妊娠期腹腔鏡手術的應用

冷金花，林 葒

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院，北京，100730)

近年，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及手術經驗的累積，妊娠已不再是腹腔鏡手術的禁忌證。由于妊娠期獨特的生理特征及改變，施行腹腔鏡手術時應充分考慮母嬰兩方面的因素，手術技巧及注意事項也與非孕期有所不同。大量病例報告及對照試驗均證實妊娠期腹腔鏡手術是安全、有效的。妊娠期婦女中，每500～635人中即有1例需接受非產科因素的腹部手術［1］。資料顯示，美國每年有近80 000名婦女于妊娠期接受手術治療［2］。妊娠期手術的常見病因包括急性闌尾炎，膽囊炎及卵巢囊腫、附件包塊扭轉、破裂等，手術方式包括開腹、腹腔鏡。最初，妊娠被列為腹腔鏡手術的絕對禁忌證，自上世紀90年代以來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展、手術經驗的積累，以及大量妊娠期腹腔鏡手術成功案例的報道，妊娠已不再是腹腔鏡的禁忌證［3-4］?，F代觀點認為，妊娠期腹腔鏡手術是安全、有效的［4-5］，且與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有獨特優(yōu)勢，術野更開闊，術后康復快，麻醉藥物使用量少，對胎兒呼吸抑制小，切口感染及切口疝發(fā)生率低［5］。

1 妊娠期腹腔鏡手術的指征及時機

妊娠期行腹腔鏡手術需同時考慮母嬰兩方面的因素，在保證母親安全的基礎上使胎兒風險最小化［6］。手術分為應對各種急腹癥的急診手術與擇期手術，前者包括保守治療失敗的急性闌尾炎，膽囊炎，膽源性胰腺炎，附件包塊扭轉、破裂等，適應證同非孕期患者［4］，此類疾病往往發(fā)展迅速，病情較重，需急診手術，延誤診治將嚴重危害母嬰安全，腹腔鏡探查可在明確診斷的同時進行治療，避免了放射性檢查對胎兒的損害［6］;后者包括持續(xù)存在的卵巢囊腫、腎及腎上腺腫瘤等。目前觀點多認為腹腔鏡在妊娠各時期的應用是安全的［4-6］，但在臨床實踐中，對于孕早期出現的非急癥，手術多延遲至孕中期進行;而發(fā)生于孕晚期的非急癥，則多延遲至產后［5］。

以婦產科最多見的卵巢囊腫為例，在妊娠期婦女中發(fā)生率為1/81～1/8000［7］，多于孕早期經超聲檢查發(fā)現。大部分囊腫為良性，以畸胎瘤(25%)、功能性囊腫(17%)多見［8］，惡性僅占 2% ～8%［7］，其中生理性囊腫多于孕中期自然消退。目前多認為孕16周后持續(xù)存在、有癥狀的、包塊直徑＞6 cm有扭轉、破裂、感染、出血可能及惡性可能性大的囊腫可擇期手術切除［4，8］。手術多選擇在孕中期，此時功能性囊腫多已消退，且胎兒各器官已基本成型，子宮體積適中，可保證良好的手術視野，子宮較穩(wěn)定，不易激惹，流產率最低(5%)［9-10］。

2 妊娠期腹腔鏡手術的技巧與注意事項

妊娠期腹腔鏡手術的技巧、注意事項與非孕期有所不同，這與妊娠期的生理改變有關，需注意以下幾點。

2.1 體位 患者取仰臥位時，增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血流減少，心輸出量降低，血壓下降，胎盤灌注減少。因此，患者宜取左側傾斜臥位，可使心輸出量增加 20%［5］。

2.2 氣腹 氣腹是影響妊娠期腹腔鏡手術安全性的重要問題之一，受到廣泛關注與討論，主要因:(1)孕婦的膈肌隨增大的子宮上移，導致肺功能殘氣量與殘氣容積降低，氣腹增加膈肌上移程度，可能加重已有生理狀態(tài)下肺功能受限程度。(2)注入的CO2在腹腔內發(fā)生交換，加重母嬰CO2負擔［5］。以上兩點均有導致胎兒發(fā)生缺氧、酸中毒的可能。動物實驗表明，CO2氣腹可造成胎羊酸中毒［11-12］;但在人類研究中尚未發(fā)現此現象［4，13］。術中應在保證術野的前提下盡可能減小氣腹壓力，縮短氣腹時間，增加孕婦通氣量。目前觀點認為，術中氣腹壓力維持在10 ～15 mmHg 對母嬰是安全的［4，14］，同時對母親進行無創(chuàng)呼氣末 CO2分壓監(jiān)測，使其不超過32 mmHg［5，15］。此外，一些學者報道了免氣腹腹腔鏡手術在妊娠期的應用［16-17］，但考慮到免氣腹腹腔鏡手術存在術野暴露困難、操作難度增加、手術時間延長、風險增加的可能［5，18］，此技術尚未得到廣泛應用。

2.3 穿刺技術 隨著妊娠期子宮增大及腸管上移，腹壁穿刺時有損傷子宮、腹腔臟器的可能，穿刺位置應隨之發(fā)生改變。第一個切口發(fā)生損傷的風險最大，但也僅為 0.1%［19］。目前認為，術中如能根據術者經驗、宮底高度改變穿刺部位并上提腹壁，以增加與子宮的距離，不論開放性Hassan技術、Veress氣腹針抑或直接穿刺 Trocar入腹均是安全的［4，20］，穿刺也可在超聲引導下進行。第一個切口多選擇在宮底上6 cm或左上腹鎖骨中線與肋緣交界下2 cm處，其余切口可根據需要靈活選擇，通常較非孕期偏高［5，8，21］。

2.4 手術器械 單極帶電器械可與電極板產生電流，有流經子宮、胎兒的可能，而雙極器械電流僅流經2個電極之間［22］，因此術中建議使用雙極器械，避免應用單極器械。

2.5 其他 (1)術中操作輕柔，沖洗時使用溫鹽水，以減少對子宮的刺激。(2)電灼器通過電熱作用可產生包括CO在內的有毒氣體，術中需及時抽吸排放煙霧。Beebe等［23］發(fā)現，電灼器使用后雖腹腔內CO濃度升高，但術中、術后母血中碳氧血紅蛋白濃度均未見明顯增加。(3)圍術期胎兒評估可通過胎心監(jiān)護實現，同時監(jiān)測宮縮情況，通常于術前、術后進行即可，無需術中全程監(jiān)測［14］。(4)妊娠期凝血因子合成增加，靜脈血流瘀滯，機體處于高凝狀態(tài)，而CO2氣腹加重了血流瘀滯程度，妊娠期婦女深靜脈血栓發(fā)生率為0.1% ～0.2%［24］。為預防血栓形成，術中、術后可應用加壓充氣裝置，鼓勵患者術后早期活動。目前雖尚無資料證實肝素及低分子肝素在妊娠期腹腔鏡手術中的抗血栓形成作用［6，25］，但在監(jiān)測凝血功能的前提下，肝素可安全應用于需抗凝治療的妊娠期婦女［26］。(5)圍術期宮縮抑制劑的應用應個體化?；颊叱霈F先兆早產征象時，宮縮抑制劑可有效預防早產，尚無證據支持其預防性應用［4-6］。

3 妊娠期腹腔鏡手術的安全性及對妊娠的影響

大量文獻資料表明，妊娠期行腹腔鏡手術是安全、有效的，可于妊娠任何時期進行。與開腹手術相比，并不增加術后流產、早產及其他并發(fā)癥的發(fā)生風險。Corneille等［3］回顧分析了94例妊娠期行腹部手術的患者，其中腹腔鏡組53例，開腹組41例，兩組在分娩孕周、胚胎丟失及其他并發(fā)癥如早產、胎兒生長受限、子癇前期、胎盤前置、胎盤早剝、羊水過少等方面無顯著差異。陽艷軍等［27］通過比較17例妊娠期腹腔鏡附件手術與19例開腹附件手術后發(fā)現，腹腔鏡組在術中出血量、術后疼痛、鎮(zhèn)痛藥物使用、術后住院時間方面均優(yōu)于開腹手術，而兩組在手術時間、足月胎兒分娩率、剖宮產率及新生兒出生體重方面無明顯差異。相似報道較多，但樣本量多較小。瑞典一項大型研究納入1973～1993年于妊娠期接受腹部手術的患者共4 724例，其中腹腔鏡組2 233例，開腹組2 491例，比較后發(fā)現兩組在分娩孕周、新生兒出生體重、胎兒生長受限、畸形及死亡率等方面無明顯差異，但兩組新生兒出生體重小于2 500 g及早產的發(fā)生概率均高于正常人群［28］。目前觀點認為，腹腔鏡術后流產、早產及胎死宮內等并發(fā)癥的發(fā)生與手術本身無關，而與孕婦所患疾病及病情有關［3，29］。如單純性闌尾炎術后胎兒丟失率為1.5%，而穿孔性闌尾炎則高達35%［30］;單純膽囊炎術后胎兒丟失率為4%，而在并發(fā)膽石性胰腺炎的患者中高達60%［29］。妊娠期腹腔鏡手術對嬰兒遠期影響的資料較少，尚待進一步研究。Rizzo等［31］對母親孕期接受過手術治療的11名1～8歲兒童進行評估，未發(fā)現生長發(fā)育延遲。

綜上所述，妊娠期腹腔鏡手術具有開腹手術無法比擬的優(yōu)勢，在多學科合作、團隊配合下，可安全、有效地應用于妊娠各時期。由于妊娠獨特的生理特點，妊娠期腹腔鏡手術的技巧、要點與非孕期有所不同。隨著手術經驗的積累、器械的改進及更多大規(guī)模臨床研究的開展，妊娠期腹腔鏡手術會得到更廣泛的應用與發(fā)展。

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