不同年齡原發(fā)性膜增殖性腎小球腎炎患者的臨床特征研究

馮 婕，張亞莉，孫吉平，嚴(yán)駿飛，郝大鵬，馮學(xué)亮

膜增殖性腎小球腎炎(MPGN)臨床表現(xiàn)多樣，以蛋白尿、血尿多見，50%以上的患者表現(xiàn)為腎病綜合征、高血壓、腎功能減退、低補(bǔ)體血癥和貧血。MPGN可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，診斷及分型主要依據(jù)病理組織學(xué)檢查，可分為3型；可見于任何年齡，多見于兒童和青少年，男女比例相近[1]。目前，國內(nèi)關(guān)于不同年齡原發(fā)性MPGN患者的臨床特征方面的報(bào)道較少，本研究結(jié)合我院近年收治的105例原發(fā)性MPGN患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討不同年齡原發(fā)性MPGN患者的臨床特征。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院1990年6月—2010年6月住院的原發(fā)性MPGN患者105例，其中男75例，女30例，男女比例為2.5∶1；年齡14～69歲，平均(39.2±15.5)歲；截止到腎組織活檢時(shí)平均病程為(17.5±26.2)個(gè)月。患者均通過腎組織活檢病理學(xué)檢查明確診斷，且行血尿常規(guī)、肝功能、乙型肝炎病毒學(xué)、丙型肝炎病毒學(xué)、糖耐量、結(jié)締組織全套、免疫球蛋白檢測(cè)及血清蛋白電泳等排除可引起腎臟損傷的其他常見系統(tǒng)性疾病，如結(jié)締組織病、病毒性肝炎、糖尿病及腫瘤等；參照1995年世界衛(wèi)生組織第2版腎小球疾病分類[2]及我國2001年制定的腎組織活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見[3]進(jìn)行病理分型。將105例患者按年齡分為4組：1組11例，男6例，女5例；年齡<20歲；2組44例，男31例，女13例；年齡20～39歲；3組36例，男26例，女10例；年齡40～59歲；4組14例，男12例，女2例；年齡≥60歲。

1.2方法回顧性分析并對(duì)比所有患者的臨床資料，包括主要臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)、腎組織免疫熒光學(xué)表現(xiàn)及疾病危險(xiǎn)度。疾病危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：1級(jí)(低危)：血壓正常，腎功能正常；2級(jí)(中危)：血壓140～159/90～99 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或血β2微球蛋白2 300～4 999 μg/L，或尿β2微球蛋白150～999 μg/L；3級(jí)(高危)：血壓160～169/100～109 mm Hg或血β2微球蛋白5 000～10 000 μg/L，或尿β2微球蛋白1 000～2 500 μg/L；4級(jí)(極高危)：血壓≥170/110 mm Hg或血β2微球蛋白>10 000μg/L，或尿β2微球蛋白>2 500μg/L，或伴有尿素氮或肌酐升高。

2　結(jié)果

2.1主要臨床表現(xiàn)1組11例患者中主要表現(xiàn)為腎病綜合征10例(90.9%)，慢性腎炎1例(9.1%)；病程3～6個(gè)月，中位6個(gè)月；合并腎功能不全4例(36.4%)，其中急性3例，慢性1例。2組44例患者中主要表現(xiàn)為腎病綜合征30例(68.2%)，慢性腎炎12例(27.3%)，隱匿性腎炎2例(4.6%)；病程2～12個(gè)月，中位5個(gè)月；合并腎功能不全6例(13.6%)，其中急性腎功能不全4例，慢性腎功能不全2例。3組36例患者中主要表現(xiàn)為腎病綜合征22例(61.1%)，慢性腎炎12例(33.3%)，隱匿性腎炎1例(2.8%)，急進(jìn)性腎小球腎炎1例(2.8%)；病程4～33個(gè)月，中位8個(gè)月；合并腎功能不全6例(16.7%)，其中急性4例，慢性2例。4組14例患者中主要表現(xiàn)為腎病綜合征9例(64.3%)，慢性腎炎4例(28.6%)，急性腎炎綜合征1例(7.1%)；病程3～36個(gè)月，中位9個(gè)月；合并腎功能不全6例(42.9%)，其中急性腎功能不全3例，慢性腎功能不全3例。各組患者病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U3.537，P=0.316)；合并腎功能不全發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.454，P<0.05)，且4組與2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.527，P=0.019)。各組水腫發(fā)生率、鏡下血尿發(fā)生率、舒張壓升高發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；收縮壓升高發(fā)生率、平均收縮壓及平均舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。4組收縮壓升高發(fā)生率與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為11.402、6.249、7.873，P<0.05)；4組平均收縮壓與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均值差分別為26.381、14.308、16.115，P<0.05)；1組平均舒張壓與2、4組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均值差分別為-10.540、-12.932，P<0.05)。

表1　各組患者主要臨床表現(xiàn)比較Table 1　Comparison of clinical manifestations in each group

注：*為F值

2.2生化指標(biāo)各組尿素氮、肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；尿蛋白定量、血清蛋白水平、總膽固醇水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。1組尿蛋白定量與2、3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均值差分別為1.789，1.854，P<0.05)；1組血清蛋白水平與2組、3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U值分別為80.590和79.000，P<0.05)；4組總膽固醇水平與1組、2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均值差分別為-2.342和-1.769，P<0.05)，3組總膽固醇水平與1組、2組比較，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均值差分別為-1.764和-1.191，P<0.05)。

2.3免疫學(xué)指標(biāo)1組患者中血清IgG水平降低6例，正常4例，未檢測(cè)1例；補(bǔ)體C3水平降低6例，正常5例。2組患者中血清IgG水平降低24例，正常17例，未檢測(cè)3例；補(bǔ)體C3水平降低21例，正常21例，未檢測(cè)2例。3組患者中血清IgG水平降低25例，正常10例，未檢測(cè)1例；補(bǔ)體C3水平降低19例，正常14例，未檢測(cè)3例。4組患者中血清IgG水平降低6例，正常7例，未檢測(cè)1例；補(bǔ)體C3水平降低7例，正常7例。各組免疫學(xué)指標(biāo)平均水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表2　各組患者生化指標(biāo)比較Table 2　Comparison of biochemical indexes in each group

注：*為F值

組別例數(shù)?IgGIgAIgM補(bǔ)體C3補(bǔ)體C41組117 20±4 491 97±0 881 17±0 350 76±0 350 23±0 102組447 69±4 802 05±0 941 19±0 500 85±0 380 25±0 123組367 49±3 352 05±0 841 36±0 550 81±0 310 29±0 174組149 03±4 972 06±1 011 00±0 400 81±0 290 24±0 12F值0 5130 0281 9700 2730 730P值0 6740 9940 1230 8450 537

注：*部分患者血清IgG或C3補(bǔ)體水平未檢測(cè)

2.4腎組織免疫熒光學(xué)表現(xiàn)各組IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3腎組織沉積陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

2.5疾病危險(xiǎn)度 各組疾病危險(xiǎn)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=8.699，P=0.034)，其中1組與3、4組比較(U值分別為121.500，33.000)，2組與4組比較(U=198.500)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表4各組患者IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3腎組織沉積陽性例數(shù)比較
Table4Comparison of the positive rate of IgG，IgA，IgM，and C3in renal tissue in each group

組別例數(shù)?IgG陽性　陰性IgA陽性　陰性IgM陽性　陰性補(bǔ)體C3陽性　陰性1組11744783742組442815636261614283組36267726231119154組1493487584χ2值2 6133 7410 7967 204P值0 4550 2910 8510 066

注：*統(tǒng)計(jì)時(shí)去除無小球病例

表5　各組患者疾病危險(xiǎn)度比較〔n(%)〕Table 5　Comparison of the disease risk in each group

3　結(jié)論

MPGN又稱系膜毛細(xì)血管性腎炎，光鏡下可見系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)的彌漫性重度增生，并廣泛插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，腎小球基底膜呈分葉狀增厚，毛細(xì)血管呈“雙軌征”。免疫光鏡檢查可見IgG、補(bǔ)體C3呈顆粒狀沿基底膜和系膜區(qū)沉積，臨床上通常將那些未能找到病因者統(tǒng)稱為原發(fā)性MPGN。實(shí)際上，原發(fā)性MPGN的發(fā)病原因不是均一的，目前的水平還不足以將其一一識(shí)別而已，因此在臨床治療過程中自始至終均應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者病情變化，注意尋找并排除繼發(fā)性疾病的可能。引起繼發(fā)性MPGN的常見疾病有以下幾類：(1)全身系統(tǒng)性疾病，如狼瘡性腎炎IV型、混合性冷球蛋白血癥、輕鏈病、干燥綜合征及硬皮病；(2)感染，如乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、分流性腎病等；(3)腫瘤，如慢性淋巴性白血病、淋巴瘤及骨髓瘤等；(4)其他，如補(bǔ)體缺陷性疾病、移植后腎小球疾病等[5]。原發(fā)性MPGN好發(fā)于青少年，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、血尿、高血壓、腎功能損傷及補(bǔ)體水平降低，約75%的患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，是本病的特點(diǎn)[6-7]，本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性MPGN占我院同期原發(fā)性腎臟疾病的2.73%(105/4 618)。

本研究105例原發(fā)性MPGN患者平均年齡為(39.2±15.5)歲，較文獻(xiàn)報(bào)道的年齡偏大[8-9]，可能與本研究中腎活檢患者主要以成人為主，兒童腎活檢患者較少有關(guān)。105例原發(fā)性MPGN患者中男75例，女30例；水腫和鏡下血尿發(fā)生率均較高，分別為87.6%(92/105)和56.2%(59/105)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]；收縮壓升高及舒張壓升高發(fā)生率分別為47.6%(50/105)和43.8%(46/105)；生化指標(biāo)異常程度較重，如尿蛋白定量、血清蛋白水平等。

本研究結(jié)果顯示，各組患者水腫、鏡下血尿發(fā)生率間無顯著性差異，<20歲的患者鏡下血尿發(fā)生率較高。各組患者收縮壓升高發(fā)生率及平均收縮壓間差異有顯著性，且4組患者收縮壓升高發(fā)生率及平均收縮壓均高于其他3組，可能與老年患者中收縮壓升高者比例較大有關(guān)，因此，不能確定老年患者血壓升高是與年齡相關(guān)還是與腎臟病變有關(guān)。

各組患者生化指標(biāo)比較，尿蛋白定量、血清蛋白水平及總膽固醇水平間差異均有顯著性，且1組尿蛋白定量大于2組和3組，血清蛋白水平于2組和3組，3組和4組總膽固醇水平低于1組和2組，提示腎病綜合征的兩大主要臨床表現(xiàn)多見于年齡<20歲的患者，其他年齡段間無明顯差異；而老年患者(≥60歲)較少出現(xiàn)高脂血癥，分析其可能與老年患者肝臟代償功能不如年輕患者強(qiáng)有關(guān)。一般情況下，高脂血癥常為腎病綜合征的繼發(fā)性改變，

當(dāng)大量蛋白從尿中丟失造成血漿清蛋白水平降低時(shí)，肝臟合成蛋白功能增強(qiáng)，脂類合成代謝增加，加之脂類分解代謝需要的酶從尿中丟失導(dǎo)致脂類分解代謝減弱，最終出現(xiàn)高脂血癥[11-12]。本研究結(jié)果顯示，各組患者免疫學(xué)指標(biāo)平均水平及腎組織免疫熒光學(xué)表現(xiàn)間差異均無顯著性。

原發(fā)性MPGN可合并急性或慢性腎功能不全，本研究結(jié)果顯示，合并腎功能不全發(fā)生率為21.0%(22/105)，其中以4組合并腎功能不全發(fā)生率最高(42.9%)，分析其原因可能與老年患者中高血壓者比例較高、腎臟儲(chǔ)備功能減退等因素有關(guān)。各組患者疾病危險(xiǎn)度比較，差異有顯著性，且1組與3、4組比較，2組與4組比較，差異均有顯著性，提示老年患者易發(fā)生腎功能損傷且程度較重[13-14]，疾病危險(xiǎn)度較高。

1王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1053-1060.

2Churg J，Bernstein J，Glassock RJ.Renal disease：classifcation and atlas of glomerular disease[M].2nd ed.New York：Ikagu-Shoin，1995：4.

3鄒萬忠.腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見[J].中華腎臟病雜志，2001，17(4)：270-275.

4張亞莉，姜莎莎，馮婕，等.特發(fā)性膜性腎病與膜增生性腎小球腎炎的比較[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，33(5)：640-643.

5Sethi S，F(xiàn)ervenza FC.Membranoproliferative glomerulonephritis-a new look at an old entity[J].N Engl J Med，2012，366(12)：1119-1131.

6林善錟.當(dāng)代腎臟病學(xué)[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2001：474-477.

7陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：514-516.

8Li LS，Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China：analysis based on 13，519 renal biopsies[J].Kidney Int，2004，66(3)：920-923.

9陳德政，戎殳，李林，等.41例成人原發(fā)性膜增殖性腎炎的臨床與病理分析[J].中國中西醫(yī)綜合腎病雜志，2008，9(2)：137-141.

10Kronenberg F.Dyslipidemia and nephrotic syndrome：recent advances[J].J Ren Nutr，2005，15(2)：195-203.

11Charlesworth JA，Gracey DM，Pussell BA.Adult nephrotic syndrome：non-specific strategies for treatment[J].Nephrology(Carlton)，2008，13(1)：45-50.

12袁敏，吳兆龍，丁小強(qiáng)，等.51例原發(fā)性膜增殖性腎小球腎炎的臨床病理特征及預(yù)后[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2003，30(6)：610-613.

13Weinstein JR，Anderson S.The aging kidney：physiological changes[J].Adv Chronic Kidney Dis，2010，17(4)：302-307.

14Pannarale G，Carbone R，Del Mastro G，et al.The aging kidney：structural changes[J].J Nephrol，2010，23(Suppl 15)：S37-S40.