腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃底部間質瘤32例報告

高紅雷，孫作成，徐文廣

(1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊，261053;2.濰坊市人民醫(yī)院)

胃腸道間質瘤是發(fā)生于消化道的少見腫瘤，發(fā)生率為1/10萬～2/20萬［1］，屬間葉腫瘤。胃是多發(fā)部位之一［2］，2011版中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識認為，手術能完整切除且不嚴重影響相關臟器功能時，可首選手術切除。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，腹腔鏡手術成為治療胃間質瘤的主要方法，但對于體積較小、位于胃底部、靠近賁門處的特殊腫瘤，單純腹腔鏡治療較困難，局部切除可造成術后胃腔狹窄。因而腹腔鏡聯(lián)合胃鏡則顯示出獨特的優(yōu)勢。2009年12月至2012年2月濰坊市人民醫(yī)院采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療32例胃底部間質瘤患者，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例患者中男20例，女12例;34～70歲，平均(47.6±5.7)歲，臨床癥狀主要為上腹部隱痛不適、惡心、返酸、黑便等消化道癥狀，2例為體檢發(fā)現(xiàn)?；颊咝g前均行胃鏡、超聲胃鏡、CT檢查，邊界清，未發(fā)現(xiàn)有胃潰瘍及胃癌，擬診為胃間質瘤，腫瘤位于胃底部前壁23例、胃底后壁7例、胃底鄰近賁門處2例，術前均無明確病理學診斷。3例合并高血壓，1例合并糖尿病，術前血壓、血糖均控制良好;無手術禁忌證。

1.2 術前準備 完善三大常規(guī)、乙肝五項、HIV、大生化、CEA、心電圖、胸部正側位片、肝膽胰脾雙腎彩超等輔助檢查，排除轉移。評估患者圍手術期情況，糾正脫水與電解質平衡失調;糾正貧血及低血漿蛋白，術前血紅蛋白以不低于10 g/L為宜;反酸、噯氣嚴重的患者，術前應用制酸類藥物，以減輕癥狀;便秘的患者，應予以緩瀉藥物。無明顯手術禁忌證，術前與患者談話，詳細告知手術機制與步驟，以緩解患者疑慮。術前常規(guī)禁飲食，清潔腸道，留置胃管、導尿管，標記手術部位。

1.3 手術方法 均氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，右側抬高30度，頭高腳低，雙腿分開外展，“大”字形，術者立于患者兩腿間。臍下緣為觀察孔，建立 CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。切開皮膚約10 mm，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔。于左鎖骨中線肋緣下3 cm處(根據(jù)腫瘤位置稍作調整)穿刺12 mm Trocar作為主操作孔;于劍突下5 cm腹白線左側1 cm處穿刺10 mm Trocar，作為輔助操作孔，分別置入超聲刀、腸鉗。用超聲刀切開胃結腸韌帶，沿左側用超聲刀切斷脾胃韌帶直至賁門左側，分離鉗挑起肝左葉，顯露小網(wǎng)膜，超聲刀切開小網(wǎng)膜直至賁門右側，將整個胃底游離滿意后，經(jīng)口置入胃鏡觀察胃內病變，根據(jù)術前胃鏡及超聲內鏡進行初步定位，改變胃鏡的位置及角度，施行胃鏡定位及腹腔鏡術者于胃壁內外相互配合，通過器械擠壓胃壁，并在腹腔鏡電視圖像中觀看由胃腔內透出的光亮，準確定位腫瘤位置。

腫瘤位于胃底部前壁23例、胃底鄰近賁門處2例。用絲線或電刀于腫瘤邊緣標記，用抓鉗提起絲線，距腫瘤邊緣1 cm處預置切割閉合器(TYCO-Endo GIA)，根據(jù)腫物直徑選擇不同型號的釘匣，避免切割胃管及損傷胃鏡;同時胃鏡于胃腔內實時觀察、調整切割緣位置。胃底靠近賁門的腫瘤，切割縫合器以胃鏡作為邊界，利用胃鏡對胃壁的支撐作用，避免切除胃壁過多、損傷賁門，確保腫瘤完整切除且胃腔無狹窄。

腫瘤位于胃底后壁7例。用電刀切開腫瘤對應的胃前壁，胃腔內用絲線標記腫瘤上下極，抓鉗提起絲線將腫瘤經(jīng)胃前壁切口提出胃腔外，用切割閉合器(TYCO-Endo GIA)于腫瘤基底行胃部分切除術，檢查出血，用3-0可吸收縫線縫合胃前壁切開處或使用切割縫合器閉合胃前壁。

腹腔鏡結合胃鏡分別于腹腔內、胃腔內觀察切割緣有無出血，出血處予以電凝或縫扎止血。切除標本置入標本袋內，于主操作孔取出，腫瘤較大時可擴大操作孔取出，溫生理鹽水沖洗腹腔，常規(guī)留置雙套管沖洗引流管一根，標本送病理檢查。

2 結果

32例均成功完成腹腔鏡聯(lián)合胃鏡腫瘤切除術，術中探查未見腹腔轉移，無腫瘤破裂及中轉開腹。手術時間平均(81.4±25.7)min;術中出血量平均(38.2±16.1)ml;腸道功能恢復時間平均(34.6±3.8)h，進食時間平均(58.6±10.8)h，術后開始進清流食并逐漸過渡至流食，避免劇烈咳嗽，術后平均住院(4.6±1.3)d。術后病理發(fā)現(xiàn)梭形細胞，鏡下均未發(fā)現(xiàn)癌細胞，切緣均為陰性，免疫組化結果:CD117均呈陽性，CD34陽性8例。根據(jù) Fletcher等［3］提出的基于腫瘤大小及核分裂數(shù)的間質瘤危險分級標準，將標本分為極低度風險(腫瘤最大直徑＜2 cm，核分裂像＜5個/50HPF)21例，低度風險(腫瘤最大直徑2～5 cm，核分裂像＜5個/50HPF)11例，無高度風險病例。均未發(fā)生腹腔感染、吻合口狹窄、破裂、缺血壞死、漏及切口感染等并發(fā)癥，1例出現(xiàn)輕度胃癱，保守治療1個月后恢復。術后3個月行胃鏡及鋇餐造影，無胃腔狹窄發(fā)生。平均隨訪(14.8±3.4)個月，X 線、B超及 CT檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及遠處轉移。

3 討論

胃間質瘤多發(fā)生于胃體及胃底，男女發(fā)病率及臨床表現(xiàn)差異較大［4］，早期胃間質瘤通常無癥狀，部分有上腹痛、反酸、黑便等非特異性癥狀，腫物較大時可觸及腹部包塊，腫瘤破潰可引起消化道出血。診斷主要依賴電子胃鏡、上消化道鋇餐、超聲內鏡等，超聲內鏡對明確腫瘤大小、累及層次、浸潤范圍及深度有較大幫助［5］，可發(fā)現(xiàn)直徑2 cm以下的腫瘤，通過內鏡檢查可排除胃癌的可能。最終確診需依靠術后病理切片檢查及免疫組化結果。胃腸間質瘤對傳統(tǒng)放療、化療并不敏感，外科手術切除仍是首選治療方法［6］。因胃腸間質瘤惡性程度與腫瘤大小密切相關，建議胃腸間質瘤應盡早手術切除，完整切除腫瘤是外科手術治療胃間質瘤的關鍵［7］，需遵循以下原則:(1)腫瘤完整的包膜外切除;(2)最大限度保留正常胃壁組織;(3)最低程度的手術污染;(4)避免術后胃腸管道狹窄［8］。由于胃腸間質瘤生長特點是懸垂式、非浸潤性，極少發(fā)生淋巴結轉移［9］，無需擴大切除及廣泛性或區(qū)域性淋巴結清除［10］，一般切除范圍距腫瘤 1～2 cm已足夠，過多切除胃壁可引發(fā)胃腔狹窄。

手術方式通常有胃鏡輔助下腹腔鏡胃楔形切除術及胃鏡輔助下腹腔鏡胃腔內腫瘤切除術［11］。腹腔鏡手術的關鍵是腫瘤定位，本組32例患者中胃底部前壁23例，胃底鄰近賁門處2例，行胃鏡輔助下腹腔鏡胃楔形切除術;胃底后壁7例，行胃鏡輔助下腹腔鏡胃腔內腫瘤切除術。位于胃底前壁體積較大的間質瘤，通過腹腔鏡的視覺放大作用及器械的輔助，準確定位后使用切割閉合器(TYCO-Endo-GIA)直接切除腫瘤，可達到滿意療效。但胃底前壁體積較小的間質瘤，腹腔鏡手術由于缺乏手的觸覺，術中難以準確定位，多常規(guī)使用胃鏡，胃鏡透過胃壁的亮點可準確提示腫瘤部位，快速標記，節(jié)省手術時間，避免了中轉開腹，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。位于胃底后壁或胃底靠近賁門處的間質瘤，使用胃鏡幫助明確腫塊與賁門的距離，利用胃鏡對胃壁起支撐作用，避免切除過多胃壁，以免造成胃腔狹窄;胃鏡可檢查手術切除的范圍是否足夠，腫瘤是否完全包含在擬切除的胃壁中，保證完整切除腫瘤;同時在封閉胃壁后及前壁切開部位縫合后，常規(guī)使用胃鏡觀察創(chuàng)面有無出血，必要時電凝止血或縫合止血，避免單一使用腹腔鏡可能導致的并發(fā)癥。

病例選擇原則為:(1)影像學檢查提示腫瘤邊界清、質地均勻;(2)腫瘤直徑小于5 cm;(3)腫瘤無胃周侵犯及腹腔轉移征象。位于胃底靠近賁門處的間質瘤，手術方式需慎重，不能隨意擴大手術適應證。胡旭光等［4］的研究表明，3例患者腫瘤距賁門口小于2 cm，腫瘤直徑約1.5 cm，采用打開腫瘤表面漿肌層、剝離腫瘤的做法，術后隨訪12個月，均無復發(fā)。但此類手術方法容易造成腫瘤破裂，導致腹腔種植轉移。單純胃楔形切除術后賁門狹窄、進食困難的風險大大增加，不能勉強行胃部分切除，應行腹腔鏡下近端胃切除術。

我們體會，不論間質瘤位于胃底前壁抑或后壁，胃底游離都是必須的，全程離斷脾胃韌帶，遇胃短血管可用超聲刀切斷，使胃、脾完全分開后，提拉胃壁時不容易損傷胃短血管，甚至撕裂脾臟，導致大出血，造成視野模糊。手術操作過程中應保持輕柔，牽引時用牽引線，不能直接提拉腫瘤，避免擠壓腫瘤，以免腫瘤破裂引發(fā)腹腔種植;取標本時，需將標本置入專用標本袋，腫物較大不能經(jīng)穿刺孔取出時，可于標本袋內剪碎后取出。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃楔形切除術治療胃底部間質瘤是安全、可行的，具有患者創(chuàng)傷小、手術時間短、術后胃腸道恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得廣泛推廣。但這需要多學科共同協(xié)作，需要超聲內鏡、胃鏡、腹腔鏡三者協(xié)作，外科醫(yī)師也需要掌握胃鏡操作及辨別病變，這需要一個配合默契的團隊，學習曲線較長。加強術后患者隨訪，評估腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質瘤的長期療效，提高患者無瘤生存率，為以后的治療提供客觀的依據(jù)。

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