藥上門(mén)管理模式將患者的服藥管理落實(shí)給鄉(xiāng)村醫(yī)生，由鄉(xiāng)村醫(yī)生在全療程或強(qiáng)化期每天按時(shí)到患者家送藥，面視患者服藥，詳細(xì)記錄患者服藥情況及不良反應(yīng)，督促患者按時(shí)去定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)查。

1.2.4智能化電子藥盒模式為患者免費(fèi)提供高科技的智能化電子藥盒，督促患者按時(shí)服藥，社區(qū)結(jié)核病防治醫(yī)生培訓(xùn)患者正確使用藥盒定時(shí)服藥，并按照化療方案排藥，定期對(duì)智能化電子藥盒采集的服藥信息進(jìn)行分析、存檔。智能化電子藥盒可與電腦連接，具有以下功能：(1)每天按時(shí)鬧鐘提醒患者吃藥；(2)每次打開(kāi)時(shí)自動(dòng)記錄時(shí)間；(3)統(tǒng)計(jì)每月按時(shí)打開(kāi)的頻率；(4)自動(dòng)生成打印報(bào)表。智能化電子藥盒確保了患者的規(guī)律服藥，同時(shí)也保護(hù)了患者的隱私。

1.2.5社區(qū)服藥點(diǎn)服藥模式在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)在小區(qū)里的醫(yī)療服務(wù)站建立肺結(jié)核患者服藥點(diǎn)，配備飲水機(jī)、茶杯、儲(chǔ)藥箱等，醫(yī)生與患者商定服藥時(shí)間，患者全療程或強(qiáng)化期按時(shí)到服藥點(diǎn)在醫(yī)生面視下服藥，醫(yī)生詳細(xì)記錄患者服藥情況。

1.3觀察指標(biāo)(1)按時(shí)復(fù)查率，即實(shí)際復(fù)查次數(shù)/應(yīng)復(fù)查次數(shù)×100%；(2)規(guī)律服藥率，指實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的百分比，強(qiáng)化期和全療程均達(dá)90%及以上[6]；(3)治療成功率，指治療成功的患者占全部患者的百分比，治療成功的患者包括治愈的涂陽(yáng)患者與完成療程的涂陰患者[7]。同時(shí)比較本地戶籍患者與非本地戶籍患者間的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用EXCEL軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1按時(shí)復(fù)查率對(duì)照組按時(shí)復(fù)查率為88.1%(318/361)，觀察組為96.1%(421/438)，兩組按時(shí)復(fù)查率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.37，P<0.01)。對(duì)照組本地戶籍患者按時(shí)復(fù)查率為89.8%(158/176)，非本地戶籍患者為86.5%(160/185)，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.928，P=0.335)。觀察組本地戶籍患者按時(shí)復(fù)查率為99.26%(135/136)，非本地戶籍患者為94.7%(286/302)，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.793，P=0.029)。

2.2規(guī)律服藥率對(duì)照組規(guī)律服藥率為86.7%(313/361)，觀察組為95.9%(420/438)，兩組規(guī)律服藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.04，P<0.01)。對(duì)照組本地戶籍患者規(guī)律服藥率為88.1%(155/176)，非本地戶籍患者為85.4%(158/185)，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.555，P=0.456)。觀察組本地戶籍患者規(guī)律服藥率為99.3%(135/136)，非本地戶籍患者為94.4%(285/302)，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.699，P=0.017)。

2.3治療成功率對(duì)照組治療成功率為86.7%(313/361)，觀察組為96.6%(423/438)，兩組治療成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.55，P<0.01)。對(duì)照組本地戶籍患者治療成功率為88.1%(155/176)，非本地戶籍患者為85.4%(158/185)，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.555，P=0.456)。觀察組本地戶籍患者治療成功率為97.8%(133/136)，非本地戶籍患者為96.0%(290/302)，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.886，P=0.347)。

2.4觀察組不同管理模式下觀察指標(biāo)比較觀察組不同管理模式下按時(shí)復(fù)查率、規(guī)律服藥率及治療成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1觀察組不同管理模式下觀察指標(biāo)比較〔n(%)〕
Table1Comparison of the observation indexes in the observation group undergoing different management modes

模式例數(shù)按時(shí)復(fù)查率規(guī)律服藥率治療成功率家庭督導(dǎo)治療管理模式263250(97 0)252(95 8)251(95 4)團(tuán)隊(duì)管理模式6966(95 7)63(95 5)68(98 6)送藥上門(mén)管理模式4949(100 0)49(100 0)49(100 0)智能化電子藥盒模式3332(97 0)32(97 0)32(97 0)社區(qū)服藥點(diǎn)服藥模式2424(100 0)24(100 0)23(95 8)χ2值2 8182 3652 148P值0 5340 6050 674

3　討論

結(jié)核病患者管理模式的選擇與當(dāng)?shù)氐囊咔?、?jīng)濟(jì)、結(jié)核病防治規(guī)劃及醫(yī)療衛(wèi)生體系的覆蓋程度相關(guān)[8]，目前各國(guó)采取的結(jié)核病患者管理模式多種多樣：美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家主要實(shí)施以住院治療為基礎(chǔ)的管理模式[9]；我國(guó)主要實(shí)施在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)視下的短程化療(DOTS)管理模式，而上海市以家庭督導(dǎo)治療管理模式為主，形式相對(duì)單一，不利于肺結(jié)核患者的有效和規(guī)范化管理，進(jìn)一步完善治療與關(guān)懷相結(jié)合的多樣化肺結(jié)核患者管理模式具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組由于部分患者找不到合適的家庭督導(dǎo)成員或非本地戶籍患者拒絕家訪，按時(shí)復(fù)查率、規(guī)律服藥率及治療成功率均明顯低于觀察組，且觀察組中本地戶籍患者按時(shí)復(fù)查率和規(guī)律服藥率均高于非本地戶籍患者。表明開(kāi)展以患者需求為基礎(chǔ)的肺結(jié)核綜合治療管理模式，不斷探索實(shí)施多種結(jié)核病治療管理模式，通過(guò)家庭督導(dǎo)治療、團(tuán)隊(duì)管理、送藥上門(mén)、智能化電子藥盒及社區(qū)服藥點(diǎn)服藥等人性化管理模式可提高肺結(jié)核患者治療依從性及治療成功率，有利于肺結(jié)核患者的有效和規(guī)范化管理。

因此，對(duì)于肺結(jié)核患者的管理，應(yīng)在DOTS管理模式大框架和原則下，以患者為中心，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，根據(jù)患者個(gè)體情況和具體條件，堅(jiān)持以人為本，注重人文關(guān)懷，提倡人性化管理，以患者需求為基礎(chǔ)，采取綜合治療管理模式并給予相關(guān)的政策支持。筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，本地戶籍患者中較年輕者常不希望醫(yī)務(wù)人員上門(mén)家訪，但其有一定文化基礎(chǔ)且家人迫切希望患者早日康復(fù)，采用智能化電子藥盒和家庭督導(dǎo)治療管理符合患者需求；老年患者行動(dòng)不便采用送藥上門(mén)和團(tuán)隊(duì)管理為患者提供了極大的便利；居住在城鎮(zhèn)小區(qū)的患者到社區(qū)服藥點(diǎn)服藥符合DOTS管理模式原則，但方式更加靈活，更有利于非本地戶籍患者及流動(dòng)人口患者的管理。

總之，肺結(jié)核的防治工作任重而道遠(yuǎn)，患者的規(guī)范管理更是重中之重，采取以患者需求為基礎(chǔ)的肺結(jié)核綜合治療管理模式可提高患者治療依從性及治療成功率，有利于患者的有效和規(guī)范化管理。針對(duì)我國(guó)人口眾多、流動(dòng)量大等特點(diǎn)，有待繼續(xù)深入研究，探索更加科學(xué)、有效的肺結(jié)核綜合治療管理模式。

志謝：感謝上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科梅建主任的大力指導(dǎo)。

1肖東樓，趙明剛，王宇.中國(guó)結(jié)核病負(fù)責(zé)規(guī)劃實(shí)施工作指南[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

2劉曉俊，張培，徐勇宜，等.宜昌市肺結(jié)核患者基層督導(dǎo)管理模式研究[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2012，12(7)：831-833.

3上海市松江區(qū)統(tǒng)計(jì)局，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局松江調(diào)查隊(duì).松江統(tǒng)計(jì)年鑒[M].2006：41-43.

4上海市松江區(qū)統(tǒng)計(jì)局，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局松江調(diào)查隊(duì).松江統(tǒng)計(jì)年鑒[M].2009：40-46.

5王耶盈，何朝陽(yáng)，李武，等.家庭督導(dǎo)員影響新發(fā)肺結(jié)核患者治療依從性研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36(21)：38-39.

6李雪，姜世聞.我國(guó)流動(dòng)人口結(jié)核病控制狀況與對(duì)策[J].中國(guó)防癆雜志，2009，31(10)：561-562.

7龍治任，許琳，高小嬌，等.云南省涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療效果的影響因素分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，(9)：70-73.

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