醫(yī)療費(fèi)能否獲得雙倍賠償

文/劉海銀

醫(yī)療費(fèi)能否獲得雙倍賠償

文/劉海銀

生活中，很多人為了防范風(fēng)險(xiǎn)、將自己的損失降到最小，都選擇向保險(xiǎn)公司投保不同類型的保險(xiǎn)。對(duì)于涉及醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，我國(guó)目前主要有兩種，一種是依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定建立的社會(huì)保險(xiǎn)，一種是根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定建立的商業(yè)保險(xiǎn)。在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用類保險(xiǎn)存在重復(fù)保險(xiǎn)或第三方侵權(quán)的情況下，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)能否獲得雙倍賠償呢？以下案例或許能給讀者一些啟示。

重復(fù)投保商業(yè)保險(xiǎn) 醫(yī)療費(fèi)用能否獲得重復(fù)理賠

案例一：2003年5月，李某之母所在單位在A保險(xiǎn)公司為李某購(gòu)買“學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)”附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)李某在B保險(xiǎn)公司購(gòu)買了同樣功能的保險(xiǎn)。2004年1月，李某發(fā)生交通事故受傷，用去醫(yī)療費(fèi)1313.90元。李某以醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件等到B保險(xiǎn)公司進(jìn)行了理賠，獲得保險(xiǎn)金1263.90元，又以醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件到A保險(xiǎn)公司要求理賠被拒付。李某遂提起訴訟，最終法院支持了李某的訴訟請(qǐng)求。

法官析法：《保險(xiǎn)法》第12條規(guī)定，人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用類保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，適用人身保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，人身保險(xiǎn)不禁止重復(fù)保險(xiǎn)。案例中，李某的父母分別在A、B保險(xiǎn)公司為李某購(gòu)買了“學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)”附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，李某依據(jù)保險(xiǎn)合同取得賠償是一種合同關(guān)系，是約定之債。根據(jù)債之相對(duì)性原理，數(shù)個(gè)約定之債之間均是不同的法律關(guān)系。保險(xiǎn)人如果認(rèn)為被保險(xiǎn)人獲得理賠后仍可能從第三方獲得賠償，從而“獲得額外的不當(dāng)利益，違反公平原則，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)”，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)免責(zé)事項(xiàng)中，明確規(guī)定在何種情形下、何種范圍內(nèi)免除自己的責(zé)任，并對(duì)自己盡到此說(shuō)明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任。本案中，A保險(xiǎn)公司不能提供證明自己已經(jīng)明確向李某聲明此免責(zé)事項(xiàng)，故A保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行理賠。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)并存醫(yī)療費(fèi)能否獲得重復(fù)賠償

案例二：2000年4月，朱某向某保險(xiǎn)公司投保了1份康寧終身保險(xiǎn)，后又投保了該主險(xiǎn)的附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。2003年10月，朱某因病住院治療，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)2846.6元，其中個(gè)人支付996.3元，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌支付了1850.3元。保險(xiǎn)公司支付給朱某醫(yī)療保險(xiǎn)金996.3元，對(duì)剩余醫(yī)療費(fèi)以并非朱某實(shí)際支出為由拒絕賠付。朱某遂訴至法院，最終法院支持了朱某的訴訟請(qǐng)求。

法官析法：首先，從保險(xiǎn)費(fèi)的構(gòu)成上來(lái)看，朱某參加的醫(yī)保是社會(huì)保險(xiǎn)，醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成包括個(gè)人工資、單位、財(cái)政三部分支出，朱某在社會(huì)保險(xiǎn)中支出了保險(xiǎn)費(fèi)，其獲得社會(huì)保險(xiǎn)賠償有事實(shí)依據(jù)；而朱某投保的康寧終身保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成均為個(gè)人支出。因此，社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)朱某均支出了保險(xiǎn)費(fèi)用。其次，朱某參加的社會(huì)保險(xiǎn)與投保的商業(yè)險(xiǎn)屬于兩個(gè)不同的法律關(guān)系，應(yīng)當(dāng)分別適用《社會(huì)保險(xiǎn)法》與《保險(xiǎn)法》的保險(xiǎn)條款規(guī)定，互相不發(fā)生競(jìng)合。最后，由于在商業(yè)保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)公司與朱某未明確約定被保險(xiǎn)人通過(guò)其他方式獲得賠付的醫(yī)療費(fèi)可以免除保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任，屬約定不明。故朱某獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分醫(yī)療費(fèi)用，仍能繼續(xù)獲得商業(yè)保險(xiǎn)的賠付。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)墊付醫(yī)療費(fèi)侵權(quán)人是否應(yīng)當(dāng)減輕賠償責(zé)任

案例三：2009年8月5日16時(shí)許，吳某因“血尿”至某醫(yī)院急診外科就診，某醫(yī)院針對(duì)吳某的病情采取系列措施。在此期間，吳某無(wú)不良反應(yīng)。當(dāng)日19時(shí)許，吳某突發(fā)持續(xù)性胸痛、出汗等癥狀，送急診搶救室急救，經(jīng)過(guò)相關(guān)科室會(huì)診，診斷為急性心肌梗死、高血壓病3級(jí)、慢性腎功能衰竭、陳舊性腦出血、痛風(fēng)、血尿原因待查等疾病。治療期間，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)吳某還存在心功能不全、右腎占位、結(jié)石、肺感染等疾患，8月10日轉(zhuǎn)入EICU繼續(xù)治療，吳某在此期間病情反復(fù)加重，經(jīng)搶救緩解，至8月28日22時(shí)40分，再次病情惡化，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。后經(jīng)北京市紅十字會(huì)急診搶救中心司法鑒定中心鑒定，該醫(yī)院在對(duì)吳某的醫(yī)療行為中，存在過(guò)錯(cuò)，具有輕微責(zé)任，其過(guò)錯(cuò)參與度建議為10%。吳某共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)93 336.74元，統(tǒng)籌報(bào)銷81 140.02元，個(gè)人賬戶支出8454.59元，現(xiàn)金自付3742.13元。吳某的親屬要求醫(yī)院對(duì)以上手術(shù)費(fèi)按照過(guò)錯(cuò)比例進(jìn)行賠償遭拒，遂訴至法院。法院判決醫(yī)院依照10%的責(zé)任比例賠償吳某親屬醫(yī)療費(fèi)9333.67元。

法官析法：醫(yī)療費(fèi)涉及應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的情況時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)有所不同?！侗ｋU(xiǎn)法》第46條規(guī)定，被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4.在境外就醫(yī)的?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第2條規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或者居民（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定支付。前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，個(gè)人可以向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的情況。該辦法第11條規(guī)定，個(gè)人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。

根據(jù)上述規(guī)定，在商業(yè)保險(xiǎn)范疇內(nèi)，被保險(xiǎn)人可以獲得雙倍賠償，但在社會(huì)保險(xiǎn)范疇內(nèi)，被保險(xiǎn)人不能獲得雙倍賠償。但值得注意的是，法律賦予社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的只是一種追償權(quán)，在其未向第三人行使追償權(quán)之前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金墊付的醫(yī)療費(fèi)不能在侵權(quán)賠償中予以扣減。原因在于：首先，患者與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、侵權(quán)人與被侵權(quán)人之間反映的是不同的法律關(guān)系，兩者之間不存在競(jìng)合關(guān)系。其次，如果法院判決將社會(huì)保險(xiǎn)基金墊付的部分醫(yī)療費(fèi)在侵權(quán)賠償中予以扣除，一方面會(huì)減輕侵權(quán)人的責(zé)任、加重國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，另一方面將使得社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使追償權(quán)失去法律基礎(chǔ)。最后，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第11條的規(guī)定，即使個(gè)人從第三人處獲得賠償，個(gè)人亦應(yīng)將該部分賠償款返還給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。如果個(gè)人隱瞞已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費(fèi)用，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并獲得社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付的，應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第88條的規(guī)定，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。所以，個(gè)人不會(huì)因此發(fā)生不當(dāng)?shù)美?/p>

保險(xiǎn)合同對(duì)保險(xiǎn)金額限制的約定是否有效

案例四：2003年7月8日北京某信息公司向平安公司北京分公司投?！捌桨矆F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”，平安公司北京分公司同意承保并出具團(tuán)體人身保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)期限自2003年7月8日起至2004年7月7日止。崔某為該保險(xiǎn)項(xiàng)下的被保險(xiǎn)人，其所享受的意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元，附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為25 000元。2003年9月11日崔某與他人發(fā)生糾紛被打傷，崔某就醫(yī)共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)3201.5元。2004年1月經(jīng)派出所調(diào)解，侵權(quán)人賠償崔某醫(yī)療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后期醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)、誤工費(fèi)共計(jì)18 000元。保單所付平安附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款規(guī)定：被保險(xiǎn)人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則平安公司北京分公司只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任。2004年1月8日平安公司北京分公司向崔某出具拒賠通知書(shū)，以事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍為由，拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。后崔某訴至法院，要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。法院最終判決駁回崔某的訴訟請(qǐng)求。

法官析法：在《保險(xiǎn)法》中，損失補(bǔ)償原則是指當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定的責(zé)任范圍對(duì)被保險(xiǎn)人的損失予以賠償，以盡量達(dá)到被保險(xiǎn)人未受損失前的狀態(tài)。損失補(bǔ)償原則禁止被保險(xiǎn)人通過(guò)保險(xiǎn)事故獲得損失以外的利益。我國(guó)《保險(xiǎn)法》對(duì)人身保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則沒(méi)有作出規(guī)定。在實(shí)踐中，對(duì)此存在兩種不同的觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)利益是被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，它體現(xiàn)的是財(cái)產(chǎn)權(quán)，完全可以用貨幣估價(jià)，這類保險(xiǎn)賠償應(yīng)以損失補(bǔ)償原則為基礎(chǔ)，在受害人的損失經(jīng)其他途徑獲得填補(bǔ)時(shí)，已減輕的部分不應(yīng)當(dāng)獲得重復(fù)賠償。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用類保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)的一種，人的生命、身體具有無(wú)法用貨幣衡量的屬性，故醫(yī)療費(fèi)用類保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則。雖然《保險(xiǎn)法》對(duì)人身保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則作出明確的規(guī)定，但該法第46條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。”根據(jù)上述規(guī)定，在商業(yè)保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人可以獲得雙倍賠償。而于2007年印發(fā)的《北京市高級(jí)人民法院審理民商事案件若干問(wèn)題的解答之五（試行）》中明確指出，“人身保險(xiǎn)所屬的健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)中關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，不適用損失補(bǔ)償原則。保險(xiǎn)合同另有約定的除外。”可見(jiàn)，司法實(shí)踐也不完全排斥損失補(bǔ)償原則在商業(yè)保險(xiǎn)合同中的運(yùn)用，主要還是依照當(dāng)事人之間的約定。從法理上來(lái)講，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人依據(jù)保險(xiǎn)合同取得賠償是一種合同關(guān)系，是約定之債。如果該約定之債有免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的條款及排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的條款，該條款無(wú)效。

本案中，保單所附平安附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款規(guī)定：被保險(xiǎn)人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則平安公司北京分公司只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任。該條款的效力問(wèn)題是本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)。本條款反映的就是當(dāng)事人在保險(xiǎn)合同中對(duì)損失補(bǔ)償原則的確認(rèn)。適用損失補(bǔ)償原則是否屬于《保險(xiǎn)法》第19條規(guī)定的免責(zé)條款呢？筆者認(rèn)為，該條款實(shí)際上是對(duì)保險(xiǎn)金額的限制，即只承擔(dān)被保險(xiǎn)人得到其它途徑補(bǔ)償后剩余部分費(fèi)用支出的理賠，而人身保險(xiǎn)合同可以對(duì)保險(xiǎn)金額進(jìn)行限定。該條款并沒(méi)有賦予保險(xiǎn)人代位求償權(quán)，不違反《保險(xiǎn)法》第46條的有關(guān)規(guī)定，不屬于《保險(xiǎn)法》規(guī)定的免責(zé)條款。另外，因上述條款的作用在于限制保險(xiǎn)金額，所以是限制責(zé)任條款，與保險(xiǎn)合同第3條“責(zé)任免除”是并列關(guān)系，保險(xiǎn)合同將該條款置于合同第2條“保險(xiǎn)責(zé)任”中并無(wú)不妥，且可以起到提請(qǐng)對(duì)方注意的效果。依據(jù)《保險(xiǎn)法》第17條第2款的規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北景钢校ｋU(xiǎn)公司做到了“足以引起投保人注意的提示”。故法院對(duì)于崔某以“該條款不屬于保險(xiǎn)合同第3條規(guī)定的11條免責(zé)事由”為由主張條款無(wú)效的訴訟請(qǐng)求，不予支持。

責(zé)任編輯/項(xiàng)利軍