雙鏡聯合保膽取石術126例報告＊

張 勇，周克水，孫偉君，黃長偉

(桓臺縣婦幼保健醫(yī)院，山東 淄博，256400)

膽囊結石系常見疾病，約50%的患者終生無明顯臨床癥狀，30%可引起嚴重臨床癥狀［1］。自腹腔鏡技術開展后，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊結石的主要手段，且越來越成熟、完善。雖然膽囊結石的治療因LC取得了較大進步，但膽管損傷仍是重要的并發(fā)癥，且較嚴重［2］。因膽囊具有重要的生理功能，患者對于保留膽囊的呼聲越來越高，隨著隨訪時間的延長，切除膽囊引發(fā)的并發(fā)癥越來越受到重視［3］。隨著腔鏡技術的發(fā)展，保膽手術也被更多的學者重視，而纖維膽道鏡的應用也使保膽取石術得到更好的發(fā)展。2010年5月至2012年5月我院行雙鏡聯合保膽取石術126例，效果滿意?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組126例患者中男76例，女50例，平均35歲;均選擇非急性炎癥期手術。其中40例無癥狀，64例有癥狀較輕的右上腹疼痛發(fā)作史，22例有典型的急性膽囊炎發(fā)作史。病程2個月～12年。術前檢測膽囊功能，采用廖氏法彩超檢測膽囊收縮率，先行空腹掃描，再分別于口服兩個煎雞蛋后40 min、1 h、1.5 h行彩超掃描，測定膽囊最大縱切面的長徑(L)、最大橫切面寬徑(W)、寬徑中點做垂線測高度(H)，采用公式V=π÷6×(L×W×H)計算膽囊容積(V)。膽囊收縮率的計算方法:膽囊收縮率=(空腹膽囊容積-最小殘余膽囊容積)÷空腹膽囊容積×100%。

膽囊收縮功能評價標準:(1)膽囊收縮功能良好:膽囊收縮率≥50%;(2)膽囊收縮功能尚可:膽囊收縮率≥40%、＜50%;(3)膽囊收縮功能不良:膽囊收縮率≥20%、＜40%;(4)無功能膽囊:膽囊收縮率＜20%。

1.2 手術方法 均氣管插管全麻，采用四孔法施術，基本同LC?；颊呷☆^高腳低位，略偏左側臥位。術中完全采用腹腔鏡操作，順膽囊管方向提起膽囊，于膽囊底部近肝膈面切開膽囊，切口大小根據結石直徑及數量決定，切口一般與肝緣平行。取石時，如膽囊內為1～3枚成形較大的結石可直接用取石鉗取出，盡量避免夾碎結石。如結石較大可適當延長切口，取出結石后放入標本袋，自劍突下切口取出，避免損傷膽囊粘膜。泥沙樣結石可先用鈦夾暫時夾閉膽囊管，防止結石落入膽總管;先用吸引器反復沖洗，吸出絮狀物及泥沙樣結石、細小結石，沖洗力量不宜過大，以免結石沖至大網膜內無法取出。無法吸出的細小結石，可將結石沖至肝下一并用取石鉗取出。較難取出的結石，如膽囊管內及粘連在膽囊壁上的細小結石，可在膽道鏡引導下助手配合用取石籃取出。本組中6例膽囊頸部結石嵌頓，反復取石失敗后于膽囊頸部結石嵌頓處做1～2 cm切口取出。取凈結石后，膽道鏡全面探查膽囊，確保無結石殘留。用3-0可吸收線全層間斷縫合膽囊，必要時可再反轉縫合漿膜層，術畢于肝下間隙放置引流管。

2 結果

122例順利完成手術，2例術中發(fā)現膽囊內大量泥沙樣結石，反復沖洗取石后膽囊內壁仍有較多石床，考慮術后復發(fā)幾率較高，改行LC;2例患者術前測膽囊收縮率提示膽囊功能不良，彩超檢查提示膽囊頸部結石，且病史較長，患者保膽愿望強烈，術中切開膽囊后發(fā)現白色膽汁流出，膽囊管基本閉鎖，遂改行LC。手術時間平均60 min，術中出血量平均30 ml，術后5～7 d出院，3～5 d拔除腹腔引流管，均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術后患者均服用熊去氧膽酸片6個月，隨訪3～15個月，未見結石復發(fā)。

3 討論

腹腔鏡保膽取石術與傳統(tǒng)膽囊切除術相比更具優(yōu)越性。與LC相比，保膽取石術的最大優(yōu)點是無需解剖膽囊三角，減少了術中因膽道變異、撕裂膽囊床、分離粘連造成的膽道損傷、出血;同時保留了膽囊，更符合生理功能。膽道鏡在保膽取石術中具有舉足輕重的作用，尤其多發(fā)、較小的膽囊結石，有效避免了結石殘留，促進了保膽手術的開展。

3.1 手術適應證及禁忌證 保膽取石術首先應建立在患者有保膽意愿的基礎上，其次選擇合適的患者十分重要，我們認為適應證有:(1)彩超證實膽囊內結石單發(fā)或數量較少，排除膽總管結石，術前測定膽囊收縮率至少在40%以上。(2)盡量選擇無急性膽囊炎發(fā)作史的患者，尤其反復發(fā)作的膽絞痛患者不宜行保膽手術。有學者認為，保膽取石患者術前癥狀越明顯，術后出現癥狀的可能性越大，原因可能與術前膽囊壁炎癥重、術后炎癥修復過程長有關［4］。(3)年輕患者對生活質量要求高，保膽取石的意愿強烈，可酌情放寬手術適應證。如術中探查發(fā)現不宜保膽，不應強行保膽，應與家屬商議后改行LC。(4)膽囊壁厚盡量選擇＜4 mm;因膽囊壁厚≥4 mm的患者，可能因腹腔鏡下切開、止血困難，電切、電凝可導致大面積膽囊熱損傷;膽囊壁較厚，鏡下不易確切縫合，術后可能引發(fā)膽漏［5］。禁忌證:(1)在患者無強烈要求的情況下，泥沙樣結石或多發(fā)沙礫樣結石應盡量不選擇保膽手術，因術中結石殘留及術后結石復發(fā)率均較高;(2)術前膽囊收縮率＜40%，提示膽囊功能不佳;(3)膽囊萎縮;(4)膽囊結石誘發(fā)膽囊炎、急性胰腺炎，急性炎癥期不宜手術;(5)合并膽管結石;(6)懷疑膽囊惡變。

3.2 術中及術后體會 術中一般無需解剖膽囊三角，以免造成不必要的損傷，但如遇較小結石，則需盡量暴露膽囊管，先用鈦夾暫時阻斷膽囊管，切勿傷及漿膜層，以防結石落入膽總管。一般于膽囊底部近肝膈面切開膽囊，切口大小根據結石直徑及數量決定，切口一般與肝緣平行，以利于術中探查、縫合，吸凈膽汁，注意有無白色膽汁流出;較小或泥沙樣結石，可預先在膽囊下放置紗布，避免沖洗過程中結石掉入大網膜或文氏孔，從而引起術后不適。取石完畢，再次置入膽道鏡探查，確保無結石殘留，尤其膽囊頸部嵌頓結石，取出后需立即用膽道鏡探查膽囊管有無膽汁涌入膽囊，如無膽汁溢出，則考慮膽囊管基本閉鎖，不宜行保膽手術。本組2例即如此。縫合膽囊時需全層縫合，用3-0可吸收線間斷縫合一層，縫合不可靠的患者可再反轉縫合漿膜層。膽囊頸部切開的患者，需先縫合膽囊頸部，縫合時針距不易過大，以免造成頸部狹窄，同時需在膽道鏡直視下觀察縫合處是否影響膽汁溢出。縫合完畢加壓擠壓膽囊時膽囊內無膽汁，縫合不嚴密時也不易觀察有無膽汁溢出。我們體會，于縫合處放置一塊干凈紗布，擠壓膽囊時觀察紗布有無膽汁滲透，如有膽汁滲出，通過觀察紗布滲透的地方即可找到縫合不嚴密處。術后一般會引起膽囊壁水腫，術后3～5 d水腫減輕后可能有少量膽汁自縫合處溢出，如溢出量較多可能造成腹部不適。因此，術后腹腔引流管一般放置3～5 d，觀察水腫消退后有無膽汁溢出。引流量較多時需留置引流管，至無膽汁溢出后方可拔除。

隨著現代醫(yī)學的不斷進步，人們已越來越認識到膽囊對人體的重要性，了解到切除膽囊對人體造成的危害。有學者總結了膽囊切除術后的6種嚴重并發(fā)癥［6］，這些都可能造成患者切除膽囊后生活質量下降。保膽取石術滿足了患者的需求，對微創(chuàng)外科醫(yī)師也提出了更高的要求，而腹腔鏡聯合膽道鏡為保膽取石術的開展打下了良好基礎。嚴格把握手術適應證，術中避免結石殘留，及時改行LC，術后積極預防結石復發(fā)，雙鏡聯合保膽取石術會取得滿意效果。

［1］吳孟超，吳在德.黃家泗外科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1795.

［2］張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石新思維的討論［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(4):241-243.

［3］Andersson R，Eriksson K，Blind PJ，et al.Iatrogenic bile duct injury-a cost analysis［J］.HPB(Oxford)，2008，10(6):416-419.

［4］唐春，王偉，劉宏鳴，等.內鏡微創(chuàng)保膽取石術對膽囊結石患者臨床癥狀的影響［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(10):763-765.

［5］梅建民，于聰慧，余昌中，等.完全腹腔鏡保膽取石術65例臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(8):573-576.

［6］張寶善.膽道外科的治療進展——內窺鏡技術在膽道外科中的應用［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2006，29(10):1-3.