腹部手術(shù)后肺部感染的臨床新特征分析

俞國法 馬煜

腹部手術(shù)后肺部感染的臨床新特征分析

俞國法 馬煜

目的 探討腹部手術(shù)后患者并發(fā)肺部感染的臨床新特征。 方法 對213例腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的發(fā)病率、臨床特征及病原菌進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 28例（13.1%）患者術(shù)后并發(fā)肺部感染，其中4例癥狀不典型，僅表現(xiàn)為發(fā)熱，后經(jīng)肺部CT證實(shí)存在肺部感染；3例肺部感染病情重、進(jìn)展快，導(dǎo)致呼吸功能不全；此外，肺部感染的致病菌以革蘭陰性菌為主，且對二代頭孢菌素多耐藥。 結(jié)論 警惕腹部手術(shù)后肺部癥狀不典型肺部感染的發(fā)生，經(jīng)驗用藥要早期使用針對革蘭陰性菌敏感的三代頭孢菌素或喹諾酮類及碳青霉烯類抗菌藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整方案，防止嚴(yán)重后果出現(xiàn)。

腹部手術(shù) 肺部感染 臨床新特征

Abdominal operation Pulmonary infection New features

腹部手術(shù)后肺部感染是影響患者術(shù)后順利恢復(fù)的重要因素之一，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用以及高齡手術(shù)患者的增多，肺部感染的新問題值得深入探討。本研究通過回顧性分析我院腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的臨床資料，以期發(fā)現(xiàn)新的臨床特點(diǎn)和防治策略。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2006-08—2008-10腹部手術(shù)患者213例，其中男130例，女83例，年齡21～78歲，平均56.8歲，術(shù)前合并慢性支氣管炎20例，肺氣腫10例，高血壓35例，冠心病16例，心律失常10例，糖尿病37例。麻醉方式：全身麻醉195例，硬膜外麻醉18例。術(shù)后共28例患者發(fā)生肺部感染，患者實(shí)施手術(shù)及術(shù)后肺部感染情況見表1。

表1 患者手術(shù)類型及術(shù)后肺部感染發(fā)生情況[例（%）]

1.2 研究方法 肺部感染的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會制定的醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管炎-肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，收集患者的實(shí)驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等病原學(xué)檢測資料，結(jié)合臨床癥狀、體征進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染的發(fā)病率 本組術(shù)后28例發(fā)生肺部感染，發(fā)病率為13.1%，發(fā)病時間為術(shù)后3～6d，其中右側(cè)肺炎18例、左側(cè)肺炎10例，病程7～21d，平均12d，28例患者均治愈。

1.2 肺部感染的臨床表現(xiàn)及新特征 24例（85.7%）患者有典型的咳嗽、咳痰、氣促等癥狀，聽診肺部有干濕性啰音存在；4例（14.3%）以發(fā)熱為唯一臨床表現(xiàn)，最高體溫38.9℃,平均38.0℃，持續(xù)3d，其中發(fā)生于肝切除術(shù)后1例，胃癌根治術(shù)后3例，患者平均年齡67歲，無呼吸道癥狀及體征，但肺部CT提示肺部感染；另有3例（10.7%）患者病情進(jìn)展快，有明顯氣促癥狀，呼吸頻率快，血氧飽和度下降（＜90%）。此3例患者平均年齡70歲，既往有基礎(chǔ)心肺疾病，實(shí)施手術(shù)為胃癌根治術(shù)2例，結(jié)腸癌根治術(shù)1例。此外，28例患者均行胸部X片檢查，有4例無明顯異常發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)胸部CT證實(shí)存在肺部感染。

1.3 肺部感染病原菌及藥敏 本組患者常規(guī)進(jìn)行血、痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗。痰培養(yǎng)結(jié)果顯示引起肺部感染的病原菌和構(gòu)成比分別為：銅綠假單胞菌（7例，25%）、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌（5例，17.9%）、鮑曼不動桿菌（4例，14.3%）、肺炎克雷伯菌（4例，14.3%）、表皮葡萄球菌（3例，10.7%）、大腸埃希菌（2例，7.1%）、陰溝腸桿菌（2例，7.1%）、金黃色葡萄球菌（1例，3.6%）,大部分為革蘭陰性菌。藥敏結(jié)果顯示抗生素的敏感率分別為：亞胺培南82.3%、美羅培南80.6%、頭孢吡肟78.6%、左氧氟沙星78.5%、頭孢哌酮/舒巴坦鈉75.5%、丁胺卡那霉素38%、頭孢曲松23.8%、頭孢他啶18.6%。

3 討論

肺部感染是腹部手術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制主要有：（1）全身麻醉時氣管內(nèi)插管對氣管的損傷；（2）術(shù)后患者呼吸道正常的吞噬功能及凈化機(jī)制受損，使病原菌容易進(jìn)入并存留于下呼吸道；（3）腹部手術(shù)后呈持續(xù)低潮氣量通氣，使呼氣末肺容積即功能殘氣量明顯降低，可導(dǎo)致下肺微小肺不張；（4）膈肌反射性抑制使原有的腹式呼吸轉(zhuǎn)為胸式呼吸，下肺活動度減小，有效的咳嗽排痰能力降低，易于發(fā)生分泌物潴留，此外，切口疼痛、腹部脹氣、留置胃管、腹帶應(yīng)用及仰臥體位可進(jìn)一步限制呼吸運(yùn)動，促使潮氣量持續(xù)降低及膈上部肺組織膨脹不全。肺部感染的發(fā)生常影響手術(shù)的恢復(fù)，使得患者住院時間延長，費(fèi)用增加，嚴(yán)重時可導(dǎo)致呼吸功能衰竭，從而危及生命。因此，腹部手術(shù)后肺部感染仍是臨床面臨的重要問題之一。

早期診斷、及時有效的治療是治愈肺部感染的關(guān)鍵，但隨著高齡手術(shù)患者的增多、抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，肺部感染的臨床表現(xiàn)和致病菌表現(xiàn)出一些新的特征，這增加了早期診斷的困難。本研究結(jié)果顯示除了典型的咳嗽、咳痰、氣促等癥狀及肺部干濕性啰音等體征外，部分患者表現(xiàn)不典型，僅出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，而肺部CT證實(shí)存在肺部感染，此類患者多為高齡及手術(shù)創(chuàng)傷較大者，原因考慮以下幾個方面：（1）外科原發(fā)病的影響和術(shù)后疼痛等其他不適感的干擾；（2）高齡患者反應(yīng)性差。因此，術(shù)后不明原因的發(fā)熱，要考慮到肺部感染的可能，應(yīng)及時行肺部X線或CT檢查以明確診斷。同時，肺部感染病原菌也在逐漸的變遷，以往多以革蘭陽性菌為主，對二代三代頭孢菌素敏感，隨著臨床抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株增多，本組數(shù)據(jù)顯示革蘭陰性菌成為肺部感染主要致病菌，且對二代頭孢菌素耐藥，這些結(jié)果與既往研究類似[2-3]。因此，經(jīng)驗性治療時首先選用針對革蘭陰性菌敏感的三代頭孢菌素或喹諾酮類及碳青霉烯類抗生素治療，并盡早送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整治療方案。本研究中部分患者肺部感染病情進(jìn)展快，可早期出現(xiàn)呼吸衰竭，往往發(fā)生于高齡合并有慢性心、肺、肝臟疾病及手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者，此類患者應(yīng)警惕發(fā)展為呼吸衰竭可能，應(yīng)早期進(jìn)行霧化吸入、協(xié)助排痰、廣譜強(qiáng)效抗生素等治療，一旦出現(xiàn)氧分壓下降，及時轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，必要時行氣管插管呼吸機(jī)支持。

綜上所述，腹部術(shù)后肺部感染仍是臨床面臨的重要問題之一，同時出現(xiàn)了一些新的臨床特征，重視部分以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的肺部感染患者，警惕重癥肺部感染的發(fā)生，采取積極的預(yù)防及治療措施，這對進(jìn)一步減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，降低病死率有重要意義。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001, 81(5):314-320．

[2]張川,謝暉,江利東,等.綜合監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染的病原菌分布及相關(guān)因素調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(2):151-153.

[3]劉玉春,陳日炳,朱繼輝,等.普通病房醫(yī)院獲得性肺炎痰病原菌培養(yǎng)結(jié)果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(19):2546-2547.

2012-09-20）

（本文編輯：胥昀）

312400 嵊州市人民醫(yī)院外一科

【 Abstract】 ObjectiveTo observe the features of pulmonary infection after abdominal surgery. Methods The incidence, clinic features and pathogenic bacteria types of postoperative pulmonary infection in 213 patients,who underwent abdominal surgery from August 2006 to October 2008,were retrospectively analyzed. Results Of these 213 patients,28 (13.1%)developed pulmonary infection.In 4 patients(14.3%),fever was the only manifestation,and pulmonary infection was diagnosed by CT scan.Three patients (10.7%)had respiratory dysfunction due to the rapid progression of pulmonary infection.Bacteria culture showed that G-bacteria was the main pathogens which resistant to the second generation of cephalosporin.Conclusion Atypical pulmonary infection should be under consideration after abdominal surgery,and G-bacteria sensitive antibiotics should be applied immediately to prevent the respiratory dysfunction from the onset.