低分割立體定向放療聯(lián)合自體CIK細(xì)胞免疫治療中晚期肺癌的療效觀察

王園園,王義善,楊桂青,林思祥

肺癌是我國(guó)發(fā)病率及致死率最高的惡性腫瘤，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已進(jìn)展至中晚期，失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)[1-2]?；熆捎行Э刂颇[瘤生長(zhǎng)，但大多數(shù)中晚期肺癌患者因惡病質(zhì)或低耐受性而無法接受或完成化療[3-4]。低分割立體定向放射外科手術(shù)平臺(tái)——射波刀因其高劑量、少療程等特性可安全、有效地治療腫瘤病灶，減少對(duì)正常組織的損傷[5]。大量前期報(bào)道證實(shí)，射波刀可作為無法手術(shù)治療的晚期高危腫瘤的首選治療手段[6-7]。但是，射波刀作為一種局部治療手段，在控制多數(shù)中晚期患者存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移微小病灶方面受到限制。射波刀聯(lián)合自體CIK細(xì)胞免疫治療可在維持其高效的局部控制率的同時(shí)，提高對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的殺傷力，并增強(qiáng)患者自身免疫功能。CIK細(xì)胞作為最重要的過繼性細(xì)胞免疫治療手段之一，其潛在的放射增敏效應(yīng)及對(duì)全身腫瘤細(xì)胞的清除作用日益受到關(guān)注。本研究觀察射波刀聯(lián)合自體CIK細(xì)胞免疫治療對(duì)中晚期肺癌的近期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)病理及影像學(xué)確認(rèn)為Ⅲ～Ⅳ期肺部惡性腫瘤；卡氏評(píng)分≥50分；預(yù)期生存期≥3個(gè)月；血常規(guī)、腎功能、肝功能等正常；知情并同意檢查及治療。

1.2 一般資料 選取2010年11月—2011年8月解放軍第107醫(yī)院射波刀中心收治的中晚期肺癌患者48例(共95個(gè)病灶)為研究對(duì)象，其中男35例，女13例；年齡45～86歲，中位年齡70歲。病理診斷為小細(xì)胞肺癌4例，非小細(xì)胞肺癌44例。均經(jīng)CT掃描臨床診斷。其中骨轉(zhuǎn)移8例，腦轉(zhuǎn)移4例。根據(jù)治療不同分為射波刀治療組(CK組)37例，射波刀聯(lián)合CIK細(xì)胞免疫治療組(CK聯(lián)合CIK組)11例，兩組患者性別、年齡、卡氏評(píng)分≤60分、病灶數(shù)、轉(zhuǎn)移、病理類型、肺癌切除術(shù)史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of patients′ characteristics between CK and CK/CIK groups

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值

1.3 臨床表現(xiàn) CK組37例患者中，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣等呼吸系統(tǒng)癥狀者24例，有骨轉(zhuǎn)移癥狀如胸背部疼痛者6例，伴聲音嘶啞者4例；CK聯(lián)合CIK組11例患者中，咳嗽咳痰7例，骨轉(zhuǎn)移疼痛癥狀2例，聲音嘶啞1例。

1.4 治療方法 所有患者在接受本研究前均經(jīng)歷1周對(duì)前期治療毒副作用的清除時(shí)期，期間主要以對(duì)癥及中藥調(diào)整為主要治療。射波刀立體定向放射手術(shù)系統(tǒng)為ACCURAY公司的CyberKnife System，采用發(fā)射6 MV X線的直線加速器，在4 s內(nèi)全自動(dòng)完成自Beam Off至X線攝影、新舊圖像對(duì)比、計(jì)算動(dòng)度差異、調(diào)控機(jī)械臂至新方向照射及Beam On等操作，補(bǔ)償腫瘤的位移，達(dá)到亞毫米的臨床精準(zhǔn)度。參考定位增強(qiáng)CT(1.25 mm)勾畫大體腫瘤體積，計(jì)劃靶體積在大體腫瘤體積基礎(chǔ)上三維外放2 mm。治療劑量取決于腫瘤大小、部位及分期，60%～90%處方劑量包繞靶區(qū)。射波刀治療分3～6次，于1周內(nèi)完成?？倓┝繛?0～51 Gy，單次劑量為4～12 Gy。周圍型肺癌劑量參考45 Gy/3～5次；中央型肺癌劑量參考為30 Gy/3～5次；具體根據(jù)患者身體狀況及腫瘤類型而定。

射波治療后1周，對(duì)CK聯(lián)合CIK組患者進(jìn)行自體CIK細(xì)胞的回輸。CIK細(xì)胞治療包括CIK細(xì)胞的體外培養(yǎng)與擴(kuò)增以及患者體內(nèi)回輸CIK細(xì)胞。射波刀治療前抽取患者外周血后分離單核細(xì)胞，加入特定細(xì)胞因子誘導(dǎo)CIK細(xì)胞分化、增殖及擴(kuò)增。CIK細(xì)胞培養(yǎng)的第14天收集成熟的CIK細(xì)胞，注入0.9%氯化鈉溶液中回輸給患者。CIK細(xì)胞治療包括2次CIK細(xì)胞回輸。

1.5 CIK細(xì)胞表型檢測(cè) 流式細(xì)胞儀Facs Calibur 檢測(cè)培養(yǎng)14 d后細(xì)胞CIK表型，以CD3+/CD16+56+百分比評(píng)價(jià)細(xì)胞培養(yǎng)情況。具體步驟如下：取2支流式管編號(hào)1#、2#，向流式管內(nèi)各加入1×106個(gè)細(xì)胞，離心后棄上清液，加入磷酸鹽緩沖液(PBS)3 ml，再次離心洗滌后棄上清液，100 μl PBS重懸細(xì)胞；1#管用400μl PBS重懸細(xì)胞，作為陰性對(duì)照，不做任何處理，備用；向2#管中加入9 μl CD3/CD16+56+熒光抗體，室溫避光孵育15～20 min；抗體孵育結(jié)束，向2#管內(nèi)加入PBS 2 ml，混勻離心后棄上清液，重復(fù)洗滌一次，用400 μl PBS重懸細(xì)胞，上機(jī)檢測(cè)。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療結(jié)束后3～4個(gè)月行增強(qiáng)CT(1.25 mm)復(fù)查，并記錄患者癥狀、體征及一般情況。采用世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)判定腫瘤治療的近期療效(有效率)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)：所有癥狀、體征完全消失4周；部分緩解(PR)：腫瘤大小估計(jì)減少≥50%至少4周；總有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。根據(jù)患者治療前及治療后3個(gè)月卡氏評(píng)分改善情況評(píng)價(jià)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響?？ㄊ显u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：100分：正常，無癥狀和體征；90分：能進(jìn)行正常活動(dòng)，有輕微癥狀和體征；80分：勉強(qiáng)進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征；70分：生活能自理，但不能維持正常生活和工作；60分：生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助；50分：常需要人照料；40分：生活不能自理，需要特別照顧和幫助；30分：生活嚴(yán)重不能自理；20分：病重，需要住院和積極的支持治療；10分：重危，臨近死亡；0分：死亡。

1.7 隨訪 截止到2012年5月隨訪4～6個(gè)月，中位隨訪時(shí)間5個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 CK組患者最大腫瘤病灶為13.0 cm×10.0 cm×9.8 cm，平均處方劑量為 (35.4±5.4)Gy，等劑量線為66%～82%；CK聯(lián)合CIK組患者最大腫瘤病灶為11.0 cm×10.0 cm×6.0 cm，平均處方劑量為(35.6±6.3)Gy，等劑量線為69%～81%。CK聯(lián)合CIK組有2例接受了4次CIK細(xì)胞回輸，9例接受了2次CIK細(xì)胞回輸。CIK細(xì)胞回輸過程中沒有感染或毛細(xì)血管滲漏等意外情況發(fā)生，急性不良反應(yīng)主要為發(fā)熱；2例患者在細(xì)胞回輸后1～3 h內(nèi)發(fā)熱，體溫37.6～40.0 ℃，不需做特殊處理，僅在體溫>39.0 ℃時(shí)進(jìn)行物理降溫或給予解熱藥物治療。

2.2 近期療效評(píng)價(jià) CK組患者中完全緩解10例，部分緩解14例，總有效率為64.9% (24/37)；CK聯(lián)合CIK組中完全緩解5例，部分緩解4例，總有效率為81.8% (9/11)；兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.48，P>0.05)。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分 CK組與CK聯(lián)合CIK組治療前卡氏評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

組別例數(shù)治療前治療后CK組3765 0±10 073 6±11 2CK聯(lián)合CIK組1167 7±9 086 4±11 6u值1 862 92P值0 1090 013

2.4 CIK細(xì)胞回輸 對(duì)CK聯(lián)合CIK組患者回輸前進(jìn)行CIK細(xì)胞表型的檢測(cè)顯示，培養(yǎng)所得CIK細(xì)胞CD3+/CD16+56+中位表達(dá)百分比平均(18.80±4.16)%，回輸細(xì)胞中活性細(xì)胞比例>99.5%，單次回輸細(xì)胞數(shù)量>200億。

3 討論

臨床上，肺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多已晚期，使肺癌成為世界范圍內(nèi)癌癥的第1大死因。低分割立體定向放射外科手術(shù)平臺(tái)——射波刀已被證實(shí)可有效治療早期肺部惡性腫瘤[8]。對(duì)于晚期肺癌患者的臨床治療，射波刀因其局部治療效果顯著、毒副作用輕等優(yōu)點(diǎn)而日益受到重視。目前，對(duì)晚期肺癌的治療指南為姑息性手術(shù)切除、姑息性放療或姑息性化學(xué)治療。不幸的是，大多數(shù)晚期肺癌患者因惡病質(zhì)而不能進(jìn)行手術(shù)或無法耐受化療。一直以來，對(duì)這些無法手術(shù)或化療的患者，放療被認(rèn)為是首選治療[9]。但傳統(tǒng)放療，即使目前先進(jìn)的影像追蹤放射治療過程中，因考慮到對(duì)周圍正常組織的保護(hù)而常不得不降低對(duì)照射靶區(qū)的放射劑量，致使放療后腫瘤局部控制率低，復(fù)發(fā)率高[10-11]。與目前臨床使用的影像追蹤放射治療手段相比，射波刀增設(shè)了同步呼吸追蹤系統(tǒng)，尤其適于肺部腫瘤的治療。

近年來，越來越多的文獻(xiàn)證實(shí)，射波刀治療肺部惡性腫瘤的顯著療效，一些前期研究也證實(shí)了射波刀亦可作為晚期肺癌患者的首選治療手段[12]。盡管射波刀治療晚期肺癌患者取得了高效的局部腫瘤控制率及顯著的正常組織保護(hù)效益，但其在抑制腫瘤復(fù)發(fā)方面并不盡如人意[13]。單純提高射波刀治療的放射劑量無法明顯提高腫瘤復(fù)發(fā)抑制率，射波刀聯(lián)合腫瘤其他治療策略的綜合治療方法日益受到研究者的認(rèn)可[14-15]。另外，很多臨床研究分析發(fā)現(xiàn)，影響射波刀局部控制率的主要因素是腫瘤的體積。有學(xué)者對(duì)射波刀治療后隨訪11個(gè)月的患者生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)腫瘤體積<6 cm3的生存率為100%，6～12 cm3的患者生存率為93%，>12 cm3的患者生存率僅為47%[16]。腫瘤體積越大，局部控制率越低，可能與晚期腫瘤患者機(jī)體的整體狀況差有關(guān)。本研究將射波刀聯(lián)合自體CIK細(xì)胞免疫治療用于晚期高難肺癌患者的臨床治療中，以期增強(qiáng)患者免疫力，進(jìn)一步清除放療后患者體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞，最終顯著能提高晚期高難肺癌患者的臨床療效。本研究中，CK組患者治療總有效率為64.9%，CK聯(lián)合CIK組為81.8%，與前期研究所報(bào)道160例中晚期腫瘤常規(guī)適形放射治療有效率42.50%相比[17]，兩組總有效率顯著高于常規(guī)適形放射治療有效率，但CK組與CK聯(lián)合CIK組比較無明顯差異，說明射波刀治療在腫瘤局部控制率方面作用顯著，且CIK細(xì)胞免疫治療在腫瘤病灶生長(zhǎng)控制方面見效較慢，可能與其屬于全身性免疫提高治療有關(guān)。進(jìn)一步分析兩組患者治療后的犬氏評(píng)分，證實(shí)腫瘤精確射波刀聯(lián)合CIK細(xì)胞免疫治療，可明顯改善患者生活質(zhì)量，提高患者免疫力，在局部有效控制的基礎(chǔ)上清除中晚期腫瘤患者廣泛殘余的癌細(xì)胞。

免疫治療在人類腫瘤的臨床治療中日益受到關(guān)注[18-19]。過繼性細(xì)胞免疫治療通過為患者輸入具有抗癌活性的免疫細(xì)胞，直接殺傷腫瘤細(xì)胞或激發(fā)機(jī)體抗腫瘤免疫效應(yīng)，從而達(dá)到治療腫瘤的目的[20]。自體細(xì)胞免疫治療在臨床腫瘤治療中的作用及應(yīng)用主要包含以下：(1)臨床惡性腫瘤綜合治療的一部分，常規(guī)治療后的鞏固治療；(2)一些免疫原性較強(qiáng)的惡性腫瘤或?qū)熀头暖煵幻舾心[瘤在手術(shù)或介入微創(chuàng)治療后可直接接受細(xì)胞免疫治療；(3)通常在進(jìn)行體細(xì)胞免疫治療前，要降低腫瘤負(fù)荷。

CIK細(xì)胞是將人的外周血單個(gè)核細(xì)胞在體外用多種細(xì)胞因子〔如抗CD3McAb、白介素(IL)-2、γ干擾素(IFN-γ)、IL-1α等〕共同培養(yǎng)一段時(shí)間后獲得的一群異質(zhì)細(xì)胞，因其同時(shí)表達(dá)T細(xì)胞及NK細(xì)胞表型且具有細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞功能而被認(rèn)為是最高效的過繼性細(xì)胞免疫治療細(xì)胞[21]。CIK細(xì)胞抗腫瘤作用機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)：(1)CIK細(xì)胞可以通過不同的機(jī)制識(shí)別腫瘤細(xì)胞，釋放顆粒酶、穿孔素等毒性顆粒，這些顆粒直接穿透封閉的腫瘤細(xì)胞膜進(jìn)行胞吐，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞裂解；(2)通過Ⅱ型跨膜糖蛋白(FasL)與腫瘤細(xì)胞膜表達(dá)的Ⅰ型跨膜糖蛋白(Fas)結(jié)合，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[22]；(3)CIK細(xì)胞還能分泌高濃度的IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)、IFN-γ等多種細(xì)胞因子，不僅對(duì)腫瘤細(xì)胞有直接抑制作用，還可通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)性間接殺傷腫瘤細(xì)胞；(4)CIK在體內(nèi)的抗腫瘤作用還與促進(jìn)T細(xì)胞增殖活化有關(guān)。與其他免疫細(xì)胞相比，CIK細(xì)胞具有以下獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[23]：(1)CIK細(xì)胞可通過收集癌癥患者外周血單核細(xì)胞在體外誘導(dǎo)分化并擴(kuò)增培養(yǎng)；(2)CIK細(xì)胞對(duì)腫瘤的殺傷性強(qiáng)于淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞或NK細(xì)胞；(3)CIK細(xì)胞殺傷性是非MHC限制性的；(4)CIK細(xì)胞可作為最終效應(yīng)細(xì)胞直接殺傷腫瘤細(xì)胞；(5)CIK細(xì)胞不介導(dǎo)主要組織相容性反應(yīng)；(6)CIK細(xì)胞也可高效殺傷多耐藥、FasL陽(yáng)性或抗放射惡性腫瘤細(xì)胞等。本研究采用的CIK細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)14 d內(nèi)細(xì)胞擴(kuò)增1 000倍以上，回輸數(shù)量>200億；細(xì)胞回輸前有嚴(yán)格質(zhì)量控制，回輸細(xì)胞中活性細(xì)胞比例>99.5%。

目前眾多學(xué)者研究了射波刀或CIK細(xì)胞在晚期肺部惡性腫瘤治療中的療效，本研究將此兩種手段聯(lián)合用于晚期高難肺癌患者的臨床治療中，近期療效評(píng)價(jià)證實(shí)射波刀聯(lián)合CIK免疫治療可能協(xié)同殺傷惡性腫瘤細(xì)胞，有利于提高晚期高難肺癌患者生存質(zhì)量。

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