惡性血液病醫(yī)院感染特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分析

王宙政 邊祥海 韓艷霞 胡蓓莉 黃菊 陳麗花

●診治分析

惡性血液病醫(yī)院感染特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分析

王宙政 邊祥海 韓艷霞 胡蓓莉 黃菊 陳麗花

惡性血液病患者是醫(yī)院感染的易感人群，感染是惡性血液病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和常見(jiàn)死亡原因。因此，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是惡性血液病治療的重要環(huán)節(jié)，也是影響預(yù)后的重要因素。筆者對(duì)2010-01—2011-09在我科住院的402例惡性血液病患者進(jìn)行回顧性分析，為制定預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 402例惡性血液病患者中男212例，女190例，年齡16～91歲，中位年齡53歲。疾病分類(lèi)：急性白血病161例、慢性白血病90例、惡性淋巴瘤58例、多發(fā)性骨髓瘤54例、骨髓增生異常綜合征34例、惡性組織細(xì)胞病5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 惡性血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn) [1]，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 方法 回顧分析患者的性別、年齡、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物及聯(lián)合化療應(yīng)用情況、醫(yī)院感染部位及病原學(xué)檢查結(jié)果等。并對(duì)其中150例確診為醫(yī)院感染的患者進(jìn)行綜合分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 感染率 402例中發(fā)生醫(yī)院感染150例，感染率37.31%；感染例次188例次，例次感染率為46.77%（例次感染率=例次感染數(shù)/病例總數(shù)）。

2.2 感染部位分布 上、下呼吸道感染86例（45.74%）、口咽部感染42例（22.34%）、血液感染18例（9.57%）、消化道感染13例（6.91%）、泌尿道感染11例（5.85%）、不明部位感染6例（3.19%）、肛周感染5例（2.66%）、皮膚軟組織感染5例（2.66%）及靜脈插管處感染2例（1.06%）。

2.3 感染病原菌 共送檢血液、痰、咽拭子、潔尿、大便、分泌物、骨髓液及穿刺針等302份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，分離出142株病原菌，檢出率47.02%。其中革蘭陰性桿菌64例，分別為肺炎克雷伯菌16例、大腸埃希菌11例、鮑曼不動(dòng)桿菌9例、陰溝腸桿菌8例、銅綠假單胞菌7例、流感嗜血桿菌4例、嗜水氣單胞菌3例、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌2例、奇異變形桿菌2例、魯氏不動(dòng)桿菌1例及洋蔥假單胞菌1例；革蘭陽(yáng)性球菌32例，分別為金黃色葡萄球菌9例、表皮葡萄球菌7例、少酸鏈球菌6例、屎腸球菌3例、糞腸球菌2例、溶血葡萄球菌2例、模仿葡萄球菌2例及草綠色鏈球菌1例；真菌46例，分別為白假絲酵母菌21例、熱帶假絲酵母菌11例、克柔假絲酵母菌5例、光滑假絲酵母菌5例、近平滑假絲酵母菌3例及曲霉菌1例。

2.4 感染與病種關(guān)系 急性白血病中感染91例次（91/ 161，56.52%），慢性白血病中感染33例次（33/90，36.67%），惡性淋巴瘤中感染24例次（24/58，41.38%），多發(fā)性骨髓瘤中感染25例次（25/54，46.30%），骨髓增生異常綜合征中感染12例次（12/34，35.29%）及惡性組織細(xì)胞病中感染3例次（3/5，60.00%）。

2.5 感染危險(xiǎn)因素分析 本文資料分析表明：高齡、粒細(xì)胞缺乏、粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、淋巴細(xì)胞數(shù)降低、抗菌藥物及聯(lián)合化療的使用更易并發(fā)醫(yī)院感染，見(jiàn)表1。

3 討論

本組資料顯示，惡性血液病患者醫(yī)院感染率為37.31%，例次感染率46.77%，是醫(yī)院感染的高危人群，與文獻(xiàn)報(bào)道較一致[3-4]。主要原因與患者自身造血功能的紊亂有關(guān)，導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏及免疫功能障礙，另外多數(shù)患者接受聯(lián)合化療、糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素治療以及化療時(shí)外周中心靜脈導(dǎo)管的侵入性操作，增加了感染發(fā)生率。尤其在化療后骨髓抑制期聯(lián)合使用廣譜、高效抗生素治療各種感染，往往會(huì)造成體內(nèi)菌群失調(diào)，從而繼發(fā)真菌感染[5]。因此，選擇一種合適有效，不良反應(yīng)輕微的化療方案是治療惡性血液病的關(guān)鍵。患者外周中心靜脈導(dǎo)管留置期間的感染主要與留置時(shí)間長(zhǎng)短、留置部位、導(dǎo)管材料及護(hù)理質(zhì)量等因素有關(guān)[6]。因此，必須同時(shí)重視外周中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)和相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，從而降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

表1 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析

惡性血液病感染部位以呼吸道及口咽部為主，分別占45.75%和22.34%，與文獻(xiàn)報(bào)道較一致[3，7]。可能與呼吸道與外界環(huán)境相通，病原菌通過(guò)空氣或飛沫傳播引起呼吸道感染，以及化療藥物、免疫抑制劑對(duì)呼吸道黏膜的損傷有關(guān)。感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次為真菌和革蘭陽(yáng)性菌，主要是體內(nèi)定植菌，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、葡萄球菌及白假絲酵母菌等，與文獻(xiàn)報(bào)道較一致[8]。本組資料顯示我院曲霉菌感染例數(shù)較少，考慮以下可能原因：（1）曲霉菌屬所致侵襲性真菌感染主要發(fā)生在造血干細(xì)胞移植患者[9]，而本組患者均未接受移植治療；（2）曲霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，診斷困難。因此，在醫(yī)院現(xiàn)有條件下，要做好防護(hù)性隔離，空氣和病房做好清潔消毒，盡量減少探視，粒細(xì)胞缺乏患者必要時(shí)進(jìn)無(wú)菌層流室，盡量減少外源性感染。合理掌握化療劑量，規(guī)范免疫抑制劑和抗生素的使用，盡量減少對(duì)正常菌群的破壞，防止內(nèi)源性感染。

本研究對(duì)易感因素的分析表明：高齡、粒細(xì)胞缺乏、粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、淋巴細(xì)胞數(shù)降低、抗菌藥物及聯(lián)合化療的使用更易并發(fā)醫(yī)院感染，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡因素可能跟高齡患者免疫功能的自然減退和自理能力缺乏有關(guān)。感染率與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)，尤其當(dāng)粒細(xì)胞缺乏持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加，這可能與化療藥物導(dǎo)致明顯的骨髓抑制，出現(xiàn)顯著的粒細(xì)胞減少，同時(shí)粒細(xì)胞趨化、游走、吞噬和殺菌功能也降低有關(guān)[10]。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與感染發(fā)生率呈反比，淋巴細(xì)胞減少導(dǎo)致患者機(jī)體無(wú)法有效清除病原菌，從而導(dǎo)致感染持續(xù)和擴(kuò)大化，甚至危及生命[11]。國(guó)外研究證實(shí)[12]，化療后早期低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是發(fā)熱性粒細(xì)胞減少的危險(xiǎn)因素，因此，化療后宜及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)者給予增加機(jī)體免疫力的措施，可有效降低感染的發(fā)生率，并減少病死率。廣譜抗菌藥物大量、長(zhǎng)期應(yīng)用，雖可抑制和殺死病原菌，但同時(shí)又抑制了機(jī)體的正常菌群，從而可能導(dǎo)致條件致病菌感染[13]。另外，由醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生狀況導(dǎo)致醫(yī)院感染已成為不容忽視的現(xiàn)實(shí)[14]，手衛(wèi)生是預(yù)防、控制和降低醫(yī)院感染最重要、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的手段之一，因此各級(jí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員洗手管理，提高洗手行為的依從性，改善醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生狀況，切斷這一傳播途徑，是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的重要措施之一。

[1]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京:科學(xué)出版社,2007.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81 (5):314-320.

[3]林湘珠,馬劼,彭志剛,等.血液病患者醫(yī)院感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(23):3679-3681.

[4]蔣梅英,王菊芳,嵇菊珍,等.374例血液科醫(yī)院感染病例資料分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(21):3316-3318.

[5]劉莎，郭梅，喬建輝,等.惡性血液病合并侵襲性真菌感染63例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2012,20(2):492-495.

[6]徐麗麗,李丹,侯彩妍,等.PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(19):4043-4045.

[7]王麗昕,王育紅.惡性血液病患者化療后醫(yī)院內(nèi)感染的臨床分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,42(3):226-227.

[8]Turkoglu M,Mirza E,Tunccan O G,et al.Acinetobacter baumannii infection in patients with hematologic malignancies in intensive care unit:Risk factors and impact on mortality[J].J Crit Care,2011,26(5):460-467.

[9]Martino R,Subirà M.Invasive fungal infections in hematology: new trends[J]．Ann Hematol,2002,81(5):233-243.

[10]李淑美,王用斌,趙欣,等.急性白血病患者醫(yī)院感染影響因素Logistic回歸分析[J].中國(guó)病原生物學(xué)雜志,2010,5(11):858-861.

[11]王宏智,劉加良,吳美娟.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值減少患者的感染風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查[J].浙江醫(yī)學(xué),2009,31(4):533-534.

[12]Oguz A,Karadeniz C,Ckitak E C,et al.Which one is a risk factor for chemotherapy-induced febrile neutropenia in childhood solid tumors:early lymphopenia or monocytopenia[J].PediatrHematol Oncol,2006,23(2):143-151.

[13]Tessier J,Sifri C D.Epidemiology and Prevention of Bacterial Infections in Patients with Hematologic Malignancies[J].Infect Disord Drug Targets,2011,11(1):11-17.

[14]錢(qián)軍.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21 (20):4373.

2012-04-13）

（本文編輯：胥昀）

314000 嘉興市第二醫(yī)院血液科