成人腸白塞病臨床特征和內(nèi)鏡特點分析

張定國，林湫泠，王立生，師瑞月，姚 君

白塞病(Behcet′s disease，BD)是一種原因不明的累及多系統(tǒng)的慢性復(fù)發(fā)性疾病，好發(fā)于20～50歲的中青年，男女發(fā)病比例為1.4∶1，主要的病理改變?yōu)檠苎?，可累及全身大、中、小各級血管，以?fù)發(fā)性口腔潰瘍、外生殖器潰瘍和眼葡萄膜炎為主要表現(xiàn)，其中伴消化道損害的白塞病又稱為腸白塞病，但關(guān)于腸白塞病臨床特征及內(nèi)鏡特點的報道較少。本研究通過回顧性分析我院2000年1月—2012年6月收治的17例腸白塞病患者的病歷資料，總結(jié)腸白塞病的臨床特征和內(nèi)鏡特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 17例腸白塞病患者中男10 例，女7例；年齡28～71歲，平均46.4歲；病程3個月～6年；白塞病診斷均符合2006年國際白塞病研究小組制定的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICBD標(biāo)準(zhǔn))[1]，共有6個診斷項目，即口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚損害﹙假性毛囊炎、結(jié)節(jié)性紅斑﹚、眼部病變﹙前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎﹚、血管病變﹙淺靜脈炎、深靜脈血栓形成、大靜脈血栓形成、動脈血栓形成、動脈瘤﹚及針刺試驗，其中生殖器潰瘍和眼部病變每項計2分，其他4項每項計1分，總分≥3分者可診斷和﹙或﹚歸類為白塞病。

1.2 方法 17例患者均行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，并對病灶進行病理組織學(xué)檢查，回顧性分析患者的臨床特征、內(nèi)鏡特點、病理組織學(xué)檢查及治療情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 17例患者均出現(xiàn)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，其中12例(71%)以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?yōu)槭装l(fā)癥狀。隨病情進展，出現(xiàn)皮膚受累和生殖器潰瘍11例(65%)，關(guān)節(jié)炎5例(29%)，眼部病變2例(12%)。消化道癥狀出現(xiàn)于白塞病癥狀后的2個月～10 年，以腹痛最為常見(13/17，77%)，右下腹疼痛10例(59%)，腹瀉5例(29%)，便血或黑便4例(24%)，胸骨后疼痛3例(18%)，吞咽困難2例(12%)，反酸、噯氣2例(12%)；并發(fā)消化道出血3例(18%)，腸穿孔1例(6%)。

2.2 內(nèi)鏡特點 17例患者病變部位以回盲部最為多見，有11例(65%)，其次為食管及升結(jié)腸各5例(29%)，回腸末端4例(24%)，吻合口3例(18%)，直腸及降結(jié)腸各2例(12%)，乙狀結(jié)腸1例(6%)；病變累及多個部位者7例(41%)，以回盲部和回腸末端同時受累最為多見，有5例(29%)。內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為潰瘍形成，共15例(88%)，潰瘍可單發(fā)或多發(fā)，以孤立深大圓形潰瘍?yōu)樘卣餍员憩F(xiàn)，也可表現(xiàn)為阿弗他樣淺潰瘍或不規(guī)則潰瘍，其他內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括黏膜充血、水腫、糜爛、結(jié)節(jié)樣增生、息肉形成等(見圖1)。

注：A和B為同一患者，A為術(shù)前，回盲部見一巨大潰瘍，病變累及回盲瓣，底披厚白苔，周圍見多個息肉樣隆起；B為術(shù)后復(fù)發(fā)，回-結(jié)腸吻合口見一圓形深部潰瘍；C為食管中段多個類圓形潰瘍，互不融合，底披白苔；D為全食管連續(xù)性黏膜糜爛，大量息肉樣增生及縱行的黏膜橋
圖1 腸白塞病內(nèi)鏡特點
Figure1 Endoscopic characteristics of intestinal Behcet′s disease

2.3 病理組織學(xué)檢查及治療情況 17例患者抗酸染色均為(-)，病理組織學(xué)檢查主要表現(xiàn)為非特異性慢性炎癥，4例(24%)提示血管炎改變，表現(xiàn)為血管壁淋巴細(xì)胞浸潤、管壁增厚、纖維素樣壞死等。17例患者初始均進行對癥治療及糖皮質(zhì)激素治療(潑尼松 0.5 mg/kg)，其中5例聯(lián)合免疫抑制劑治療，治療后患者臨床癥狀消失、內(nèi)鏡下顯示黏膜愈合14例。1例并發(fā)消化道出血者和1例腸穿孔者進行手術(shù)治療，其中1例術(shù)后2年出現(xiàn)復(fù)發(fā)，經(jīng)激素、免疫抑制劑等治療后達到臨床治愈；1例累及食管者表現(xiàn)為食管多發(fā)潰瘍，反復(fù)出現(xiàn)黑便，治療中多次輸血，糖皮質(zhì)激素及質(zhì)子泵抑制劑治療有效，停藥后復(fù)發(fā)，且不能耐受免疫抑制劑，目前仍在隨訪中。

3 討論

白塞病是一種原因不明的累及多系統(tǒng)的慢性復(fù)發(fā)性疾病，1937年由Behcet首次報道，臨床主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、外生殖器潰瘍和眼葡萄膜炎三聯(lián)征，同時也可累及關(guān)節(jié)、血管、消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，基本病理改變?yōu)檠苎祝l(fā)病年齡為20～40歲，老年人和兒童少見，男性多于女性，病程較長，病程呈周期性遷延性。白塞病存在顯著的地域分布和人種差異，具有明顯的家族聚集性現(xiàn)象，又稱“絲綢之路病”。目前，白塞病尚無公認(rèn)的實驗室及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷較困難，特別是當(dāng)患者不具備“三聯(lián)征”時多采用ICBD標(biāo)準(zhǔn)。以消化道損害為主要表現(xiàn)的白塞病稱為腸白塞病，發(fā)病率較低，Sakane等[2]報道，3%～16%的白塞病患者有胃腸道受累；Wang等[3]回顧性分析了170例白塞病患者，結(jié)果顯示10%的白塞病患者有消化道受累，且較少出現(xiàn)眼部病變和生殖器潰瘍。本組17例患者中僅2例(12%)出現(xiàn)眼部病變。

腸白塞病的消化道病變可累及從口腔到肛門的全消化道[4]，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，可見于食管下端、胃部、回腸遠(yuǎn)端、回盲部、升結(jié)腸，以回盲部多見?；颊吲R床主要表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、陣發(fā)性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等，嚴(yán)重者可伴有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。本組17例患者的消化道病變均出現(xiàn)在口腔、外陰潰瘍以后，以回盲部病變最多見(65%)，內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為潰瘍形成，潰瘍可單發(fā)也可多發(fā)，且可在多部位發(fā)生，反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生腸腔狹窄、出血、穿孔等，回盲部孤立深大圓形潰瘍?yōu)樘卣餍员憩F(xiàn)。本組17例患者有5例發(fā)生食管受累，但位置相對較高或病變延續(xù)廣，單純抑酸效果差，這一點可與反流性食管炎相鑒別。消化道癥狀包括腹痛、腹瀉、腹脹、便血、胸骨后疼痛、吞咽困難等，腹痛是最常見的消化道癥狀(77%)，疼痛部位以右下腹為主。消化道出血及腸穿孔是腸白塞病手術(shù)最常見的并發(fā)癥，本組17例患者中2例采用手術(shù)治療的患者1例并發(fā)消化道大出血，而另1例則并發(fā)腸穿孔。盡管白塞病的本質(zhì)是血管炎，但本組17例患者中僅4例病理學(xué)檢查提示血管炎改變，其他均為非特異性慢性炎，提示白塞病的診斷應(yīng)主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)而不是組織病理學(xué)檢查。

目前尚無公認(rèn)的有效根治白塞病的方法，多種藥物可能有效，但停藥后易復(fù)發(fā)，治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，減緩疾病進展，防止臟器損傷。因患者臨床表現(xiàn)多樣，主張采取個體化治療方案。胃腸道穿孔和大出血是白塞病預(yù)后不良的一個表現(xiàn)，且術(shù)后易復(fù)發(fā)。Iida等[5]報道，9例腸白塞病患者術(shù)后有7例出現(xiàn)腸道潰瘍復(fù)發(fā)；韓國的一項研究對72例經(jīng)手術(shù)治療的腸白塞病患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示術(shù)后復(fù)發(fā)率為58.3%，其中30.6%的患者需要再次手術(shù)，術(shù)后2年及5年累積復(fù)發(fā)率分別為29.2%和47.2%，累積再手術(shù)率分別為12.5% 和22.2%[6]。

2008年，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)的臨床專家委員會根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出了有關(guān)白塞病的分類治療建議[7]，建議指出：針對腸白塞病，除了在緊急情況下需要手術(shù)外，治療上應(yīng)首先嘗試柳氮磺胺吡啶、糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、腫瘤壞死因子拮抗劑或沙利度胺，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療可減少復(fù)發(fā)。Yuriko等[8]研究顯示，英夫利昔單抗可有效治療腸白塞病。本組17例患者初始均采用糖皮質(zhì)激素治療，其中5例聯(lián)合免疫抑制劑治療，最終14例患者取得滿意效果。1例并發(fā)消化道出血者和1例腸穿孔者進行手術(shù)治療，其中1例術(shù)后2年出現(xiàn)復(fù)發(fā)，經(jīng)激素、免疫抑制劑等治療后達到臨床治愈；1例治療中多次輸血，糖皮質(zhì)激素及質(zhì)子泵抑制劑治療有效，停藥后復(fù)發(fā)，且不能耐受免疫抑制劑，目前仍在隨訪中。

腸白塞病的消化道癥狀一般在白塞病發(fā)病4～5年以后出現(xiàn)，由于病程遷延，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷較困難，易誤診為炎癥性腸病、消化道腫瘤、闌尾炎等，臨床上有反復(fù)口腔潰瘍、外生殖器潰瘍、皮膚損害患者如出現(xiàn)消化道癥狀應(yīng)考慮到本病的可能，及早進行消化道內(nèi)鏡檢查有助于早期診斷，減少誤診。

1 International Study Group for Behcet′s Disease.Criteria for diagnosis of Behcet′s disease[J].Lancet，1990，335(8697)：1078-1080.

2 Sakane T，Takeno M，Suzuki N，et al.Behcet′s disease[J].New Eng J Med，1999，341(17)：1284-1291.

3 Wang LY，Zhao DB，Gu J，et al.Clinical characteristics of Behcet′s disease in China[J].Rheumatol Int，2010，30(9)：1191-1196.

4 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.白塞病診治指南(草案)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7(12)：762-764.

5 Iida M，Kobayashi H，Matsumoto T，et al.Postoperative recurrence in patients with intestinal Behcet′s disease[J].Dis Colon Rectum，1994，37(1)：16-21.

6 Jung YS，Yoon JY，Lee JH，et al.Prognostic factors and long-term clinical outcomes for surgical patients with intestinal Behcet′s disease[J].Inflamm Bowel Dis，2011，17(7)：1594-1602.

7 Hatemi G，Silman A，Bang D，et al.EULAR recommendations for the management of Behcet disease[J].Ann Rheum Dis，2008，67(12)：1656-1662.

8 Yuriko M，Tadakazu H，Katsuyoshi M，et al.A case of intestinal Behcet′s disease treated with infliximab monotherapy who successfully maintained clinical remission and complete mucosal healing for six years[J].Intern Med，2012，51(16)：2125-2129.