雙相情感障礙：綜述

周淑新，李 雯(譯)

雙相情感障礙為常見(jiàn)、致殘、反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重度不同的精神衛(wèi)生問(wèn)題。常發(fā)生于兒童晚期或青春早期。雙相情感障礙患者患其他精神障礙及軀體疾病的比率較高。雙相情感障礙若能早期識(shí)別則可改善結(jié)果。心境發(fā)作治療取決于呈現(xiàn)的病程階段：躁狂、輕躁狂、混合狀態(tài)、抑郁或維持階段。因存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，心理治療及心境穩(wěn)定劑如鋰、抗驚厥和抗精神病藥物為一線治療，應(yīng)無(wú)限期地持續(xù)使用?；旌习l(fā)作、躁狂發(fā)作和雙相Ⅰ型發(fā)作禁用抗抑郁藥物單一療法。患者維持治療包括：篩查自殺意念和物質(zhì)濫用；評(píng)估治療依從性及識(shí)別藥物療法代謝并發(fā)癥。有效的體質(zhì)量管理可減少并發(fā)癥并改善血脂控制。應(yīng)就心境復(fù)發(fā)、自殺意念及以減少并發(fā)癥為目的的早期干預(yù)效果做好患者及其支持系統(tǒng)教育[1]。

雙相情感障礙常在出現(xiàn)癥狀數(shù)年后的青春期或成人早期才被診斷出來(lái)。癥狀包括躁狂、輕躁狂、精神病癥狀或相對(duì)健康期夾雜抑郁。雙相情感障礙的臨床病程呈多變性。單相發(fā)作的患者罕見(jiàn)，據(jù)報(bào)道其5年復(fù)發(fā)率>70%。雖然雙相情感障礙用出現(xiàn)躁狂或輕躁狂癥狀來(lái)定義，但多數(shù)患者多數(shù)時(shí)間都處于抑郁狀態(tài)，這也是致殘的主要原因[1]，雙相情感障礙的治療建議及證據(jù)等級(jí)見(jiàn)表1。

雙相情感障礙包括4種亞型：雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型、循環(huán)型及未定型(見(jiàn)表2)。雙相情感障礙診斷中定義的心境發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3 。依據(jù)特征區(qū)分每種亞型，如對(duì)患者當(dāng)前或最近發(fā)作的描述。快速循環(huán)特征也適用于雙相Ⅰ型或Ⅱ型障礙，若患者前12個(gè)月內(nèi)心境發(fā)作至少4次，發(fā)作劃界依據(jù)部分或完全緩解至少2個(gè)月或轉(zhuǎn)換為反相發(fā)作(如嚴(yán)重抑郁發(fā)作轉(zhuǎn)至躁狂發(fā)作)。

1　流行病學(xué)[1]

2004年，WHO將雙相情感障礙列為世界所有年齡段第12種最常見(jiàn)的中至重度致殘性疾病，在美國(guó)其終生患病率為4%。雙相情感障礙無(wú)人種、性別或種族易患性。雖然雙相情感障礙可發(fā)生于任何年齡段，但最常見(jiàn)于<25歲者。癥狀發(fā)作的平均年齡：雙相Ⅰ型障礙18歲、雙相Ⅱ型障礙22歲。

雙相情感障礙為初級(jí)保健中常見(jiàn)病癥。經(jīng)結(jié)構(gòu)化面談，在抑郁或焦慮就診的患者中將有21%～26%符合雙相情感障礙標(biāo)準(zhǔn)。雙相情感障礙患者常并存有其他精神衛(wèi)生問(wèn)題，最常見(jiàn)有焦慮癥、沖動(dòng)控制和注意缺陷/多動(dòng)障礙及物質(zhì)濫用，這些與更壞的結(jié)局相關(guān)聯(lián)。與年齡匹配的人群相比，雙相情感障礙患者更易患糖尿病、肥胖癥和心血管疾?。慌c有其他精神衛(wèi)生問(wèn)題者比較，雙相情感障礙患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。雖然治療雙相情感障礙的藥物使用會(huì)增加代謝綜合征易患性，但未經(jīng)治療的雙相情感障礙患者心血管源性死亡率明顯升高。雙相情感障礙患者的自殺率比一般人群要高20倍。有1/3的雙相情感障礙患者試圖自殺，其自殺率在所有診斷的精神病中是最高的。

2　病因?qū)W[1]

父母無(wú)雙相情感障礙的孩子患病風(fēng)險(xiǎn)為0～2%，而父母患雙相情感障礙的孩子患病風(fēng)險(xiǎn)為4%～15%。環(huán)境因素與遺傳方式呈強(qiáng)相關(guān)。這些因子包括應(yīng)激性生活事件，尤其是家庭成員的自殺；睡眠周期中斷；家庭成員或照顧者高度情感發(fā)泄，溝通方式為情緒過(guò)度卷入、敵意和指責(zé)。研究表明，雙相情感障礙、精神分裂癥和嚴(yán)重抑郁癥有著共同的生物易患性和遺傳方式。新的數(shù)據(jù)已確認(rèn)出可能與雙相情感障礙相關(guān)的幾種基因及位點(diǎn)，包括糖原合成酶激酶-3β等。

表1　臨床主要建議及證據(jù)等級(jí)Table 1　Clinical recommendation and evidence rating

注：A=意見(jiàn)一致，有良好的患者源證據(jù)；B=意見(jiàn)不一致，患者源證據(jù)有限；C=多數(shù)人的意見(jiàn)、病源性證據(jù)、實(shí)踐、專家意見(jiàn)或病例系列

表2　雙相情感障礙的定義[1]Table 2　Definitions of bipolar disorders

注：診斷雙相情感障礙定義心境發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3；*即將出版的《精神病診斷統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊(cè)》第5版含雙相Ⅱ型障礙混合發(fā)作診斷特征

表3在雙相情感障礙診斷中心境發(fā)作的DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[1]
Table3DSM-Ⅳ criteria for mood episodes in the diagnosis of bipolar disorders

嚴(yán)重抑郁發(fā)作A．2周內(nèi)出現(xiàn)以下5項(xiàng)(或更多)癥狀且出現(xiàn)功能變化；至少有(1)抑郁心境或(2)興趣或快樂(lè)缺失1種癥狀。注：不包括明顯的因軀體狀況或心境不協(xié)調(diào)性妄想或幻覺(jué)導(dǎo)致的癥狀1．由主觀報(bào)告(感到憂傷或空虛)或他人觀察(如流淚)表明，每天大部分時(shí)間、幾乎每天都處于抑郁心境。注：兒童和青少年可為易激惹2．每天大部分時(shí)間或天天，對(duì)所有或近乎所有活動(dòng)的興趣或快樂(lè)感明顯減少(由主觀報(bào)告或他人觀察表明)3．不節(jié)食而體質(zhì)量明顯下降或增加(如1月體質(zhì)量變化5%)，幾乎每天食欲減退或增加。注：兒童，預(yù)期體質(zhì)量增加不足4．幾乎每天失眠或嗜睡5．精神運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)或遲緩(不僅主觀感覺(jué)坐立不安或緩慢，他人也可觀察到)6．幾乎每天都感到疲乏或精力不足7．幾乎每天都有無(wú)價(jià)值感或過(guò)度的、不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)疚感(可能是妄想)(不僅對(duì)自己的抑郁狀態(tài)感到自責(zé)或內(nèi)疚)8．幾乎每天思考力和注意力下降，或猶豫不決(主觀報(bào)告或他人觀察)9．反復(fù)想到死亡(不只是恐懼死亡)、反復(fù)出現(xiàn)自殺意念但無(wú)具體計(jì)劃或企圖自殺或有明確的自殺計(jì)劃B．癥狀不符合混合發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)C．癥狀導(dǎo)致有臨床意義的痛苦或社會(huì)、職業(yè)及其他重要領(lǐng)域的功能受損D．癥狀不因物質(zhì)(如藥物濫用或藥物治療)的生理學(xué)作用或軀體疾病(如甲狀腺功能減退)所致E．癥狀不能用喪親之痛來(lái)解釋，例如失去親愛(ài)的人，癥狀持續(xù)>2個(gè)月或以明顯功能受損、無(wú)價(jià)值的病態(tài)的關(guān)注、自殺意念、精神病性癥狀或精神運(yùn)動(dòng)阻滯為特性躁狂發(fā)作A．明顯的異常和持續(xù)情緒亢奮、高漲或易激惹期，至少持續(xù)1周(如需住院治療可持續(xù)任意時(shí)間)B．在心境障礙時(shí)期內(nèi)，有以下3項(xiàng)(或更多)持續(xù)癥狀(若心境僅為易激惹則需4項(xiàng))并達(dá)到顯著程度1．夸張的自尊心或自我夸大2．睡眠需求減少(如僅睡3h就覺(jué)得休息好了)3．比平時(shí)健談或說(shuō)個(gè)不停4．思維奔逸或有思想在賽跑的主觀體驗(yàn)5．注意力不集中(如注意力很容易被不重要或不相關(guān)的外部刺激吸引)6．有目的的活動(dòng)增強(qiáng)(工作或?qū)W校社會(huì)活動(dòng)或性活動(dòng))或精神運(yùn)動(dòng)性激越7．過(guò)度參與有樂(lè)趣的活動(dòng)，而這些活動(dòng)極有可能導(dǎo)致痛苦的后果(如無(wú)節(jié)制狂購(gòu)亂買(mǎi)、輕率的性行為或愚蠢的商業(yè)投資)C．不符合混合發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)D．心境障礙嚴(yán)重到足以導(dǎo)致職業(yè)功能或日常社會(huì)活動(dòng)或人際關(guān)系明顯受損，或需住院治療以防止自傷或傷害他人，或有精神病特征E．癥狀不因物質(zhì)(如藥物濫用、藥物或其他治療)的生理學(xué)作用或軀體疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn))所致注：躁狂樣發(fā)作明顯因軀體抗抑郁治療(如藥物、電痙攣療法、光療法)所致不應(yīng)診斷為雙相Ⅰ型障礙混合發(fā)作A．符合躁狂和嚴(yán)重抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)(除了持續(xù)時(shí)間)，至少1周內(nèi)幾乎每天B．心境障礙嚴(yán)重到足以導(dǎo)致職業(yè)功能或日常社會(huì)活動(dòng)或人際關(guān)系明顯受損，或需住院治療以防止自傷或傷害他人或有精神病特征C．癥狀不為物質(zhì)(如藥物濫用、藥物治療或其他治療)的生理學(xué)作用或軀體疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn))所致注：混合樣發(fā)作明顯因軀體抗抑郁治療(如藥物、電痙攣療法、光療療法)所致不應(yīng)診斷為雙相Ⅰ型障礙輕躁狂發(fā)作A．明顯的持續(xù)情緒亢奮、高漲或易激惹期，至少持續(xù)4d，與平時(shí)非抑郁心境顯然不同B．心境障礙期間，有以下3項(xiàng)(或更多)持續(xù)癥狀(情緒僅為易激惹需4項(xiàng))并達(dá)到了顯著程度1．夸張的自尊心或自我夸大2．睡眠需求減少(僅3h睡眠就感覺(jué)休息好了)3．比平時(shí)健談或說(shuō)個(gè)不停4．思維奔逸，有思想在賽跑的主觀體驗(yàn)5．注意力不集中(即注意力很容易被不重要或者不相關(guān)的外部刺激吸引)6．有目的的活動(dòng)增強(qiáng)(工作或?qū)W校社會(huì)活動(dòng)或性活動(dòng))或精神運(yùn)動(dòng)性激越7．過(guò)度參與有樂(lè)趣的活動(dòng)，而這些活動(dòng)極有可能導(dǎo)致痛苦的后果(如無(wú)節(jié)制狂購(gòu)亂買(mǎi)、輕率的性行為或愚蠢的商業(yè)投資)C．發(fā)作明顯與功能改變關(guān)聯(lián)，無(wú)癥狀者不典型D．他人可觀察到的心境障礙或功能改變E．發(fā)作未嚴(yán)重到足以引起社會(huì)或職業(yè)功能明顯受損或需住院治療，且無(wú)精神病特征F．癥狀不因物質(zhì)(如藥物濫用、藥物治療或其他治療)的生理學(xué)作用或軀體疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn))所致注：輕躁狂樣發(fā)作明顯因機(jī)體抗抑郁治療(如藥物治療、電痙攣療法、光療法)所致不應(yīng)診斷為Ⅱ型障礙

3　臨床表現(xiàn)[1]

雙相情感障礙患者常因抑郁或混合狀態(tài)(如抑郁情緒合并精力旺盛、坐立不安及思維奔逸)尋求治療而就診。在混合、躁狂或輕躁狂發(fā)作前，因?yàn)橐幌盗械囊钟舭l(fā)作會(huì)導(dǎo)致診斷延誤。對(duì)所有抑郁患者，醫(yī)生需詢問(wèn)其是否有過(guò)躁狂或輕躁狂癥狀(例如精力變化、思維奔逸、睡眠需求減少，或過(guò)去是否曾有過(guò)短暫的心境比平時(shí)明顯要好的情況)。有關(guān)雙相情感障礙病史覺(jué)察線索見(jiàn)表4 ?；旌蠣顟B(tài)需密切關(guān)注，因精力旺盛使自殺風(fēng)險(xiǎn)增加。

表4　雙相情感障礙的診斷依據(jù)[1]Table 4　Clues to the diagnosis of bipolar disorders

4　評(píng)估[1]

建議具有診斷、心理治療和隨訪體系的醫(yī)療單位，采用與年齡相適應(yīng)的患者健康問(wèn)卷(見(jiàn)：http://www.depression-primarycare.org/clinicians/)或貝克抑郁量表-初級(jí)保健版對(duì)12～18歲患者進(jìn)行抑郁癥篩查。雙相譜系診斷量表(the bipolar spectrum diagnostic scale,BSDS)、我的心境監(jiān)測(cè)(M-3)清單及心境障礙問(wèn)卷(見(jiàn)：http://www.dbsalliance.org/pdfs/MDQ.pdf)具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，作為診所-基礎(chǔ)工具，他們有助于排除雙相情感障礙，但還不足于確診。

可疑雙相情感障礙患者的醫(yī)學(xué)評(píng)估是基于排除了導(dǎo)致患者癥狀的其他原因(見(jiàn)表5)，有助于藥物選擇。若患者在青春前期或40歲后出現(xiàn)首次發(fā)作應(yīng)側(cè)重考慮繼發(fā)性躁狂。因糖尿病和血脂異常與障礙及其治療相關(guān)，也需要進(jìn)行評(píng)估?？梢呻p相情感障礙患者評(píng)估的檢測(cè)項(xiàng)目見(jiàn)表6。

5　治療[1]

急性心境發(fā)作的早期診斷和治療可減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及增強(qiáng)藥物反應(yīng)度進(jìn)而改善預(yù)后。根據(jù)疾病呈現(xiàn)的階段及嚴(yán)重度選擇治療藥物(見(jiàn)表7)。由于發(fā)病第1年有1/3的患者，5年內(nèi)有70%的患者有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)采取無(wú)限期持續(xù)治療。

由于患者存有復(fù)發(fā)、治療抵抗和并發(fā)精神病性情況及傷害自己或他人的風(fēng)險(xiǎn)，因而常需精神科醫(yī)生協(xié)助管理。大多數(shù)心境穩(wěn)定劑有致畸形作用，需做好孕齡期女性教育，含采取有效的避孕措施?；旌蠣顟B(tài)、躁狂發(fā)作或雙相I障礙患者禁忌用抑郁藥單一療法。

電痙攣療法可有效治療躁狂和精神病性抑郁癥。行為干預(yù)(例如，認(rèn)知行為療法、照顧者支持、關(guān)于心境復(fù)發(fā)早期警示征的心理教育)為藥物療法的主要輔助治療，以改善社會(huì)功能，減少用藥需求、住院治療數(shù)目和復(fù)發(fā)率。心境復(fù)發(fā)早期警示征包括睡眠障礙、易激惹、目標(biāo)取向增強(qiáng)，日常生活紊亂。通過(guò)增強(qiáng)照顧滿意度、鋰療法、酒精和煙草濫用治療而降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。

表5　繼發(fā)性躁狂主要原因[1]Table 5　Selected causes of secondary mania

表6可疑雙相情感障礙患者評(píng)估的醫(yī)學(xué)檢測(cè)[1]
Table6Medical tests to consider in the evaluation of patients with a suspected bipolar disorder

檢測(cè)原因基礎(chǔ)代謝檢測(cè)，腎功能各項(xiàng)檢測(cè)(有腎病史患者)患者使用抗精神病藥、鋰、抗驚厥和抗抑郁藥應(yīng)做鈉和腎功基線測(cè)定全血細(xì)胞計(jì)數(shù)排除惡性貧血，使用抗驚厥藥物患者的基線檢測(cè)全面體檢，包括神經(jīng)學(xué)評(píng)估有助于排除系統(tǒng)性疾?。浑p相情感障礙在維持治療中應(yīng)做體質(zhì)指數(shù)、血壓和腰圍基線檢測(cè)；常規(guī)維持檢查包括監(jiān)測(cè)藥物副作用，含椎體外系反應(yīng)心電圖(患者>40歲，或有指征者)使用鋰、抗精神病藥或致QTc間期延長(zhǎng)藥物(非精神病用藥如質(zhì)子泵抑制劑、卡馬西平和丙氯拉嗪)的患者應(yīng)做基線測(cè)定空腹血糖、血脂檢測(cè)排除糖尿病、高脂血癥和庫(kù)欣綜合征，使用任一致體質(zhì)量增加和高血糖癥藥物的患者應(yīng)做基線測(cè)定肝功能檢測(cè)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間(若準(zhǔn)備做電痙攣治療)有助于排除肝炎，使用抗驚厥和抗精神病藥物患者應(yīng)做基線測(cè)定妊娠試驗(yàn)(若相關(guān))妊娠期避免使用致畸形藥物催乳素水平使用抗精神病藥物患者應(yīng)做基線測(cè)定，因用藥可使催乳素水平上升促甲狀腺激素水平排除原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺疾病，使用鋰患者做基線測(cè)定尿液分析有助于排除老年患者感染尿毒物學(xué)篩查排除繼發(fā)于物質(zhì)濫用的心境和思維障礙精神病新發(fā)病例附加檢測(cè)腦電圖MRI(首選)或CT如有臨床可疑征象：尿毒物學(xué)和重金屬、尿卟啉、丙型肝炎和梅毒檢測(cè)排除癲癇發(fā)作、顱內(nèi)腫瘤、繼發(fā)性精神病的其他原因

表7　雙相情感障礙患者的藥物治療[1]Table 7　Drug therapy for patients with bipolar disorders

注：SSRI =選擇性5羥色胺再吸收抑制劑

急性輕躁狂患者應(yīng)做決策力及治療依從性的評(píng)估。輕躁狂患者接踵而來(lái)的嚴(yán)重抑郁發(fā)作為患病率的主要原因。

5.2混合狀態(tài)鋰對(duì)于混合狀態(tài)或那些循環(huán)較快的患者無(wú)效。常用的藥物為丙戊酸鹽，由于其能快速達(dá)到滴定劑量，并證實(shí)能有效治療混合狀態(tài)。雖然也可用其他抗驚厥劑，但缺乏支持證據(jù)。

5.3急性抑郁急性抑郁患者應(yīng)評(píng)估自殺或殺人動(dòng)機(jī)及住院治療需求。藥物治療建議依據(jù)滴定藥物劑量的時(shí)間。有幾種制劑對(duì)急性抑郁有效，包括鋰。拉莫三嗪也為有效藥物，但為了減輕解史蒂文斯-約翰遜綜合征風(fēng)險(xiǎn)，劑量滴定時(shí)間最少需6周?；颊哂绵蚱?周后產(chǎn)生高反應(yīng)性，此藥與體質(zhì)量增加及錐體外系反應(yīng)關(guān)聯(lián)。

尚無(wú)證據(jù)支持在急性抑郁期用聯(lián)合療法或添加某一抗抑郁藥。一項(xiàng)針對(duì)雙相Ⅱ型障礙患者的研究發(fā)現(xiàn)，添加帕羅西汀或丁氨苯丙酸并不比單用鋰或丙戊酸鹽更有效。如果心境穩(wěn)定劑的治療劑量不能緩解癥狀，且患者未處于混合狀態(tài)，可添加抗抑郁藥。如果為抗抑郁藥禁忌證患者，可從更換心境穩(wěn)定劑或加用某一抗精神病藥中獲益?；颊弋a(chǎn)生治療抵抗，應(yīng)接受SSRI或丁氨苯丙酮加強(qiáng)治療，因與三環(huán)類抗抑郁藥或具有雙重特性的藥物如文拉法辛比較，兩種藥物均不會(huì)引發(fā)躁狂。在處理抑郁患者睡眠障礙時(shí)，醫(yī)生須注意避免用曲唑酮，因其可引發(fā)躁狂。

5.4維持治療盡管每種藥都有其特有的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，但有高質(zhì)量證據(jù)支持鋰、拉莫三嗪、丙戊酸鹽、喹硫平及奧氮平用于雙相情感障礙患者的維持治療。喹硫平與鋰或丙戊酸鹽聯(lián)合使用比僅用鋰或丙戊酸鹽更有效。

除了標(biāo)準(zhǔn)的處方藥外，ω-3脂肪酸副作用風(fēng)險(xiǎn)低并有助于減少雙相情感障礙患者的抑郁癥狀。一項(xiàng)關(guān)于患者使用奧氮平的隨機(jī)對(duì)照研究表明，與對(duì)照組比較，體質(zhì)量的有效控制及中度運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目能改善超過(guò)基線水平的體質(zhì)量減輕及血脂水平。

5.5監(jiān)測(cè)在維持階段，雙相情感障礙患者應(yīng)接受常規(guī)的臨床檢查，主要關(guān)注抑郁、躁狂和睡眠癥狀，自殺風(fēng)險(xiǎn)，并存情況和全身醫(yī)學(xué)健康情況及物質(zhì)濫用。使用抗精神病藥物的患者存在代謝并發(fā)癥和不良反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)。椎體外系反應(yīng)常在早期出現(xiàn)，包括靜坐不能(即主觀感覺(jué)坐立不安)；帕金森綜合征(即肌腱齒輪型強(qiáng)直、假面、肌肉強(qiáng)直或僵硬)及其他運(yùn)動(dòng)失調(diào)，如肌張力障礙和運(yùn)動(dòng)障礙。老年人及神經(jīng)易損患者(例如，免疫缺陷病毒感染或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病)在開(kāi)始抗精神病藥物治療幾個(gè)月內(nèi)可發(fā)生遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(運(yùn)動(dòng)緩慢)，其有可能成為不可逆的運(yùn)動(dòng)失調(diào)，老年人還存有卒中及其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。使用抗精神病藥患者，每次跟蹤隨訪時(shí)應(yīng)采用異常不自主運(yùn)動(dòng)量表(abnormal involuntary movement Scale，見(jiàn)：http://www.cqaimh.org/pdf/tool_aims.pdf)進(jìn)行評(píng)估。

患者服用抗精神病藥物應(yīng)按規(guī)則減量。兒童或老年人、慢性病和體質(zhì)量過(guò)輕患者所需劑量要低，嚴(yán)重精神病患者所需劑量要高，有關(guān)藥物治療劑量和監(jiān)測(cè)建議及個(gè)別制劑的特殊考慮見(jiàn)表8。

6　家庭和心理社會(huì)問(wèn)題[1，3-4]

眾所周知，心理社會(huì)應(yīng)激可引發(fā)躁狂及抑郁癥狀。雖然支持雙相情感障礙家庭干預(yù)的研究數(shù)據(jù)有限且存在著異質(zhì)性，但在再發(fā)早期警示征識(shí)別中，有社會(huì)支持的患者所呈現(xiàn)的再發(fā)和住院風(fēng)險(xiǎn)比較小，并且有較好的功能狀態(tài)。與接受短暫治療的患者比較，接受強(qiáng)化心理治療或小組治療的患者復(fù)發(fā)更少，相對(duì)健康期更長(zhǎng)。躁狂頻繁發(fā)作患者可從強(qiáng)調(diào)用藥依從性策略中獲益，反之，有更多抑郁癥狀患者通過(guò)采取心理應(yīng)對(duì)策略和認(rèn)知行為療法獲益。如果患者出現(xiàn)明顯的自殺或者殺人意念，患者、家屬及看護(hù)者應(yīng)及時(shí)制定應(yīng)對(duì)策略[1]。

7　相關(guān)連接[2-4](譯者注)

思維奔逸屬于思維形式障礙，一種興奮性的聯(lián)想思維障礙：表現(xiàn)為思維活動(dòng)量增多和思維聯(lián)想速度加快。 患者表現(xiàn)為語(yǔ)言過(guò)多，語(yǔ)速快，口若懸河，滔滔不絕，詞匯豐富，詼諧幽默?；颊咦栽V腦子反應(yīng)靈敏(腦子轉(zhuǎn)得快)。嚴(yán)重時(shí)，患者的談話內(nèi)容中夾雜著很多音韻的聯(lián)想(音聯(lián))，或字義聯(lián)想(意聯(lián))。即患者按某些詞匯的音韻相同或者某句子在意義上相近的聯(lián)想而轉(zhuǎn)換話題?；颊叩恼勗拑?nèi)容容易被環(huán)境的變化所吸引而轉(zhuǎn)換談話的主題(隨境轉(zhuǎn)移)。多見(jiàn)于躁狂狀態(tài)或情感性精神障礙躁狂發(fā)作[2]。

雙相情感障礙也稱為心境障礙，是以明顯而持久的心境高漲或心境低落為主的一組精神障礙。并有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，嚴(yán)重者有幻覺(jué)、妄想等精神癥狀。大多數(shù)呈反復(fù)發(fā)作傾向，治療緩解后發(fā)作期間精神狀態(tài)正常，但部分患者有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。躁狂發(fā)作特點(diǎn)：情緒高漲、思維奔逸、精神運(yùn)動(dòng)性興奮。抑郁發(fā)作特點(diǎn)：情緒低落、思維緩慢、語(yǔ)言和動(dòng)作減少且遲緩。發(fā)作形式：輕度抑郁、無(wú)精神病癥狀抑郁癥、有精神病癥狀抑郁癥、復(fù)發(fā)性抑郁癥。雙相情感障礙表現(xiàn)為情緒高漲與情緒低落交錯(cuò)發(fā)作。持續(xù)性心境障礙的特點(diǎn)：持續(xù)出現(xiàn)起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少嚴(yán)重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達(dá)到輕度抑郁。發(fā)作形式：心境障礙(反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落)、惡劣心境(持續(xù)出現(xiàn)心境低落)、混合狀態(tài)(躁狂和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn))。

幻覺(jué)為無(wú)對(duì)象的知覺(jué)，感知到的形象不是由客觀事物引起的，幻覺(jué)是一種很重要的精神病性癥狀。感覺(jué)器官不同，幻覺(jué)可分為幻聽(tīng)、幻嗅、幻味、幻觸和內(nèi)臟性幻覺(jué)。臨床最為常見(jiàn)的是幻聽(tīng)，幻視次之。

妄想屬于思維內(nèi)容障礙，妄想是一種脫離現(xiàn)實(shí)的病理性思維。特點(diǎn)是：以毫無(wú)根據(jù)的設(shè)想為前提進(jìn)行推理，違背思想邏輯，得出不符合實(shí)際的結(jié)論；對(duì)荒唐結(jié)論堅(jiān)信不疑。 臨床上，通常按妄想的主要內(nèi)容歸類，常見(jiàn)的有：關(guān)系妄想、被害妄想、物理影響性妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、妒忌妄想、鐘情妄想等。

一項(xiàng)20年的隨訪研究為雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型患者長(zhǎng)期病程癥狀與心理社會(huì)失能的相關(guān)性提供了數(shù)據(jù)。此研究在美國(guó)5個(gè)研究中心的住院和門(mén)診機(jī)構(gòu)進(jìn)行?；颊咴从诿绹?guó)精神衛(wèi)生學(xué)會(huì)聯(lián)合抑郁研究，雙相Ⅰ型158例和雙相Ⅱ型133例，平均隨訪15年。采用隨機(jī)回歸法，對(duì)心理社會(huì)受損程度與情感癥狀的關(guān)系做了評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型抑郁及雙相Ⅰ型躁狂癥狀嚴(yán)重者心理社會(huì)功能明顯受損。而無(wú)癥狀雙相情感障礙患者心理社會(huì)功能良好[3]。

有研究者發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作后啟動(dòng)家庭治療、人際關(guān)系治療及系統(tǒng)化照顧對(duì)預(yù)防再發(fā)最有效；恢復(fù)期啟動(dòng)認(rèn)知行為療法及小組心理教育最有效。與抑郁比較，個(gè)體心理教育及系統(tǒng)性治療項(xiàng)目用于躁狂效果較好；與躁狂比較，家庭治療及認(rèn)知行為治療用于抑郁癥狀效果較好。研究表明，心理治療使雙相情感障礙癥狀和功能性治療效果增強(qiáng)。治療躁狂需強(qiáng)調(diào)用藥依從性及心境癥狀的早期識(shí)別；治療抑郁需強(qiáng)調(diào)認(rèn)知及人際應(yīng)對(duì)策略[4]。

表8　雙相情感障礙藥物治療劑量與監(jiān)測(cè)[1]Table 8　Dosing and monitoring of medications for bipolar disorders

注：CBC=全血細(xì)胞計(jì)數(shù) ；*美國(guó)食品和藥品管理局加框警語(yǔ)(常稱為“黑框”警語(yǔ)，用于標(biāo)記有潛在風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物)；▲促甲狀腺激素、總甲狀腺素、甲狀腺素?cái)z取

【后記】雙相情感障礙常發(fā)生于兒童或青少年期，往往并存其他精神障礙或軀體性疾病，常在發(fā)病后幾年甚至10年才做出診斷和治療。國(guó)際流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙的終生患病率為4%，有學(xué)者提出終生患病率可超過(guò)10%。雖然我國(guó)的終生患病率比較低，但專家稱可能是很多患者未被發(fā)現(xiàn)所致。應(yīng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行篩查，以便早期診斷、治療。以提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)率；恢復(fù)患者的家庭和社會(huì)功能為目標(biāo)。以患者為中心不是一句話，是要花功夫去思考、去改變、用心去做的事情。選擇不良反應(yīng)最小、花錢(qián)最少、風(fēng)險(xiǎn)最小、受益最大的治療方案，治療既包括藥物治療也包括心理治療，其中知識(shí)、技術(shù)和人文是必備的要素。在接受藥物治療的同時(shí)需提供心理治療，且心理治療開(kāi)始得越早越好。啟動(dòng)并完善社會(huì)和家庭支持系統(tǒng)亦不可忽視。

1Price AL,Marzani-Nissen GR.Bipolar disorders:a review[J].American Family Physician,2012,85(5):483-493.Published at http://www.aafp.org/afp/2012/0301/p483.html.

2郭念峰.心理咨詢師基礎(chǔ)知識(shí)[M].北京:民族出版社,2005:263-280.

3Judd LL,Akiskal HS,Schettler PJ,et al.Psychosocial disability in the course of bipolar I and II disorders:a prospective,comparative,longitudinal study[J].Arch Gen published at Psychiatry,2005，62(12):1322-1330.Published at http://archpsyc.ama-assn.org/cgi/reprint/62/12/1322.pdf.

4Miklowitz DJ.Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder:state of the evidence[J].Am J Psychiatry,2008，165(11):1408-1419.Published at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18794208.