改良乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)的臨床研究*

鳳 雷，張續(xù)民，張恒剛，侯 強(qiáng)，牛江平

(1.漢中市人民醫(yī)院，陜西 漢中，723000;2.西安521醫(yī)院)

腔鏡技術(shù)在臨床發(fā)展迅速，已逐漸應(yīng)用于各領(lǐng)域，1995年外國學(xué)者將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)［1］，歷經(jīng)10余年的不懈探索，腔鏡甲狀腺切除術(shù)日益成熟。目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)入路的選擇及其特點主要包括:(1)頸部入路:手術(shù)空間小，術(shù)中操作困難，術(shù)后頸部留有瘢痕，多適合處理單側(cè)病變;(2)腋窩入路:切口隱蔽，但僅能處理單側(cè)病變;(3)前胸壁乳暈入路:可同時處理雙側(cè)病變，且頸部不留瘢痕，美容效果較好，在完成手術(shù)的同時可最大程度地滿足患者對美觀的要求;主要缺點是前胸壁皮瓣分離范圍較大，術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥增加。本研究針對乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)的主要缺點進(jìn)行了改良，在獲得與傳統(tǒng)外科技術(shù)、腔鏡手術(shù)相同或更佳療效的前提下減少入路損傷，以達(dá)到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、最小的手術(shù)切口、最小的創(chuàng)傷、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最好的疤痕愈合，使腔鏡甲狀腺手術(shù)更加安全可行，效果更佳。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月至2012年3月漢中市人民醫(yī)院行改良乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)42例患者的臨床資料。其中女31例，21～50歲，平均(44±3)歲;男11例，34～65歲，平均(51±4)歲;術(shù)前診斷為甲狀腺腺瘤28例(雙側(cè)12例，單側(cè)16例)，單純性甲狀腺腫10例，甲狀腺囊腫4例(雙側(cè)2例，單側(cè)2例)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單側(cè)或雙側(cè)良性腫瘤、囊腫、結(jié)節(jié)(瘤體直徑＜6 cm)［2］;(2)甲狀腺功能亢進(jìn)腺體大小正常或內(nèi)科治療失敗，Ⅱ度腫大以下的甲亢患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前檢查為甲狀腺惡性腫瘤;(2)良性甲狀腺包塊直徑＞6 cm;(3)有頸部手術(shù)史或放療史;(4)胸骨后甲狀腺腫;(5)有嚴(yán)重的重要臟器功能不全;(6)合并凝血功能障礙。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 標(biāo)記腫瘤位置及Trocar位置 首先于腫瘤表面用標(biāo)記筆標(biāo)出腫瘤所在位置及頸白線，同時標(biāo)記Trocar位置，一般選擇于雙側(cè)乳暈邊緣、右側(cè)乳暈邊緣1～3點處至胸骨上窩連線、左側(cè)乳暈邊緣9～12點至胸骨上窩連線及雙側(cè)乳頭連線中點上方1～2 cm處至胸骨上窩連線，標(biāo)記線形狀與中垂線的等腰三角形相似。

1.3.2 患者體位 患者取仰臥位，肩下墊高，使頸部處于過伸位置，術(shù)者立于左側(cè)，助手立于右側(cè);或患者取剪刀位，助手立于患者兩腿中間。

1.3.3 膨脹液的配制 注射用生理鹽水250 ml+2%利多卡因 20 ml+0.1% 腎上腺素 0.5 ml。

1.3.4 麻醉及膨脹液的應(yīng)用 采用頸叢及局部麻醉，頸叢麻醉多由麻醉師完成。膨脹液的應(yīng)用方法:首先于患者右側(cè)乳暈邊緣1～3點處標(biāo)記0.5 cm切口，左側(cè)乳暈邊緣9～12點標(biāo)記1.0 cm切口，雙側(cè)乳頭連線中點上方1.2 cm處標(biāo)記0.5 cm切口，分別于皮下注入膨脹液，至局部皮膚明顯腫脹后切開標(biāo)記切口，再用腰穿針由切口皮下分別沿3條標(biāo)記線潛行注入膨脹液，至標(biāo)記線皮膚呈“橘皮狀”隆起。如穿刺針長度不足，可行7號注射針由已注射膨脹液的皮膚表面穿刺，沿皮下分段注入膨脹液，直至胸骨上窩三條標(biāo)記線焦點處，形成三條沿皮下潛行的“水通道”。

1.3.5 穿刺置入Trocar 右側(cè)穿刺0.5 cm加長 Trocar(長15 cm)、左側(cè)穿刺1.0 cm加長Trocar，由乳暈切口沿皮下穿刺，直至三條標(biāo)記線胸骨上窩交點處，暫不拔出穿刺管芯，待兩枚Trocar于胸骨上窩會合后，用兩枚Trocar相互鈍性分離，直至Trocar芯相交，并于胸骨上窩皮下形成小腔隙，最后加長Trocar穿刺胸骨正中線0.5 cm切口。

1.3.6 腔鏡甲狀腺包塊切除術(shù)［3］穿刺Trocar，充入CO2，壓力維持在6～8 mmHg，建立操作空間，胸骨正中Trocar作為腔鏡觀察孔，其他兩個為操作孔。置入腔鏡，將電刀及彎鉗置入視野范圍內(nèi)，離斷視野范圍內(nèi)纖維狀束帶，形成一個較好的視野空間及操作空間，分離至胸骨上窩上緣。沿頸闊肌深面分離至頸深筋膜淺層，見到頸白線后，沿頸前肌群淺層向兩側(cè)分離，顯露雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。用彎鉗提起頸白線旁筋膜，電刀切開頸白線，沿患側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌深面分離，用絲線于皮膚外側(cè)進(jìn)針，鏡下由患側(cè)甲狀腺前肌群下穿過，經(jīng)另一側(cè)皮膚穿出，由助手提拉，充分暴露患側(cè)甲狀腺。甲狀腺良性包塊有3種手術(shù)方式:(1)甲狀腺包塊剝脫術(shù):適于較表淺及體積較小的包塊。于甲狀腺包塊表面切開甲狀腺真假被膜，向下切開甲狀腺實質(zhì)組織，顯露包塊，提起甲狀腺組織，沿包塊表面用超聲刀分離，逐步剝離包塊。(2)甲狀腺次全切除術(shù):適于體積較大及位置較深的包塊。根據(jù)包塊所在位置用電刀在甲狀腺下極分離，離斷甲狀腺下極血管，緊貼甲狀腺腺體用超聲刀分離。分離至甲狀腺峽部，注意甲狀腺血管的嚴(yán)密止血，于氣管表面切斷甲狀腺峽部，由下而上將甲狀腺向內(nèi)上方提起，在甲狀腺固有包膜內(nèi)向上分離，這樣可有效保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，切除病變腺體。(3)單側(cè)甲狀腺全切或近全切除術(shù):患側(cè)甲狀腺全部及大部切除的前幾步同甲狀腺次全切除術(shù)，主要區(qū)別為:離斷峽部后沿氣管壁向氣管食管溝分離，分離時采用鈍性分離，將甲狀腺向外側(cè)牽拉，于甲狀腺懸韌帶附近尋找喉返神經(jīng)并保護(hù)，再由下向上于頸血管鞘上方間隙內(nèi)分離，到達(dá)甲狀腺上極時緊貼上極用超聲刀離斷甲狀腺上動脈，注意保護(hù)喉上神經(jīng)。甲狀腺包塊切除后，用超聲刀離斷甲狀腺上極血管、組織，切下的腺體暫置于對側(cè)，超聲刀徹底止血。同時讓患者發(fā)聲，檢查有無神經(jīng)損傷。切下的腺體置入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)Trocar取出，并迅速送冰凍檢查。將腔鏡由一側(cè)乳暈操作孔置入，原胸骨正中觀察孔置入0.5 cm硅膠管，在腔鏡直視下，將引流管沿Trocar置入患側(cè)氣管旁溝，另一操作孔彎鉗固定引流管，拔出引流管Trocar后，固定引流管。最后縫合切口，引流管負(fù)壓吸引。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后僅用小紗布或創(chuàng)可貼包扎，應(yīng)用止血藥1 d;行負(fù)壓吸引，每日觀察并記錄引流液的量及顏色，如引流液量少于10 ml，色淡黃，即可拔除引流管。術(shù)后隨訪3～6個月，并記錄隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

42例均順利完成手術(shù)，術(shù)后病理示甲狀腺腺瘤28例、單純性甲狀腺腫10例、甲狀腺囊腺瘤4例。手術(shù)時間30～60 min，平均(47±5)min;術(shù)中出血量2 ～5 ml，平均(3 ±0.8)ml;術(shù)后引流 2 ～3 d，引流量 10 ～20 ml，平均(12.5 ±2.2)ml。術(shù)后僅1 例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，2周后逐漸恢復(fù)正常。分析原因可能系術(shù)后局部組織水腫或組織粘連，壓迫喉返神經(jīng)所致，組織水腫好轉(zhuǎn)后，聲音逐漸恢復(fù)。術(shù)后僅于胸壁留下0.5～1.0 cm的3個手術(shù)瘢痕，其中2個位于乳暈邊緣，一個位于胸骨正中，隱蔽效果較好，患者胸前未出現(xiàn)大面積腫脹及組織創(chuàng)傷后炎性表現(xiàn)?；颊咝g(shù)后自感無明顯疼痛，對手術(shù)美容效果較滿意，滿意率100%。隨訪3～6個月，均無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 改良乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)的優(yōu)缺點

3.1.1 傳統(tǒng)乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)需先于雙側(cè)乳暈及胸骨正中線穿刺，再置入鈍性分離器，沿皮下鈍性分離出前胸壁約10 cm×10 cm大的皮瓣游離區(qū)，直至胸骨上窩。缺點有:(1)患者創(chuàng)傷大，人為造成大面積的皮下?lián)p傷;(2)可造成出血;(3)手術(shù)時間增加;(4)術(shù)后容易出現(xiàn)皮瓣供血不良從而導(dǎo)致皮瓣壞死;(5)形成術(shù)后死腔;(6)需放置多根引流管;(7)術(shù)后康復(fù)時間延長。

3.1.2 術(shù)式的改良 (1)設(shè)計出最短的穿刺路線;(2)皮下注入膨脹液，使皮下脂肪組織形成一注水通道;(3)膨脹液內(nèi)加入止血與收縮血管的藥物;(4)穿刺路線遵循最短、最近的原則在已注入膨脹液的皮下組織中潛行;(5)術(shù)后僅需放置甲狀腺殘腔單根引流管。

3.1.3 相較傳統(tǒng)腹腔鏡乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)，改良乳暈入路腔鏡手術(shù)的優(yōu)點為:(1)首先按最短、最近到達(dá)手術(shù)區(qū)域的原則，設(shè)計出Trocar的穿刺路線，將醫(yī)源性損傷減至最低。(2)沿皮下注入加入止血、收縮血管藥物的膨脹液，使皮下脂肪組織水腫，并收縮組織內(nèi)的小血管，穿刺Trocar時可起潤滑作用，即使穿破小血管亦具有止血作用。(3)不再進(jìn)行大面積的胸前皮下皮瓣分離，縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)風(fēng)險，減少了CO2的吸收，降低了碳酸血癥的發(fā)生率。(4)術(shù)后不容易形成死腔，除三條穿刺隧道外，不破壞其他組織，術(shù)后僅于甲狀腺殘腔放置引流管，組織損傷小，減少了感染的機(jī)會，縮短了引流時間;術(shù)后患者痛苦小，康復(fù)時間明顯縮短，患者滿意率增加。

3.1.4 改良術(shù)式的可行性 甲狀腺良性腫瘤是常見疾病，手術(shù)切除病變腫塊是治療的重要手段之一，腔鏡手術(shù)的成功對術(shù)后遠(yuǎn)期效果的評價及治療具有重要作用。手術(shù)順利完成的前提是建立較理想的操作空間，經(jīng)胸前乳暈入路，先行膨脹液皮下注射，因利多卡因兼有溶脂作用，腎上腺素具有止血作用，穿刺可較順利［4-6］，無需使用鈍性分離棒進(jìn)行胸前大面積的皮下分離，最大限度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷與并發(fā)癥;因采用乳暈切口［7］，尤其女性患者，乳房的相對移動性大，操作較方便。放大的術(shù)野，為血管及神經(jīng)的處理提供了良好條件，止血效果較好，尤其喉返神經(jīng)的處理，視野更清晰，為成功完成手術(shù)打下了良好基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺良性包塊手術(shù)的間隙更清晰，分離更安全，血管損傷減少，神經(jīng)顯露更徹底，如喉返神經(jīng)放大后較清晰，神經(jīng)損傷的幾率明顯降低，術(shù)后康復(fù)快。

3.2 改良腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)的技術(shù)要點與注意事項 (1)術(shù)中需仔細(xì)、認(rèn)真操作，做好每一個細(xì)節(jié)。自診斷為甲狀腺良性包塊決定手術(shù)起，仔細(xì)標(biāo)記腫塊大小、位置，術(shù)前完成喉鏡及甲狀腺功能、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、頸部超聲等相關(guān)檢查，必要時行放射性核素掃描或穿刺活檢。(2)術(shù)前仔細(xì)標(biāo)記包塊位置、范圍，以及兩側(cè)乳、胸骨正中的穿刺位置，同時標(biāo)記Trocar徑路及甲狀軟骨上緣、胸骨上窩的位置。穿刺位置的設(shè)計盡量做到:①短:根據(jù)患者乳房及乳暈的實際情況，取距胸骨上窩最短距離。②小:切口盡量小，以容納Trocar為準(zhǔn)。③直:穿刺Trocar一定沿標(biāo)記線直線進(jìn)行，切忌反復(fù)、不同角度穿刺。(3)選擇合理的操作路徑，遵循切口隱蔽、操作便利、視野廣泛、暴露徹底的原則。本組中2個切口位于乳暈旁，更適于操作及美容。胸骨正中切口位置隱蔽。(4)穿刺Trocar時應(yīng)先淺后深，即Trocar穿入切口后，先于皮下進(jìn)行，超過乳房上緣位置時向下稍深穿刺至胸骨上窩的三條路徑線交叉點位置，兩枚Trocar于胸骨上窩會師后可用Trocar相互鈍性分離，直至Trocar芯相交，并形成一個小腔隙，再置入胸骨正中Trocar。(5)分離切除甲狀腺組織時，應(yīng)輕柔細(xì)膩，按順序依次進(jìn)行，建議使用超聲刀分離，并注意保護(hù)喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)。術(shù)中無需縫合頸白線。(6)術(shù)畢應(yīng)放置引流管，拔管時擠壓引流竇道，以排出淤血。

3.3 改良術(shù)式的優(yōu)勢與安全性 常規(guī)甲狀腺手術(shù)切口位于頸部，頸部是體表暴露部位，術(shù)中雖進(jìn)行皮下縫合，但手術(shù)瘢痕仍較明顯，影響美觀，術(shù)后很多患者戲稱“自殺未遂”，多采用項鏈、衣物遮蓋。腔鏡甲狀腺手術(shù)具有的美容外觀是傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的，本研究對乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)進(jìn)行了改良，在獲得與傳統(tǒng)外科手術(shù)、腔鏡手術(shù)相同或更佳療效的前提下，減少了入路損傷，達(dá)到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最小的手術(shù)切口、最小的創(chuàng)傷、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最少的疤痕愈合，手術(shù)更安全、可行。本組42例手術(shù)均順利完成，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后2～3 d拔除引流管，由于切口位置隱蔽，乳暈切口愈合后基本無瘢痕，患者美容滿意率為100%。隨訪3～6個月，均無不適。

綜上所述，改良腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、對血管及神經(jīng)損傷小、出血等并發(fā)癥發(fā)生率低、美容效果好等優(yōu)點，是安全、有效、可行的。

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