情景模擬結(jié)合PDCA在本科生心肺復蘇教學中的應用

劉海潮，張亞東，侯勁松*

(1.中山大學光華口腔醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院，廣東 廣州 510055；2.廣東省口腔醫(yī)學重點實驗室，廣東 廣州 510070)

心肺復蘇是醫(yī)務工作者必須掌握的一項基本技能。對于進入口腔頜面外科實習的學生來說，除了掌握心肺復蘇的操作要點和步驟，更為重要的是能熟練并準確地將其應用于各種突發(fā)情況的處治和搶救。盡管每一位初次進入口腔頜面外科的本科生都接受了心肺復蘇的相關培訓，但是由于實際操作的次數(shù)有限，學生對于此項技術的理解和應用普遍存在問題。因此，我院嘗試采用情景模擬的方式，將臨床上較為常見的使用心肺復蘇的情況預設為不同的場景，通過學生之間的分組訓練及角色轉(zhuǎn)換，幫助其更好地掌握心肺復蘇操作中的操作步驟及技術要點，調(diào)動其學習的積極性，強化其對心肺復蘇過程中分工合作的理解。與此同時，對不同組別學生的教學情況，采用PDCA循環(huán)進行分析，總結(jié)存在的問題，為進一步提高心肺復蘇的教學效果積累經(jīng)驗。

一、對象和方法

1.入選對象。選取2016年7月至2016年12月于中山大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科病房實習的本科生57名作為培訓對象，其中男生22名，女生25名。

2.方法。第一階段，首先采用傳統(tǒng)的方法，由帶教老師按照《2015美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》的標準[1]，講授心肺復蘇“一人操作”及“二人操作”的要點，示范標準的操作步驟。學生分組訓練后，按照《心肺復蘇考評表》進行考核。第二階段：通過分析學生心肺復蘇考核的情況，總結(jié)其普遍存在問題的步驟，有針對性地采取改進的方案，并對學生再次進行強化訓練。第三階段：通過設置場景，模擬病房內(nèi)術后病人心跳驟停的情況，再次考核學生心肺復蘇的操作水平，對突發(fā)事件的應急能力及合作能力。

3.評價標準。對學生心肺復蘇的操作能力將按照《心肺復蘇考核表》逐項進行考核，并將前后兩次考核的情況進行對照。另外，還將發(fā)放問卷調(diào)查表，讓學生對自己在前后兩次考核中的表現(xiàn)及對心肺復蘇的掌握程度進行自我評價。

心肺復蘇考核結(jié)果，采用(均數(shù)±標準差)表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。進一步分析情景模擬結(jié)合PDCA應用于心肺復蘇教學中是否具有明顯的改進效果。

二、結(jié) 果

1.第一階段培訓后，學生心肺復蘇考核總分為(80.27±2.98)分(見附表)。存在問題的主要步驟包括：對患者的生命體征判斷不夠準確；胸外按壓的位置、深度及姿勢；不能有效地進行口對口及球囊吹氣。

2.針對以上存在的問題，采用分解訓練的方法。根據(jù)美國心臟協(xié)會提供的BLS教程，將心肺復蘇的各個步驟進行分步訓練，并進行及時的糾正和指導，每一個步驟操作合格后，再進行下一步驟的學習。對于學生容易混淆的幾個關鍵問題，例如成人、兒童及青少年胸外按壓及呼氣的頻率進行列表比較。

通過第二階段的訓練，再次在情景模擬的情況下對學生心肺復蘇考核的結(jié)果顯示其考核總分為(89.93±1.93)分(見附表)，高于第一階段，并且差別有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。同時按照急診前處置、胸外按壓、人工呼吸及急救后處置劃分的各個單項考核結(jié)果也顯示，通過有針對性的分步訓練，第二次考核成績顯著高于第一次考核(P<0.001)。

附表 兩次考核評分情況分)

3.兩次培訓后，對心肺復蘇掌握程度的自我評價也顯示，94.7%的學生認為經(jīng)過第二階段的針對性分步訓練，對于提高心肺復蘇各個步驟的操作要點、技術難點的掌握程度及操作的熟練程度具有極大的幫助。89.5%的學生認為情景模擬對于增強應急能力及團隊合作能力具有重要意義。對于本次PDCA結(jié)合情景模擬的教學方法，學生一致表示滿意，并建議將此方法推廣應用于其他口腔臨床操作的教學和培訓。

三、討 論

PDCA循環(huán)通過計劃(Plan)、實施(Design)、檢查(Check)與總結(jié)處理(Act)四個階段，達到質(zhì)量控制和持續(xù)改進的循環(huán)體系[2]。PDCA循環(huán)在臨床教學中應用的優(yōu)點在于通過不斷總結(jié)學生在學習過程中出現(xiàn)的問題，有針對性地進行指導及訓練，從而使教學質(zhì)量及教學水平得到持續(xù)性地改進和提高，同時也能使學生少走彎路，更快更好地掌握新的方法和技能。目前的研究表明，與傳統(tǒng)教學方法相比，將PDCA循環(huán)應用于各個不同學科的教學，不僅有助于提高學生的理論和操作水平，而且能顯著增強學生的分析能力、判斷能力和解決問題的能力，這對于臨床教學具有重要意義[3]。本院以往對本科生進行心肺復蘇培訓的情況顯示，盡管考核合格率較高，但是實際操作和應用能力仍有待提高。分析其主要原因包括兩個方面：第一，學生對于心肺復蘇的各個關鍵步驟未能充分理解；第二，實際應用心肺復蘇的機會較少，尤其是突發(fā)情況下的應急能力還比較薄弱。在探索如何提高學生心肺復蘇應用能力的過程中，嘗試采用情景模擬結(jié)合PDCA循環(huán)分析的方法。在第一階段個關鍵步驟，進行拆分訓練。通過反復強化，第二階段考核的結(jié)果以及學生前后兩次的自我評價結(jié)果，充分說明了在心肺復蘇教學中采用PDCA循環(huán)，比單純的示范教學，更有利于加深學生對心肺復蘇的理解，同時也提高其操作的熟練程度。

在本研究中，為進一步提高學生的應急反應能力，設置了病房內(nèi)術后病人心跳驟停的場景。情景模擬是根據(jù)教學要求，靈活并且有針對性的設置場景，并通過角色扮演、工作活動模擬、會議模擬等方式，讓學生在不同的情況下，靈活應用自己所學的知識，同時提高自己的應變能力[4]。對于需要團隊合作的操作，情景模擬通過不同角色的轉(zhuǎn)換，有助于幫助學生理解每個環(huán)節(jié)的關鍵點以及如何通過合作，更好地完成操作。情景模擬具有方便靈活，可控制性好的特點，可以作為臨床教學一項重要的輔助方法[5]。通過本次情景模擬的嘗試，發(fā)現(xiàn)學生在特定情況下的反應能力以及心肺復蘇各個步驟的銜接方面仍有待提高。另外，針對不同年齡患者心肺復蘇操作存在差別的問題，為了使學生更全面地掌握心肺復蘇技術，在后續(xù)教學中，考慮設置兒童患者急救、新生兒急救、院內(nèi)急救等場景。