老年患者硬膜外復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽響?yīng)激反應(yīng)的比較

斯小龍 劉小南

老年患者硬膜外復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽響?yīng)激反應(yīng)的比較

斯小龍 劉小南

隨著人口老齡化，老年手術(shù)患者日益增多。在手術(shù)中能使血流動力學(xué)平穩(wěn)、應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)后恢復(fù)更快的麻醉方法具有重要意義。胸段硬膜外阻滯可以改善術(shù)中內(nèi)臟器官由于交感神經(jīng)興奮引起的缺血，減輕炎性細胞因子的釋放。老年患者采用硬膜外復(fù)合全身麻醉是否應(yīng)激反應(yīng)更小？筆者對此進行了研究，并與單純?nèi)砺樽磉M行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2010-01—2012-01擇期行胃癌根治術(shù)患者60例，男45例，女15例，年齡65～79歲，平均71歲；體重45～70kg；平均58kg，ASAⅠ～Ⅱ級。按隨機數(shù)字表法分為硬膜外復(fù)合全身麻醉組（A組）和單純?nèi)砺樽斫M（B組），各30例。兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)持續(xù)時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表1。排除術(shù)前有中重度心、肺、腦、腎疾病者。本研究經(jīng)患者同意并簽字，且得到醫(yī)院倫理道德委員會批準。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 所有患者均在術(shù)前30 min肌肉注射咪唑安定0.06mg/kg、阿托品0.5mg。麻醉誘導(dǎo)：兩組均選擇T7～8作為穿刺點，穿刺成功后靜脈注射1.5%鹽酸利多卡因4ml試驗劑量，確定麻醉平面后靜脈注射異丙酚2.0mg/kg、芬太尼6.0μg/kg、阿曲庫銨0.8mg/kg,插入7.0或7.5號氣管導(dǎo)管。麻醉維持：A組采用異丙酚2mg/（kg·h）、阿曲庫銨8μg/（kg·min），硬膜外腔注射0.5%羅哌卡因首次7～9ml，以后3～5ml/h；B組采用持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼0.3～0.5μg/（kg·min）、異丙酚2mg/（kg·h）、阿曲庫銨8μg/（kg·min）。誘導(dǎo)時如果SBP＜90mmHg，則予靜脈注射麻黃堿 10mg糾正血壓。若術(shù)中 SBP＞160mmHg或大于基礎(chǔ)值的20%，給予硝酸甘油50～100μg/次靜脈注射糾正。條件控制：（1）手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成；（2）補液：麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液10ml/kg預(yù)擴容，以后根據(jù)中華麻醉學(xué)會術(shù)中液體管理指南（2009版）輸注。（3）麻醉深度：控制血壓、心率，使其波動值不超過基礎(chǔ)值的20%；腦電雙頻指數(shù)維持在45～55；采用4個成串刺激監(jiān)測肌松，并調(diào)整阿曲庫銨用量。兩組患者在手術(shù)中均采用控制通氣模式，潮氣量8～12ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，隨時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，使動脈血氣分析保持在正常范圍。

1.3 觀察指標 記錄手術(shù)開始后1、2h的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。同時在手術(shù)開始后1h（T1）、2h（T2）采取肘正中靜脈血,測量血糖（BS)，應(yīng)用高效液相色譜儀法測腎上腺素（E）和去甲腎上腺（NE），應(yīng)用放射免疫法測量皮質(zhì)醇（COR）（北京東亞放免試劑盒，靈敏度5ng/L）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料均采用表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標變化的比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標變化的比較

由表2可見，在T1與T2時，兩組患者的MAP均保持在正常范圍（B組稍高于A組），B組患者的HR雖低于A組，但組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標的比較 見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標的比較

由表3可見，A組T1、T2時BS、E、NE、COR均顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)中硝酸甘油用量的比較 術(shù)中硝酸甘油用量A組為（3.3±0.9）mg，顯著低于B組的（0.9±0.1）mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

老年患者在全身麻醉的應(yīng)激狀態(tài)下，其心臟貯備功能不足，容易發(fā)生心肌缺氧、心律紊亂及腦血管意外等[1]，因此應(yīng)根據(jù)老年患者的生理狀況選擇麻醉方法。

上腹部手術(shù)因手術(shù)刺激較大，患者的應(yīng)激反應(yīng)也相對較其他手術(shù)部位劇烈[2]，所以本研究選擇上腹部手術(shù)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而A組BS、E、NE和COR均顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。為了維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)，當SBP＞160mmHg或大于基礎(chǔ)值的20%時需采用硝酸甘油降壓，結(jié)果顯示，A組患者硝酸甘油用量也顯著低于B組，提示硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉能使血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。過度的應(yīng)激反應(yīng)可以造成術(shù)后的炎癥細胞因子顯著升高，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合硬膜外阻滯的全身麻醉術(shù)后CRP、IL-6、IL-8和TNF-α等水平顯著下降[3]。有文獻報道，全身麻醉下術(shù)中二氧化碳氣腹等刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)較大[4]。對于腔鏡直腸癌手術(shù)中行硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽肀容^的研究也發(fā)現(xiàn)，前者抑制二氧化碳氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)同樣有比較好的效果[5]。應(yīng)激反應(yīng)還可能與術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生有關(guān)。有報道稱，老年患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的增大和術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生具有相關(guān)性，因此采用復(fù)合硬膜外阻滯的全身麻醉可能有利于減輕老年患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生[6]。

硬膜外阻滯能較好抑制應(yīng)激反應(yīng)的原因可能與其可以抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮性有關(guān)[7]。全身麻醉是通過抑制大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)，從而使交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，卻不能有效地阻斷術(shù)中傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞傳導(dǎo)，因而對應(yīng)激反應(yīng)的影響很輕微[8]。有文獻報道稱，單純?nèi)砺樽頃r交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)仍然存在，而復(fù)合胸段硬膜外麻醉時，除可阻滯交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動，使E、NE分泌減少外，同時還能抑制傷害性刺激致下丘腦-垂體腎上腺皮質(zhì)軸興奮，導(dǎo)致COR分泌減少[9]。

綜上所述，硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉較單純?nèi)砺樽砟芨玫匾种评夏昊颊咝g(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，有利于維持血流動力學(xué)平穩(wěn)及術(shù)后的恢復(fù)。

[1]Hirose J,Mizuta H,Ide J,et al.Evaluation of estimation of physiologic ability and surgical stress(E-PASS)to predict the postoperative risk for hip fracture in elder patients[J].Arch Orthop Trauma Surg,2008,128(12):1447-1452.

[2]Moraca R J,Sheldon D G,Thirlby R C.The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice[J].Ann Surg,2003,238 (5):663-673.

[3]陳武榮,王紅薇,童雷,等.三種麻醉方式對老年高血壓患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(8):577-579.

[4]Kuramochi K,Osuga Y,Yano T,et al.Usefulness of epidural anesthesia in gynecologic laparoscopic surgery for infertility in comparison to general anesthesia[J].Surg Endosc,2004,18(3): 847-851.

[5]高玉亮,胡志向,韓希文,等.兩種麻醉方法對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)變化的比較[J].實用診斷與治療雜志,2007,21(11):850-851.

[6]Mon T G,Reno K A,Olsen D C,et al.Postoperative cognition dysfunctiom is associated with cerebral oxygen desaturatioms [J].Anesthesiology,2000,93:A167.

[7]Poon K S,Chang W K,Chen Y C,et al.Evaluation of stress response to surgery under general anesthesia combined with spinal analgesia[J].Acta Photophysiol Sin,1995,33(2):85.

[8]Kehlet H.The stress response to surgery:release mechanisms and the modifying effect of pain relief[J].Acta Chir Scand Suppl, 1989,550:22-28.

[9]劉潔,李霞.單純?nèi)榕c全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于門脈高壓癥手術(shù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(7):437.

2012-09-15）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311300 臨安市人民醫(yī)院麻醉科