血管超聲檢查在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前發(fā)現(xiàn)隱匿頭靜脈的應(yīng)用價(jià)值

●檢測診斷

血管超聲檢查在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前發(fā)現(xiàn)隱匿頭靜脈的應(yīng)用價(jià)值

葉瑞忠 劉學(xué)明 徐佩蓮 葛偉東 朱佳琳 沈曉剛 沈泉泉

動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是終末期腎病血液透析患者的首選血管通路，橈動脈、頭靜脈吻合術(shù)因感染、血栓發(fā)生率低、遠(yuǎn)期通暢率高等優(yōu)點(diǎn)最為常用。頭靜脈屬于淺表靜脈，大部分肉眼均能清晰顯示，有些靜脈看上去不顯露，但經(jīng)輕輕推拿或上臂止血帶加壓等常規(guī)物理檢查后，往往清晰可見。部分因靜脈過深、過細(xì)或者閉鎖、栓塞可導(dǎo)致血管隱匿，使得常規(guī)物理檢查難以發(fā)現(xiàn)。本文選擇一側(cè)前臂AVF術(shù)失敗的終末期腎病患者，非手術(shù)側(cè)前臂頭靜脈隱匿，應(yīng)用血管超聲檢查頭靜脈，總結(jié)頭靜脈隱匿的原因，對超聲評價(jià)認(rèn)為適合行AVF術(shù)者進(jìn)行術(shù)后隨訪，旨在探討血管超聲檢查在AVF術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2010-10—2011-12收治的一側(cè)前臂AVF術(shù)失敗的終末期腎病住院患者51例，其非手術(shù)側(cè)前臂頭靜脈隱匿。其中男33例，女18例，年齡23～85（59±16）歲。肥胖患者2例，體重指數(shù)（BMI）為35～40kg/m2，全身水腫患者1例，檢查側(cè)前臂有頭靜脈反復(fù)注射或針管留置史的患者7例。

1.2 儀器和方法 采用日本TOSHIBA公司Aplio XG（SSA-790A）超聲診斷儀，PLT-805AT線陣探頭（頻率5～12MHz）?；颊呷⊙雠P位,檢查側(cè)肢體外展與軀干呈60°，腕部可適當(dāng)墊高，結(jié)合二維及彩色多普勒超聲由遠(yuǎn)心端向近心端檢查。采用間斷加壓法，探查頭靜脈通暢情況，重點(diǎn)對頭靜脈內(nèi)徑、走行、位置、深度等進(jìn)行測量和評定，并作出體表描記。然后在上臂使用止血帶結(jié)扎加壓2min，以使靜脈充盈，觀察頭靜脈內(nèi)徑，了解頭靜脈擴(kuò)張膨脹能力。常規(guī)探查檢查側(cè)肢體肱動脈、橈動脈、尺動脈，明確有無狹窄或閉塞，管壁有無鈣化。檢查時(shí)應(yīng)保持常溫，動作須輕柔，應(yīng)用足量耦合劑，圖像盡量放大，并調(diào)整聚焦點(diǎn)，以得到更清晰的圖像。上肢動脈無狹窄或閉塞，橈動脈內(nèi)徑＞1.6mm，管壁無明顯鈣化及斑塊，頭靜脈通暢、擴(kuò)張膨脹性好的患者擬行AVF術(shù)，術(shù)后觀察內(nèi)瘺“成熟”情況。AVF的成熟依據(jù)2006版《NKF-K/DOQl血管通路的臨床實(shí)踐指南》標(biāo)準(zhǔn)：AVF內(nèi)徑足夠大，能夠保證成功的穿刺、提供足夠的血流量，這個過程至少需要1個月。肥胖患者術(shù)中行頭靜脈周圍局部脂肪切除術(shù)，使頭靜脈位置趨向淺表。全身水腫患者，先行透析，水腫消退后再手術(shù)。對于內(nèi)徑過小的頭靜脈術(shù)中適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)張[1-3]。

2 結(jié)果

2.1 頭靜脈隱匿超聲檢查結(jié)果 頭靜脈血栓形成8例，超聲表現(xiàn)為靜脈管腔內(nèi)充滿實(shí)質(zhì)性低回聲，探頭加壓管腔不能被壓癟，彩色多普勒顯示管腔內(nèi)無明顯血流信號或見部分再通的血流信號，其中，有反復(fù)靜脈注射史或針管留置史7例（圖1），無反復(fù)靜脈注射史或針管留置史1例；頭靜脈閉鎖8例，超聲表現(xiàn)為靜脈變細(xì)，管壁閉合，上臂使用止血帶加壓后，靜脈管腔不擴(kuò)張或局部增寬，最寬約0.7mm；頭靜脈細(xì)31例，管腔內(nèi)徑約0.7～1.8（1.3±0.3）mm，內(nèi)透聲好，未見明顯異常回聲，探頭加壓可以壓癟，彩色多普勒探及血流信號（圖2），其中26例上臂使用止血帶加壓后，靜脈管腔擴(kuò)張，擴(kuò)張幅度約0.3～1.2（0.53±0.21）mm，擴(kuò)張百分比19%~129%，平均（45±28）%（圖3），余5例靜脈管腔未見明顯擴(kuò)張；3例頭靜脈位置過深，其中肥胖2例，全身水腫1例，超聲顯示靜脈前緣距離體表約6～10mm，靜脈內(nèi)徑約2.1~ 2.5mm，管腔內(nèi)透聲好，未見明顯異常回聲，探頭加壓可以壓癟，彩色多普勒探及血流信號，上臂使用止血帶后，管腔均增寬，擴(kuò)張幅度約0.5～0.9mm，擴(kuò)張百分比31%～39%；1例頭靜脈未及。

2.2 隨訪結(jié)果 31例頭靜脈偏細(xì)的患者，26例經(jīng)使用止血帶結(jié)扎加壓靜脈管腔明顯增寬，其檢查側(cè)上肢動脈無狹窄或閉塞，橈動脈內(nèi)徑＞1.6mm，管壁無明顯鈣化及斑塊，行AVF術(shù)，術(shù)后1個月隨訪，26例（100%）達(dá)成熟標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 靜脈留置針后，頭靜脈內(nèi)血栓形成（箭頭所示）

圖2 上臂止血帶結(jié)扎加壓前頭靜脈內(nèi)徑（箭頭所示）

圖3 上臂止血帶結(jié)扎加壓2 min后頭靜脈內(nèi)徑（箭頭所示）

3 討論

AVF術(shù)是運(yùn)用血管外科技術(shù)人為建立的一條動靜脈之間的短路，為血液透析提供長期而有效的能進(jìn)行體外循環(huán)的血管通路。1966年Cimino和Brescia首次將前臂遠(yuǎn)端橈動脈和頭靜脈直接吻合作為透析患者首選的長期血管通路，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為首選透析通路，我們稱其為“標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺”或“第一級血管通路”[4]。其優(yōu)點(diǎn)是：療效確切；遠(yuǎn)期通暢率高；感染率低，血栓形成發(fā)生率低，血流量穩(wěn)定；操作相對簡單、費(fèi)用低廉。

前臂淺靜脈由手掌、背側(cè)的淺靜脈在前臂移行形成，主要分為頭靜脈、貴要靜脈及前臂正中靜脈三條主干靜脈，是手部及前臂血液回流的主要通道，同時(shí)主干靜脈之間存在著形式多樣、廣泛的靜脈交通支，從而形成了錯綜復(fù)雜的淺靜脈網(wǎng)。頭靜脈起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，沿前臂下部的橈側(cè)、前臂上部和肘部的前面以及肱二頭肌外側(cè)溝上行，再經(jīng)三角胸肌間溝行至鎖骨下窩，穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。頭靜脈上行過程中，由于遠(yuǎn)端至近端不斷有新的靜脈屬支匯入，其管徑逐漸增粗[5]。如頭靜脈細(xì)或閉鎖、位置深、留置穿刺針或反復(fù)靜脈穿刺致血栓閉塞等因素常導(dǎo)致靜脈隱匿，致使常規(guī)物理檢查難以發(fā)現(xiàn)。有研究稱，臨床上20%～50%的患者僅作常規(guī)物理檢查無法滿足臨床需要。以往DSA被視為診斷血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，能反映血管形態(tài)改變的動態(tài)信息，圖像清晰，分辨細(xì)小血管。但DSA為有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥發(fā)生率較高，同時(shí)它不能用于孕婦以及碘過敏和腎功能不全的患者[6]。血管超聲因探頭頻率高，二維圖像分辨率好，既可觀察到血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)、病變的范圍，又能實(shí)時(shí)和動態(tài)檢測血流動力學(xué)情況，彌補(bǔ)了DSA的一些不足；且檢查安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，可重復(fù)進(jìn)行，無檢查禁忌證，相對DSA更具優(yōu)勢。

本文51例檢查側(cè)頭靜脈隱匿的患者，根據(jù)靜脈的解剖位置及特點(diǎn)，其中50例頭靜脈經(jīng)血管超聲均容易探及，1例未及，考慮頭靜脈存在變異。通過血管超聲觀察50例隱匿頭靜脈的走行、深度、內(nèi)徑，管腔內(nèi)有無血栓或閉塞等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中存在頭靜脈不同程度的靜脈管腔變細(xì)31例，頭靜脈血栓形成8例，頭靜脈閉鎖8例，位置過深3例。提示通過血管超聲檢查，能夠了解頭靜脈隱匿的原因，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)頭靜脈閉鎖或血栓閉塞等無法進(jìn)行AVF術(shù)的指征，避免對該類患者進(jìn)行手術(shù)，免除了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失[7-9]。8例頭靜脈血栓形成患者追溯病史，7例有反復(fù)靜脈注射史或針管留置史，說明對終末期腎病患者應(yīng)加強(qiáng)對前臂或上臂靜脈的保護(hù)，避免靜脈穿刺或放置留置管[10]。

Wong等[11]研究稱，所有AVF術(shù)發(fā)生早期失敗的病例，橈動脈內(nèi)徑均≤1.6 mm。多數(shù)研究一致認(rèn)為，橈動脈動脈內(nèi)徑以＞1.6 mm標(biāo)準(zhǔn)為宜。Mendes等[12]在沒有應(yīng)用止血帶情況下測量頭靜脈內(nèi)徑，內(nèi)徑≤2mm時(shí)內(nèi)瘺成功率為16%，而＞2mm時(shí)為76%。多數(shù)研究對于頭靜脈內(nèi)徑多推薦：在不用止血帶時(shí)內(nèi)徑以＞2mm為宜，而在應(yīng)用止血帶靜脈擴(kuò)張后測量內(nèi)徑以＞2.5mm為宜[13]。本文26例行AVF術(shù)患者，術(shù)前超聲顯示其檢查側(cè)上肢動脈均無狹窄或閉塞，橈動脈內(nèi)徑＞1.6mm，管壁無明顯鈣化及斑塊。檢查側(cè)頭靜脈管腔偏細(xì)，管腔內(nèi)徑均≤2mm，平均（1.3±0.3）mm，經(jīng)上臂止血帶結(jié)扎加壓后發(fā)現(xiàn)管腔均見明顯擴(kuò)張，手術(shù)結(jié)果顯示26例（100%）均達(dá)成熟標(biāo)準(zhǔn)，成功率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道。

頭靜脈壁內(nèi)含有膠原纖維、彈性纖維和平滑肌，使管壁具有一定的彈性，靜脈容積會隨著管腔內(nèi)壓力的改變而發(fā)生變化，這種生物力學(xué)特性稱之為靜脈順應(yīng)性。靜脈順應(yīng)性反映靜脈的可擴(kuò)張性、管壁的彈性。通過上臂止血帶結(jié)扎加壓，前臂大量血液潴留，使前臂靜脈的管腔內(nèi)壓力增加，引起靜脈容積增大。利用血管超聲測量上臂應(yīng)用止血帶前、后前臂頭靜脈內(nèi)徑增加程度可反映靜脈容積變化，間接反映靜脈的順應(yīng)性（即可擴(kuò)張性、管壁彈性）。Malovrh[14]分析頭靜脈擴(kuò)張膨脹性與AVF結(jié)局之間的關(guān)系，結(jié)果顯示應(yīng)用止血帶后，造瘺成功病例增加了48%。

綜合文獻(xiàn)及本文研究結(jié)果，筆者認(rèn)為血管超聲檢查結(jié)合上臂應(yīng)用止血帶結(jié)扎加壓來觀察頭靜脈內(nèi)徑增加程度，可估測頭靜脈的擴(kuò)張能力及管壁彈性，對預(yù)測內(nèi)瘺是否充分成熟具有重要作用，而術(shù)前頭靜脈內(nèi)徑并非AVF能否成功的決定性因素。

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2012-06-04）

（本文編輯:馬雯娜）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科（葉瑞忠、劉學(xué)明，葉瑞忠系在職研究生，現(xiàn)在浙江省人民醫(yī)院超聲科工作）；浙江省人民醫(yī)院超聲科（徐佩蓮、葛偉東、朱佳琳），腎內(nèi)科（沈曉剛、沈泉泉）

劉學(xué)明，E-mail:xueming_liu@126.com