實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷人工機(jī)械瓣卡瓣的應(yīng)用價(jià)值

黃志良 唐麗燕 牟蕓 姚磊 鄭哲嵐

實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷人工機(jī)械瓣卡瓣的應(yīng)用價(jià)值

黃志良 唐麗燕 牟蕓 姚磊 鄭哲嵐

目的 探討實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（RT-3D-TEE）診斷人工機(jī)械瓣卡瓣的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析10例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為人工機(jī)械瓣卡瓣患者的RT-3D-TEE資料，其中二尖瓣位7例，主動(dòng)脈瓣位3例。結(jié)果機(jī)械瓣開放幅度明顯減小8例；人工機(jī)械瓣呈固定半開放狀態(tài)2例，瓣口流速增快并有中量反流；見低回聲附著于瓣環(huán)5例，4例瓣環(huán)處見稍高回聲贅生物，1例瓣柱結(jié)構(gòu)模糊。手術(shù)證實(shí)血栓形成6例，肉芽組織增生2例，伴有纖維組織侵入1例，人工機(jī)械瓣瓣柱斷裂1例。結(jié)論RT-3D-TE可對(duì)人工機(jī)械瓣卡瓣及其原因進(jìn)行較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。

超聲心動(dòng)描記術(shù)，經(jīng)食管 人工機(jī)械瓣膜 卡瓣

急性機(jī)械瓣卡瓣是人工心臟瓣膜置換術(shù)后一致命性的并發(fā)癥。實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（RT-3DTEE）技術(shù)具有實(shí)時(shí)采集和同步顯示心臟三維立體圖像的優(yōu)點(diǎn),可從多方位顯示心臟結(jié)構(gòu)的空間立體關(guān)系[1]。本文主要探討RT-3D-TEE在無創(chuàng)評(píng)價(jià)人工機(jī)械瓣卡瓣的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2010-01—2012-10經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷為人工機(jī)械瓣卡瓣并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的患者共10例，男6例，女4例；年齡25～60（41.2±12.5）歲；其中二尖瓣位人工機(jī)械瓣7例、主動(dòng)脈瓣位3例，均為雙葉瓣。

1.2 儀器和方法 使用Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率為1～5MHz以及X7-2T經(jīng)食管矩陣多平面實(shí)時(shí)三維探頭，頻率2～7MHz，換能器晶片呈矩陣型排列，配備Qlab分析軟件?？尚薪?jīng)食管多平面二維、彩色多普勒及RT-3D-TEE成像。RT-3D-TEE成像包括實(shí)時(shí)三維窄角成像、實(shí)時(shí)三維局部放大成像、實(shí)時(shí)全容積成像和彩色血流容積成像。受檢者取平臥或左側(cè)臥位，連接同步心電圖，先行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查，然后行咽部局部麻醉，在經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維探頭表面涂以超聲耦合劑，經(jīng)食管插入距門齒約30～40cm處，在食管中段四腔心、兩腔心切面及左心室流出道切面探查二尖瓣，在左心室流出道及大動(dòng)脈短軸切面探查主動(dòng)脈瓣，晶片旋轉(zhuǎn)180°，充分顯示各個(gè)角度的血流情況。首先行多平面二維及彩色多普勒掃描，選擇感興趣區(qū)并調(diào)節(jié)取樣框大小和位置（要求完整包括人工機(jī)械瓣環(huán)），啟動(dòng)實(shí)時(shí)三維成像模式進(jìn)行窄角成像、三維局部放大成像、全容積成像和彩色血流容積成像。保存圖像，并進(jìn)行切割和分析，評(píng)價(jià)人工機(jī)械瓣膜啟閉狀態(tài)、峰值流速及跨瓣壓差、人工瓣贅生物，進(jìn)一步明確診斷。

2 結(jié)果

所有患者TTE及RT-3D-TEE均顯示8例機(jī)械瓣開放幅度明顯減小，舒張期通過機(jī)械瓣口彩色血流束變細(xì)，最大瞬時(shí)流速明顯加快；2例人工機(jī)械瓣呈固定半開放狀態(tài)（圖1），伴有中量反流；TTE發(fā)現(xiàn)瓣環(huán)低回聲血栓2例及瓣環(huán)稍高回聲贅生物3例。10例人工機(jī)械瓣均獲得較滿意的三維圖像,以二尖瓣位人工瓣顯示更清晰。見低回聲附著于瓣環(huán)（手術(shù)證實(shí)為新鮮血栓）5例，瓣環(huán)處見稍高回聲贅生物（圖2）4例，瓣柱結(jié)構(gòu)模糊1例。手術(shù)證實(shí)卡瓣原因?yàn)檠ㄐ纬?例，肉芽組織增生2例，伴有纖維組織侵入1例，人工機(jī)械瓣瓣柱斷裂1例。

圖1 人工機(jī)械瓣卡瓣（箭頭示機(jī)械瓣其中一個(gè)瓣葉固定于半開放狀態(tài)）

圖2 人工機(jī)械瓣贅生物（箭頭示主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣贅生物，手術(shù)證實(shí)為瓣環(huán)周圍肉芽組織異常增生）

3 討論

人工瓣膜置換術(shù)后卡瓣是人工瓣膜罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中血栓形成和瓣周肉芽組織異常增生侵入瓣口是機(jī)械瓣功能障礙的常見原因[2-3]，其它原因有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、贅生物、瓣下保留或殘留結(jié)構(gòu)、縫線脫落等引起瓣葉活動(dòng)受限以及機(jī)械瓣結(jié)構(gòu)損壞，如瓣葉磨損、破碎、瓣柱斷裂等。Vitale等[4]報(bào)道的病例中，單純由血栓形成造成瓣膜功能障礙僅占24.1%，而與瓣周肉芽組織增生等因素有關(guān)占75.9%。目前瓣周肉芽組織過度增生的原因還在研究中。血栓形成除機(jī)械瓣膜本身的缺陷外，與術(shù)后抗凝不足及心房顫動(dòng)的存在有關(guān)。本組患者二尖瓣卡瓣發(fā)生率高于主動(dòng)脈瓣，手術(shù)證實(shí)卡瓣原因?yàn)檠ㄐ纬?例，肉芽組織增生2例，伴有纖維組織侵入1例，人工機(jī)械瓣瓣柱斷裂1例。原因?yàn)槎獍臧晗陆Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，腱索處理不當(dāng)易發(fā)生卡瓣，而且二尖瓣病變患者多伴有心房顫動(dòng)，易出現(xiàn)左心房擴(kuò)大，這些因素加重左心房內(nèi)血流淤滯，激活凝血因素；同時(shí)，風(fēng)濕性或退行性二尖瓣病變?cè)斐蓮V泛心內(nèi)膜損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致的凝血激活增強(qiáng)。

TTE及RT-3DE-TEE均能發(fā)現(xiàn)人工機(jī)械瓣開放幅度明顯減小或瓣葉固定，但TTE檢查時(shí)，由于機(jī)械瓣的強(qiáng)回聲發(fā)射以及旁瓣干擾，對(duì)瓣環(huán)周圍血栓、纖維組織及贅生物等的診斷有一定難度，本組TTE僅發(fā)現(xiàn)2例瓣環(huán)低回聲血栓及3例瓣環(huán)稍高回聲贅生物。而RT-3DE-TEE可以反映心臟瓣膜的空間形態(tài),實(shí)時(shí)顯示瓣膜運(yùn)動(dòng),并可以從任意方向觀察機(jī)械瓣,從而可有效避開金屬瓣環(huán)的后方強(qiáng)回聲,清晰、直觀地顯示瓣葉活動(dòng)的幅度，能提供比經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖更豐富的空間信息[5]，本組10例人工機(jī)械瓣卡瓣均得到清晰顯示。

綜上所述，三維超聲心動(dòng)圖所顯示的圖像與實(shí)際心臟結(jié)構(gòu)符合,有利于超聲醫(yī)師和心臟內(nèi)科及心臟外科醫(yī)師直接交流，值得進(jìn)一步研究與更廣泛的臨床應(yīng)用。

[1] Salgo I S．Three dimensional echocardiographic technology[J]．Cardiol Clin,2007,25(2):231-239．

[2] Faletra F,Constantin C,De-chiara F,et al．Incorrect echocardiographic diagnosis in patients with mechanical prosthetic valve dysfunction:correclation with surgical findings[J]．Am J Med, 2000,108(7):531-537．

[3] 張寶仁,朱家麟．人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù)[M]．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:494-498．

[4] Vitale N,Renzulli A,Agozzino L,et al．Obstruction of mechanical mitral prostheses:analysis of pathologic findings[J]．Ann Thorac Surg,1997,63(4):1101．

[5] Sugeng L,Shernan S K,Weinert L,et al．Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in valve disease:comparison with surgical findings and evaluation of prosthetic valves [J]．J Am Soc Echocardiogr,2008,21(12):1347-1354．

Application of real-time three-dimensional echocardiography in assessment of stuck valve leaflet on mechanical prosthetic valves

ObjectiveTo evaluate the application of real-time three-dimensional echocardiography(RT-3D-TEE)in assessment of the stuck valve leaflet on mechanical prosthetic valves．MethodsTen patients,including 7 with mitral valve prosthesis and 3 with aortic valve prosthesis were enrolled and the echocardiographic features were retrospectively analyzed．ResultsAll the stuck prosthetic valves of 10 patients were successfully observed by RT-3D-TEE．The thrombus clot and fibrous tissue growth in the orifice and sewing of the prosthetic valves were shown clearly．ConclusionRT-3D-TEE is an effective method for assessing the stuck valve leaflet on mechanical prosthetic valves．

Echocardiography,transesophagealMechanical prosthetic valve Stuck valve leaflet

2013-04-02）

（本文編輯：馬雯娜）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科（黃志良現(xiàn)在浙江省人民醫(yī)院超聲科工作）